REKAM MEDIS ANESTESI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU ANUTAPURA 1/4

PALU
TanggalTerbit Ditetapkan :
STANDAR PROSEDUR Direktur
OPERASIONAL

dr.Ruslan Ramlan Ramli,SpS

Nip.19580117 1987091 001

Adalah suatu system pencatatan pasien yang menjalani tindakan

PENGERTIAN anestesi, baik berupa anestesi umum, anestesi regional, sedasiatau
Monitored Anesthesia Care

1. Untuk tertib laksana anestesi

TUJUAN
2. Mencegah kesalahan terhadap pasien yang akan
dilakukan tindakan
3. Mencegah komplikasi tindakan anestesi
4. Untuk memudahkan evaluasi pasca anestesi
5. Untuk fasilitasi penelitian-penelitian retrospektif yang akan
dilakukan
Surat keputusan Direktur nomor :
KEBIJAKAN RSU ANUTAPURA PALU tentang Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan Sedasi RSU Anutapurapalu.

1. Setiap pelaku anestesi membuat Rekam Medis Anestesi di

tempat tindakan dilakukan

PROSEDUR
2. Rekam medis anestesi sebaiknya mengandung bagian
awal, data awal pasien, catatan perjalanan anestesi dan
catatan / instruksi pasca anestesi
3. Pada bagian awal dicatat identitas pasien berupa nama,
umur, jenis kelamin, nomor rekam medis. Setelah identitas
pasien ditulis diagnosis, tanggal tindakan dilakukan dan
jenis tindakan yang direncanakan. Apabila tindakan medis
berubah atau bertambah, harus di beri keterangan dan
perubahan tindakan tersebut.

REKAM MEDIS ANESTESI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

 RSU ANUTAPURA
2/4
PALU

STANDAR PROSEDUR TanggalTerbit

OPERASIONAL

4. Data awal pasien memuat data demografis seperti Berat

badan, tinggi badan, BSA, hasil pemeriksaan fisis awal
berupa tekanan darah, laju jantung, laju napas, suhu,
SpO2, VAS, dll. Data awal juga berisi hasil pemeriksaan-
pemeriksaan penunjang.
5. Catatan perjalanan anestesi diisi setelah pasien tiba di
kamar operasi.
6. Pada saat dilakukan sign in pasien yang masuk, identitas
pasien dalam rekam medis anestesi di cocokkan dengan
identitas pasien tersebut.
7. Begitu pasien tiba dikamar operasi, semua alat pantau
dipasang. Bila perlu, suplemen oksigen diberikan.
8. Akses intravena dicatat lokasi dan ukurannya serta
diperiksa patensinya. Bila belum ada segera dibuat.
Apabila secara tehnis akses intravena sulit dibuat dalam
keadaan pasien sadar, dapat dilakukan di bawah sedasi
dengan gas volatile.
9. Dilakukan pemeriksaan prainduksi pada pasien.
Pemeriksaan pra indukasi dilakukan sebelum diberikan
obat anestesi apapun.
10. Pasien di nilai tingkat kesadaran dan tanda-tanda vitalnya.
Apabila ada perburukan dibndingkan keadaan ketika
kunjungan pra anestesi, harus dikomunikasikan dan
didiskusikan dengan dokter bedahnya.
11. Semua pemeriksaan prainduksi dicatat dalam rekam
medis anestesi. Tanda-tanda vital dicatat secara berkala
sesuai dengan waktu yang ditentukan, hingga seluruh
prosedur selesai.
12. Jika pasien dinilai layak untuk menjalani tindakan medis

REKAM MEDIS ANESTESI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

3/4

RSU ANUTAPURA
PALU
STANDAR PROSEDUR TanggalTerbit
OPERASIONAL

dan anestesi, prosedur dapat diteruskan.

13. Obat-obat yang diberikan dicatat jenis, dosis dan waktu
pemberian.
14. Sebelum anestesi dimulai, semua pasien diberikan
kesempatan untuk berdoa menurut keyakinannya.
15. Tehnik anestesi yang digunakan dicatat, demikian pula
lokasi dan alat yang digunakan
16. Waktu dimulainya tindakan anestesi dicatat dengan simbol
“ x ”, intubasi dengan simbol “ ”
17. Waktu dimulainya insisi pembedahan ditandai dengan
simbol “ʘ”
18. Waktu diakhirinya pembedahan ditandai dengan simbol
“ʘ”
19. Waktu diakhirinya anestesi umum ditandai dengan simbol
“ x ”. Ekstubasi ditandai dengan simbol “ ”.
20. Selama anestesi / tindakan medis dijalankan, tanda-tanda
vital terus dicatat secara berkala.
21. Pemberian obat, baik penambah andosis maupun obat
baru, dicatat dosis, cara dan waktu pemberian.
22. Pemberian cairan dicatat jenis dan jumlah pemberiannya.
23. Pemberian darah dan produk darah dicatat jenis, jumlah
dan waktu pemberian.
24. Cairan keluar berupa produksi urin, perdarahan dll di catat
banyaknya secara berkala.
25. Semua kejadian yang tidak direncanakan dicatat jenis dan
waktunya.
26. Pada akhir tindakan, semua cairan dan obat dicatat
pengunaan totalnya. Demikian pula semua cairan
(termasuk perdarahan) yang terjadi dicatat totalnya.

REKAM MEDIS ANESTESI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSU ANUTAPURA 4/4

PALU
STANDAR PROSEDUR TanggalTerbit
OPERASIONAL

27. Dicatat tanda-tanda vital pasien, jika dinyatakan layak,

pasien dapat di pindahkankeruang pulih atau ICU.
28. Rekam medis anestesi dilanjutkan untuk pencatatan di
ruang pulih.

1. Kamar bedah
2. Poliklinik
UNIT TERKAIT
3. Laboratorium
4. Perawatan intensif.
5. Ruang radiologi