KLINIK TERATAI

SATBRIMOB POLDA MALUKU

Jl. Jenderal Sudirman Tantui Ambon

BUKTI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

KLINIK TERATAI SATBRIMOB POLDA MALUKU
TAHUN 2023

KLINIK TERATAI SATBRIMOB POLDA MALUKU

JL. JENDERAL SUDIRMAN, TANTUI, AMBON
 KLINIK TERATAI SATBRIMOB POLDA MALUKU
Jalan Jenderal Sudirman Kelurahan
Pandan Kasturi, Kec, Sirimau Kota Ambon 97128.
Telpon/WA (082198005151) Email : malukubrimobda@gmail.com

Hari/Tanggal : ....................................
Petugas : ....................................
Observer : ....................................

LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

Elemen Monitoring
No Nama Pasien
1 2 3

Keterangan:
1. Terdapat minimal nama, alamat, tanggal lahir dan no RM pada RM/
formulir pengambilan sampel dan blangko resep,
2. Melakukan identifikasi saat pendaftaran pasien, pengambilan spesimen,
sebelum melakukan tindakan medis dan saat pemberiaan obat,
3. Petugas mencocokan identitas pasien dengan identitas yang ada dengan di
RM/ formulir pengambilan sampel dan blangko resep.

Catatan:

• Beri tanda √ jika petugas melaksanakan prosedur tersebut.

• Beri tanda x jika petugas tidak melaksanakan prosedur tersebut.