PENGISIAN LEMBAR ANESTESI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/120/PAB/II/2019 01 1/2

RS Tk. II 02.05.01
dr. AK GANI
Tanggal Terbit Ditetapkan,
20-02-2019 Kepala Rumah Sakit Tk. II 02.05.01 Dr.
AK Gani
SPO

dr. Ponco Darmono, Sp.B,

Kolonel Ckm, NRP. 11930098570570
Pengisian formulir yang digunakan untuk pemantauan pasien
PENGERTIAN yang menjalani fasilitasi anestesi.

TUJUAN Memastikan formulir terisi lengkap dan menyamakan persepsi

dalam penggunaan formulir.
Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk.II 02.05.01 dr. Ak
KEBIJAKAN Gani No. Skep/27/II/2019 Tentang kebijakan pelayanan
anestesi termasuk sedasi moderat dan dalam RS Tk.II
02.05.01 Dr. AK Gani
Kriteria pelaksanaan:
1. Setiap isian yang dipandu instruksi berupa narasi
dilengkapi.
2. Kolom observasi :
• Jam mulai operasi diisi dengan tanda X
• O jam pembedahan dimulai.
• X jam pembiusan diakhiri.
• O jam pembedahan selesai.
• Tiap kolom kecil terhitung lima menit dan tiap kotak
besar lima belas menit
• Tiap jam ( 60 Menit ) ditulis dengan angka 15 menit
diberi tanda V.
PROSEDUR • Obat inhalasi : jenis obat inhalasi yang dilengkapi
jika menggunakan inhalasi.
• Relaksan diisi jumlah dan obat relaksan yang
dimasukkan.
• Cairan diisi jenis kristaloid yang dimasukkan melalui
IV Line.
• Darah diisi jumlah dan jenis darah yang diberikan
selama durante operasi.
• Expander diisi jumlah cairan koloid yang diberikan,
perdarahan diisi jumlah perdarahan selama durante
operasi.
 PENGISIAN LEMBAR ANESTESI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/120/PAB/II/2019 01 2/2

RS Tk. II 02.05.01
dr. AK GANI

• Cairan lain diisi jumlah cairan lain yang diberikan

selain kristaloid dan koloid.
• Tekanan darah sistole ditulis dengan V pada angka
PROSEDUR
yang tertera.
• Denyut jantung / nadi yang ditandai dengan O pada
angka yang tertera.

UNIT TERKAIT Instalasi bedah dan anastesi