SOP PERSIAPAN RUJUKAN

No. Dokumen : PK/SOP/RGD.001/414.102.20

/ 2022

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit : 14 Januari 2022
Halaman : 1-4
UOBF
dr. DEDE KURNIAWATI
NIP. 196412241989032019
PUSKESMAS JENU

1. Pengertian Persiapan pasien/keluarga untuk rujukan adalah langkah-langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan mempersiapkan rujukan ke rumah sakit yang
akan dituju dengan cepat dan aman
3. Kebijakan Keputusan Kepala UOBF Puskesmas Jenu Nomor:
440/015/KPTS/C/414.102.20/2022 tentang Kebijakan Layanan Klinis
4. Referensi Permenkes Nomor 001 tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan kesehatan
Perorangan
5. Prosedur / 1. Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik serta penegakkan diagnosa
Langkah- 2. Petugas menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien tentang keadaan
Langkah pasien bila memerlukan rujukan
3. Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang dapat melayani
pasien
4. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien atau keluarga pasien untuk
bertanya tentang keadaan pasien dan prosedur yang akan dilakukan
5. Setelah pasien atau keluarga pasien memahaminya, petugas memberikan
kesempatan kepada pasien untuk memberi keputusan rujukan
6. Apabila pasien atau keluarga pasien setuju untuk dilakukan rujukan, petugas
melengkapi surat rujukan
7. Petugas menghubungi Rumah Sakit yang akan dituju (melalui telephone)
8. Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang pada pasien dengan
keadaan baik
9. Petugas menyiapkan alat-alat kesehatan dan obat-obatan yang diperlukan
selama perjalanan menuju fasilitas ke fasilitas kesehatan yang akan dituju
10. Petugas menyiapkan ambulance
11. Petugas mengantar pasien ke fasilitas kesehatan yang akan dituju
12. Petugas melakukan observasi pasien dan mencatat hasil observasi dalam
lembar observasi rujukan
13. Petugas melakukan serah terima pasien kepada petugas IGD RS yang dituju
dan meminta petugas RS menandatangani Form Hand Over Pasien
6. Diagram
Alir Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan serta diagnosa

Petugas menjelaskan kepada pasien atau keluarga pasien tentang

keadaan pasien bila memerlukan rujukan

Petugas memberikan informasi pilihan fasilitas rujukan yang

dapat melayani pasien

Petugas memberikan kesempatan kepada pasien atau

keluarga pasien untuk bertanya tentang keadaan pasien dan
prosedur yang akan dilakukan

Setelah pasien atau keluarga pasien memahaminya, petugas

memberikan kesempatan kepada pasien untuk memberi
keputusan rujukan

Apabila pasien atau keluarga pasien setuju untuk dilakukan

rujukan, petugas melengkapi surat rujukan

Petugas menghubungi Rumah Sakit yang akan dituju (melalui

telephone)

Petugas memastikan alat-alat kesehatan yang terpasang pada pasien

dengan keadaan baik

Petugas menyiapkan alat-alat kesehatan dan obat-obatan yang

diperlukan selama perjalanan menuju fasilitas ke fasilitas
kesehatan yang akan dituju

Petugas menyiapkan ambulance

Petugas mengantar pasien ke fasilitas kesehatan yang akan dituju

Petugas melakukan observasi pasien dan mencatat hasil observasi

dalam lembar observasi rujukan
7. Unit 1. Ruangan umum
terkait 2. Ruangan Tindakan
3. Ruangan Lansia
4. Ruangan KIA
5. Ruangan KB
6. Ruangan Gigi

8.Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Historisi diberlakukan
Perubahan
1 Kebijakan Keputusan Kepala UOBF Januari 2022
Pelayanan Klinis Puskesmas Jenu Nomor:
440/015/KPTS/C/414.102.
20/2022 tentang Kebijakan
Layanan Klinis
 Nomor : KMP/SOP/TU.001/414.102.20/2022
Revisi Ke : 00
Berlaku Tgl : 11 Januari 2022

Standar Operasional Prosedur (SOP)

MONITORING
DI UOBF PUSKESMAS JENU

Ditetapkan

Kepala UOBF Puskesmas Jenu

dr. DEDE KURNIAWATI

NIP.19641224 198903 2 019

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN TUBAN
UOBF PUSKESMAS JENU
Jalan Raya Jenu 90 Telepon (0356) 711028, Tuban (62352)