REKAM MEDIS ANESTESI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/85/PAB/II/2019 01 1/3

RS Tk. II 02.05.01
dr. AK GANI

SPO Tanggal Terbit

25-02-2019

Melakukan pemantauan tanda-tanda vital secara intensif pada

pasien yang mendapatkan anestesi umum / regional ( spinal ),
PENGERTIAN mencatat data-data pemantauan pada Kartu Anestesi selama
pasien dilakukan anestesi sampai pasien berada diruang pemulihan
1. Untuk tertib laksana anestesi.
2. Mencegah kesalahan terhadap pasien yang akan dilakukan
tindakan.
TUJUAN 3. Mencegah komplikasi tindakan anestesi.
4. Untuk memudahkan evaluasi pasca-anestesi.
5. Untuk fasilitasi penelitian-penelitian retrospektif yang akan
dilakukan.
Surat keputusan Kepala Rumah Sakit Tk.II.dr.AK gani nomor:
KEBIJAKAN kep/26/II/2019 Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi termasuk
Sedasi Moderat dan dalam
1. Setiap pelaku anestesi membuat Rekam Medis Anestesi di
tempat tindakan dilakukan.
2. Rekam Medis Anestesi sebaiknya mengandung Bagian Awal,
Data Awal Pasien, Catatan Perjalanan Anestesi dan Catatan/
instruksi Pasca-anestesi.
3. Pada bagian awal dicatat identitas pasien berupa nama, umur,
PROSEDUR jenis kelamin, Nomer Rekam Medis.
4. Setelah identitas pasien ditulis diagnosis, tanggal tindakan
dilakukan dan jenis tindakan yang direncanakan. Apabila
tindakan medis berubah atau bertambah, harus diberi
keterangan dan perubahan tindakan tersebut.
5. Data awal pasien memuat data demografis seperti berat
badan,BSA,hasil pemeriksaan fisik awal berupa tekanan darah,
suhu badan, SpO2, VAS, dll. Data awal juga berisi hasil
 REKAM MEDIS ANESTESI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/85/PAB/II/2019 01 2/2

RS Tk. II 02.05.01
dr. AK GANI

pemeriksaan-pemeriksaan penunjang.
6. Catatan perjalanan anestesi diisi setelah pasien tiba di kamar
operasi.
7. Setelah pasien tiba di kamar operasi/ tempat tindakan lain,
waktu kedatangan pasien dicatat.
8. Pada saat dilakukan “sign in” pasien yang masuk,identitas
pasien dalam Kartu Anestesi dicocokkan dengan identitas
pasien tersebut.
9. Begitu pasien tiba di kamar operasi, semua alat pantau
dipasang. Bila perlu, suplemen oksigen diberikan.
10. Akses intravena dicatat lokasi dan ukurannya serta diperiksa
patensinya. Jika belum ada segera dibuat. Apabila secara
teknis akses intravena sulit dibuat dalam keadaan pasien sadar,
dapat dilakukan di bawah sedasi dengan gas volatil.
11. Dilakukan pemeriksaan prainduksi pada pasien. Pemeriksaan
prainduksi dilakukan sebelum diberikan obat anestetika apa
pun.
PROSEDUR 12. Pasien dinilai tingkat kesadaran dan tanda-tanda vitalnya.
Apabila ada perburukan dibandingkan keadaan ketika
kunjungan pra-anestesi, harus dikomunikasikan dan
didiskusikan dengan dokter pembedahnya.
13. Semua pemeriksaan prainduksi dicatat dalam Rekam Anestesi.
14. Tanda-tanda vital dicatat secara berkala sesuai waktu yang
ditentukan, hingga seluruh prosedur selesai.
15. Jika pasien dinilai layak untuk menjalani tindakan medis dan
anestesi, prosedur dapat diteruskan.
16. Obat-obat “ko-induksi” dapat diberikan.
17. Obat-obat yang diberikan dicatat jenis, dosis dan waktu
pemberian.
18. Sebelum anestesi dimulai, semua pasien diberikan kesempatan
untuk berdoa menurut keyakinannya.
19. Teknik anestesi yang digunakan dicatat, demikian pula lokasi
dan alat yang digunakan
20. Selama anestesi/ tindakan medis dijalankan, tanda-tanda vital
terus dicatat secara berkala.
 21. Pemberian obat, baik penambahan dosis maupun obat baru,

REKAM MEDIS ANESTESI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/85/PAB/II/2019 01 3/3

RS Tk. II 02.05.01
dr. AK GANI

dicatat dosis, cara dan waktu pemberian.

22. Pemberian cairan dicatat jenis dan jumlahnya.
23. Pemberian darah/ produk darah dicatat jenis, jumlah dan waktu
pemberian.
24. Cairan keluar berupa produksi urin, perdarahan dll dicatat
banyaknya secara berkala.
25. Pemeriksaan yang dilakukan intraoperatif dicatat waktu dan
hasilnya.
26. Semua kejadian yang tidak direncanakan dicatat jenis dan
PROSEDUR
waktunya.
27. Pada akhir tindakan, semua cairan dan obat dicatat
penggunaan totalnya Demikian pula semua cairan (termasuk
perdarahan) yang terjadi dicatat totalnya.
28. Dicatat tanda-tanda vital pasien. Jika dinyatakan layak, pasien
dapat ditranspor ke ruang pulih atau ICU.
29. Rekam Medis Anestesi dilanjutkan untuk pencatatan di ruang
pulih

1. Instalasi kamar Bedah dan Anestesi

2. Ruang Perawatan
UNIT TERKAIT
3. ICU