REKAM MEDIS ANESTESIA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/0 1/3

Ditetapkan Oleh :
Direktur,
Standar Prosedur Tanggal terbit :
Operasional Agustus 2023
dr. Ardi Eko Marsanto, Sp.OG. M.Ked.Klin NIK.
022022-2-077

Catatan medis anestesi yang meliputi jawaban konsultasi

Pengertian anestesi, check list kesiapan anestesi, evaluasi pra anestesi,
catatan anestesi, catatan kamar pemulihan.

1. Untuk tertib laksana anesthesia

2. Mencegah kesalahan terhadap pasien yang akan dilakukan
tindakan
Tujuan 3. Mencegah komplikasi tindakan anestesia
4. Untuk memudahkan evaluasi pasca-anestesia
5. Untuk fasilitasi penelitian-penelitian retrospektif yang akan
dilakukan.
SK Direktur RSU Almansyur medika Nomor : 001.01/PAB 1/2016
Tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi, Sedasi Moderat dan
Kebijakan Dalam yang beragam dan Terintegrasi Pada Rumah Sakit Umum
Almansyur medika banjarbaru

1. Data awal pasien memuat data demografis seperti berat

badan, tinggi badan, hasil pemeriksaan fisis awal berupa
tekanan darah, laju jantung, lajunafas, suhu, Sp02, VAS, dll.
Data awal juga berisi hasi! pemeriksaan pemeriksaan
penunjang. Catatan perjalanan anestesia diisi setelah pasien
tiba di kamar operasi
2. Setelah pasien tiba di kamar operasi/ tempat tindakan lain,
waktu kedatangan pasien dicatat
Prosedur
Pada saat dilakukan "sig in" pasien yang masuk, identitas
pasien dalam Rekam Medis Anestesia dicocokkan dengan
identitas pasien tersebut
3. Begitu pasien tiba di kamar operasi, semua alat pantau
dipasang
4. Bila perlu, suplemen oksigen diberikan
5. Akses intravena dicatat lokasi dan ukurannya serta diperiksa
patensinya
 REKAM MEDIS ANESTESIA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/0 2/3

Ditetapkan Oleh :
Direktur,
Standar Prosedur Tanggal terbit :
Operasional Agustus 2023
dr. Ardi Eko Marsanto, Sp.OG. M.Ked.Klin
NIK. 022022-2-077
6. Jika belum ada segera dibuat. Apabila secara teknis akses
intravena sulit dibuat dalam keadaan pasien sadar, dapat
dilakukan di bawah sedasi dengan gas anestesi
7. Dilakukan pemeriksaan pra induksi pada pasien. Pemeriksaan
pra induksi dilakukan sebelum diberikan obat anestetika apa
pun
8. Pasien dinilai tingkat kesadaran dan tanda-tanda vitalnya.
Apabila ada perubahan atau penurunan kesadaran
dibandingkan keadaan ketika kunjungan pra-anestesia, harus
dikomunikasikan dan didiskusikan dengan dokter bedahnya
9. Semua pemeriksaan pra induksi dicatat dalam Rekam
Anestesia
10. Tanda-tanda vital dicatat secara berkala sesuai waktu
yang ditentukan, hingga seluruh prosedur selesai
11. Jika pasien dinilai layak untuk menjalani tindakan medis dan
anestesia, prosedur dapat diteruskan
12. Obat-obat "ko-induksi" dapat diberikan
13. Obat-obat yang diberikan dicatat jenis, dosis dan waktu
pemberian
14. Sebelum anestesia dimulai, semua pasien diberikan
kesempatan untuk berdoa menurut keyakinannya
15. Teknik anestesia yang digunakan dicatat, demikian pula
lokasi dan alat yang digunakan
16. Waktu dimulainya tindakan anestesia dicatat dengan simbol
"X". lntubasi ditandai dengan simbol "ꜛ”
17. Waktu dimulainya insisi pembedahan ditandai dengan simbol
"0→"
18. Waktu diakhirinya pembedahan ditandai dengan simbol "←O"
19. Waktu diakhirinya anestesia umum ditandai dengan symbol
"X".
20. Ekstubasi ditandai dengan simbol "↓"
 REKAM MEDIS ANESTESIA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/0 2/3

Ditetapkan Oleh :
Direktur,
Standar Prosedur Tanggal terbit :
Operasional Agustus 2023
dr. Ardi Eko Marsanto, Sp.OG. M.Ked.Klin
NIK. 022022-2-077
REKAM MEDIS ANESTESIA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

0/0 3/3

Ditetapkan Oleh :
Direktur,
Standar Prosedur Tanggal terbit :
Operasional Agustus 2023
dr. Ardi Eko Marsanto, Sp.OG. M.Ked.Klin
NIK. 022022-2-077
21. Selama anestesia/ tindakan medis dijalankan, tanda-tanda
vital terus dicatat secara berkala
22. Pemberian obat, baik penambahan dosis maupun obat baru,
dicatat dosis, cara dan waktu pemberian
23. Pemberian cairan dicatat jenis dan jumlahnya
24. Pemberian darah/ produk darah dicatat jenis, jumlah dan
waktu pemberian
25. Cairan keluar berupa produksi urin, perdarahan dan lain-
lain dicatat banyaknya secara berkala
26. Pemeriksaan yang dilakukan intraoperatif dicatat waktu dan
hasilnya
27. Semua kejadian yang tidak direncanakan dicatat jenis dan
waktunya
28. Pada akhir tindakan, semua cairan dan obat dicatat.

SMF Terkait.
Unit Terkait