LRM : 3

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNGSARI
Jl. Babat – Bojonegoro KM 3, Desa Gunungsari Telp (0322) 452349
BAURENO
email:gunungsaripkm@gmail.com

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Dasar Diagnosis
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanggapan

1 Diagnosis (DD)
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
Lain – Lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal diatas Ttd
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
/ atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Ttd
Dokter sebagaimana diatas kemudian saya beri tanda/ paraf di kolom
kanannya dan telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Persetujuan Tindakan Medis
Yang bertanda tangan dibawah ini. Saya, nama ................................................., umur
………..Laki laki / Perempuan*), alamat ................................................................................,
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan.............................................
.................... Kepada saya/..........................................saya*) bernama ................................,,
tgl lahir................. umur............ tahun, laki-laki atau perempuan*), alamat.............................
No.RM :...................................
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan karena ilmu kedokteran
bukanah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan,
melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
..........................., tanggal ......................................, pukul .........................

Yang menyatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2

(............................) (............................) (............................) (............................)