DOKUMENTASI REKAM MEDIS

No. Dokumen: No. Revisi Halaman

RSU KASIH IBU 001/SPO/PAP/RSUKI/I/2022 0 1/2

Ditetapkan :
Direktur
SPO Tanggal terbit :
11 Desember 2022

dr. Zulfitriadi

Semua temuan asesmen di catat dalam rekam medis pasien yang tersedia bagi
PENGERTIAN
semua pemberi pelayanan pasien.
1. Semua temuan asesmen termasuk anestesi dan bedah terdokumentasi
2. Temuan pada asesmen di catat dalam rekam medis
3. Asesmen medis di catat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam
TUJUAN
setelah pasien di rawat
4. Asesmen keperawatan di catat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24
jam setelah pasien di rawat
1. Asesmen awal medis dan keperawatan di lakukan dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat
2. Dokumentasikan assemen medis awal harus sebelum tindakan anestesi atau
bedah
3. Laksanakan assemen medis sebelum operasi pada pasien yang di
rencanakan operasi
4. Lakukan pencatatan hasil temuan asesmen di rekam medis harus mengikuti

PROSEDUR pola SOAP

5. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan
mencatat kembali hasil assemen di rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yang lain
6. Catat semua temuan assemen dalam rekam medis
7. DPJP harus tercantum di rekam medis
8. Persetujuan tindakan/penolakan tindakan di buat setelah pasien /keluarga
mendapatkan penjelasan yang lengkap dari DPJP sebelum tindakan medis
 ataupun pembedahan dan harus tercantum pada rekam medis
9. Dokter anestesi mencantumkan hasil temuan assemen toleransi anestesi
10. Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa tanggung
jawab dan profesional dalam bekerjasama
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Komite medis
5. Komite Keperawatan
UNIT TERKAIT
6. Rekam Medis
7. Instalasi Kamar Operasi
8. Instalasi Gizi
9. Instalasi laboratorium
10. Instalasi Farmasi