RUJUKAN RAWAT JALAN

: 440/ /SOP.C.I/
No. Dokumen
311.30/2022
SOP No. Revisi : 01
TanggalTerbit : 4 Juni 2022
Halaman : 1/4

UPTD. PUSKESMAS dr. TITIS SULISTYOWATI

ROWOTENGAH NIP. 19690331 200604 2 003

Suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan

1. Pengertian
yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan yang tepat.
Sebagai acuan agar pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas
2. Tujuan mendapatkan penangan yang cepat dan aman dari fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas No. No. 440 / 003 / SK.C.I /
3. Kebijakan 311.30 / 2022 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPTD.
Puskesmas Rowotengah
1. Permenkes No. 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan
4. Referensi Pelayanan Kesehatan.
2. Pedoman Sistem Rujukan Nasional.
1. Alat
a. Alat tulis
b. Laptop
c. Jaringan Internet
5. Alat dan Bahan
2. Bahan
d. Lembar informed consent
e. Form rujukan (manual, online)
f. Lembar persyaratan rujukan
Untuk Pasien BPJS:
1. Pasien datang dan mengambil nomor antrian pendaftaran,
2. Petugas menerima rekam medis dari petugas loket,
3. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
4. Petugas melakukan anamnesis,
5. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
6. Apabila pasien merupakan pasien lama, petugas meminta surat
6. Langkah-langkah rujuk balik dari FKRTL (Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan) kepada pasien,
7. Apabila pasien merupakan pasien baru, petugas mengidentifikasi
masalah kesehatan yang terjadi pada pasien,
8. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi dengan pertimbangan
kebutuhan pasien dan menjamin kelangsungan layanan,
9. Petugas di ruang pemeriksaan melengkapi form pemberian
 informasi rujukan dan meminta tanda tangan penerima informasi
sebagai bukti bahwa pasien sudah paham,
10. Petugas melakukan pencatatan pada rekam medis,
11. Pasien diminta untuk ke meja pembuatan rujukan dengan
membawa surat rujukan internal dan 1 bendel informed consent
rujukan,
12. Petugas di meja pembuatan rujukan melengkapi form informed
consent rujukan,
13. Petugas menyiapkan dan mengisi form rujukan secara online,
14. Petugas memberikan opsi rumah sakit yang dapat dituju sesuai
dengan yang tertera dalam aplikasi P-care,
15. Petugas mencetak form rujukan dari aplikasi P-care BPJS dan
memberikannya pada pasien untuk dilampirkan dalam persyaratan
rujukan yang akan dibawa ke FKRTL.
Untuk pasien SKTM/Umum:
Poin nomor 1-11 sama dengan langkah diatas, dengan tambahan
sebagai berikut :
12.Petugas menyiapkan dan mengisi form rujukan manual,
13.Petugas memberikan opsi rumah sakit yang dapat dituju oleh
pasien,
14.Petugas memberikan form rujukan pada pasien untuk dilampirkan
dalam persyaratan rujukan dan dibawa ke FKRTL.
7. Bagan alir (jika Pasien datang dan mengambil nomor antrian
dibutuhkan)
pendaftaran

Petugas menerima rekam medis dari petugas

loket

Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa

Petugas melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik

Terlampir pada halaman selanjutnya

PASIEN
LAMA/B
ARU

LAMA BARU

Petugas meminta surat Petugas mengidentifikasi

rujuk balik dari FKRTL masalah kesehatan pasien

Petugas menjelaskan pada pasien/keluarga pasien bahwa

pasien harus dirujuk ke rumah sakit
Petugas di Ruang Pemeriksaan Umum
melengkapi form pemberian informasi

Petugas melakukan pencatatan

Rekam
pada rekam medis
medis

Meja pembuatan rujukan

Petugas rujukan melengkapi

form informed consent rujukan
8. Unit terkait Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang Pemeriksaan Gigi, Ruang KIA
1 bendel informed consent rujukan
9.Dokumen terkait Form rujukan online
Lembar persyaratan rujukan

10.Rekaman Historis Perubahan

Tanggal mulai
No Yang Di Ubah Isi Perubahan diberlakukan

Kepala UPTD.
1. Puskesmas dr. TITIS SULISTYOWATI 4 Februari 2020
Rowotengah NIP. 19690331 200604 2 003
Beberapa poin berkaitan
2. Langkah-langkah dengan perbedaan alur rujukan 4 Juni 2022
pasien BPJS/SKTM