Anda di halaman 1dari 1

KLINIK KESEHATAN PRATAMA

T E M U W A R A S
SIK No.: 440/2/2/3/414/2013
Jalan Kalisat No.104, Biting, Arjasa, Jember
Telp. 0331-540045

FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI


PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan :
Bulan :

NO Nama Elemen Monitoring


1 2 3

Keterangan :
1. Terdapat minimal nama, alamt, tanggal lahir dan no RM pada RM/formulir pengambilan
sampel/gelang pasien dan/blangko resep
2. Melakukan identifikasi saat pendaftaran pasien,

Anda mungkin juga menyukai