PENGANTAR DAN PERSIAPAN HIDROSALPINGOGRAFI

(HSG)
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
011-SPO/KEP-MID/I/2024 002 1 dari 2

Ditetapkan :
Direktur Rumah Sakit
Tanggal Terbit :
Standar Prosedur
Operasional 15 Januari 2024
dr. Basilius Beni Rutanti Djati, MARS., M.H
PENGERTIAN Pengantar dan persiapan Hidrosalpingografi (HSG) adalah
mempersiapkan pasien untuk penyemprotan cairan kontras ke saluran
tuba dengan alat (Catheter khusus) melalui mulut rahim (servix) untuk
tes saluran tuba, kemudian di foto dengan menggunakan X – Ray, yang
dilakukan oleh dokter Radiologi.

TUJUAN 1. Mengetahui adanya sumbatan pada saluran tuba falopi

2. Melihat adanya kelainan pada rahim dan saluran tuba falopi
3. Sebagai salah satu bahan acuan bagi dokter untuk tindakan
selanjutnya

KEBIJAKAN 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.10 Tahun 2015.

Tentang Standar Pelayanan Keperawatan Di Rumah Sakit.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2015 Tentang
Penyelenggaraan Pelayanan Reproduksi Dengan Bantuan Atau
Kehamilan Diluar Cara Alamiah.

PROSEDUR 1. Identifikasi pasien menggunakan minimal tiga identitas (nama

lengkap, nama pasangan, tanggal lahir/nomor rekam medis)
2. Jelaskan tujuan dan langkah-langkah prosedur
3. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan:
3.1. Buku Konsultasi Pasien
3.2. Berkas Rekam Medis
3.3. Formulir / lembar pengantar pemeriksaan radiologi
(MED.013/MID/REV.0)
4. Anjurkan pasien kontrol ke dokter pada siklus haid hari ke 2-5 untuk
konsultasi biasanya dilakukan Ultrasonografi (USG), lalu ada
instruksi dokter untuk HSG
5. Siapkan Surat pengantar untuk bagian Radiologi yang telah dibuat
oleh dokter
6. Daftarkan pasien untuk pemeriksaan HSG bila dilakukan di RSIA
Bunda Denpasar (Buat Perjanjian)
7. Hubungi petugas Radiologi untuk menjadwalkan HSG bila dilakukan
di RSIA Bunda Denpasar

PROSEDUR 8. Jelaskan kepada pasien persiapan sebelum tindakan HSG

 PENGANTAR DAN PERSIAPAN HIDROSALPINGOGRAFI
(HSG)
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
011-SPO/KEP-MID/I/2024 002 2 dari 2

9. Jadwalkan pasien untuk tindakan HSG pada siklus haid hari ke 9-11
10. Pastikan infokan kepada pasien untuk tidak berhubungan pada H-1
Pemeriksaan HSG
11. Pastikan tempat atau rumah sakit yang memiliki prosedur HSG
12. Pastikan bahwa pasien sudah memiliki surat pengantar dari dokter.

UNIT TERKAIT 1. Rawat Jalan

2. Admission
3. Radiologi
 LAMPIRAN : PENGANTAR DAN PERSIAPAN
HIDROSALPINGOGRAFI (HSG)
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
011-SPO/KEP-MID/I/2024 002 1

STATUS STATUS STATUS TANGGAL

TANGGAL TERBIT TANGGAL EFEKTIF
DOKUMEN REVIEW REVISI PENINJAUAN KEMBALI
Revisi 2 2 15 November 2023 15 Januari 2024 15 Oktober 2024

CATATAN TINJAUAN DOKUMEN

REVISI PENANGGUNG NO. DOKUMEN URAIAN PERUBAHAN

JAWAB
Prosedur TIM Nursing 011-SPO/KEP- 1. Menambahkan prinsip pasien safety pada langkah 1, 5,
Coorporate MI/X/2023 18,19
2. Persiapan pasien dan persiapan alat disatukan langsung
pada Langkah prosedur
3. Revisi kalimat perintah pada setiap langkah-langkah
4. Hal-hal yang diperhatikan dimasukkan pada Langkah -
langkah prosedur