Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW.

001 Kelurahan Sungai Ulin,

Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712

FORM PERMOHONAN TUKAR DINAS (Penunjang & Non Nakes)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Jabatan : ...................................................................... ....
Status Karyawan : Karyawan Kontrak / Karyawan Tetap
N.I.K : ..........................................................................
Mulai Bekerja : ..........................................................................
Masa Kerja : ............. Tahun, ............... bulan
Tanggal Tukar Dinas : ..........................................................................
Alasan Tukar Dinas : .........................................................................
Dinas Sesuai Jadwal : ..........................................................................
Dinas Yang Akan Dimasuki : .........................................................................
Nama Sejawat Yang Ditukar : 1...................................................TTD..............
Dinasnya 2...................................................TTD..............
3...................................................TTD..............
No Hp yg dapat dihubungi : ..........................................................................

Mengetahui,
Banjarbaru,........................2022 Kepala Ruangan/PJ Unit,
Pemohon,

...........................................
................................................

Menyetujui,
Kabid. Penunjang Medik, Kabid. Umum & SDM,

drg. Sri Rafidah dr. Hugo Taruk Nani

*Catatan:
- Permohonan tukar dinas wajib disetujui oleh rekan dinas yang menggantikan dan tidak mengganggu jadwal.
- Permohonan tukar dinas maksimal diambil sebanyak 3 (tiga) kali dalam 1 (satu) bulan.
- Permohonan tukar dinas hanya diajukan jika ada kondisi mendesak di dalam jadwal kerja.
- Formulir permohonan tukar dinas diserahkan kepada Bidang Administrasi Umum & SDM maksimal 1 (satu) hari
setelah tanggal tukar dinas yang diajukan.

FM-009-SDM-RSUPH-FTD
 Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712

FORM PERMOHONAN TUKAR DINAS (Nakes)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Status Karyawan : Karyawan Kontrak / Karyawan Tetap
N.I.K : ..........................................................................
Mulai Bekerja : ..........................................................................
Masa Kerja : ............. Tahun, ............... bulan
Tanggal Tukar Dinas : ..........................................................................
Alasan Tukar Dinas : .........................................................................
Dinas Sesuai Jadwal : ..........................................................................
Dinas Yang Akan Dimasuki : .........................................................................
Nama Sejawat Yang Ditukar : 1...................................................TTD..............
Dinasnya 2...................................................TTD..............
3...................................................TTD..............
No Hp yg dapat dihubungi : ..........................................................................

Banjarbaru,........................2022 Mengetahui,
Pemohon, Kepala Ruangan/PJ Unit,

................................................ ...........................................

Menyetujui,
Kabid. Pelayanan Medik, Kabid. Umum & SDM,

dr. Hj. F.A. Rahayu, Sp.OG. dr. Hugo Taruk Nani

*Catatan:
- Permohonan tukar dinas wajib disetujui oleh rekan dinas yang menggantikan dan tidak mengganggu jadwal.
- Permohonan tukar dinas maksimal diambil sebanyak 3 (tiga) kali dalam 1 (satu) bulan.
- Permohonan tukar dinas hanya diajukan jika ada kondisi mendesak di dalam jadwal kerja.
- Formulir permohonan tukar dinas diserahkan kepada Bidang Administrasi Umum & SDM maksimal 1 (satu) hari
setelah tanggal tukar dinas yang diajukan.

FM-009-SDM-RSUPH-FTD
 Jln Ir. Pangeran M. Noor No. 50A RT. 004 RW. 001 Kelurahan Sungai Ulin,
Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru Kalimantan Selatan
Tlp : (0511) 5912712

FORM PERMOHONAN TUKAR DINAS (Keuangan & Kasir)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Status Karyawan : Karyawan Kontrak / Karyawan Tetap
N.I.K : ..........................................................................
TMT Masuk Bekerja : ..........................................................................
Masa Kerja : ............. Tahun, ............... bulan
Tanggal Izin : ..........................................................................
Keperluan Izin : ..........................................................................
Lokasi Izin : ..........................................................................
Selama Izin Digantikan Oleh : 1...................................................TTD..............
2...................................................TTD..............
3...................................................TTD..............
No Hp yg dapat dihubungi : ..........................................................................

Banjarbaru,........................2022 Mengetahui,
Pemohon, Kepala Ruangan/PJ Unit,

................................................ ...........................................

Menyetujui,
Kabid. Keuangan, Kabid. Umum & SDM,

dr. Nourmawati dr. Hugo Taruk Nani

*Catatan:
- Permohonan tukar dinas wajib disetujui oleh rekan dinas yang menggantikan dan tidak mengganggu jadwal.
- Permohonan tukar dinas maksimal diambil sebanyak 3 (tiga) kali dalam 1 (satu) bulan.
- Permohonan tukar dinas hanya diajukan jika ada kondisi mendesak di dalam jadwal kerja.
- Formulir permohonan tukar dinas diserahkan kepada Bidang Administrasi Umum & SDM maksimal 1 (satu) hari
setelah tanggal tukar dinas yang diajukan.

FM-009-SDM-RSUPH-FTD