KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN GIGI
PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA
UJIAN AKHIR SEMESTER (UAS)
No. Smt : II SKS : 2 (T : P : 2) Revisi : Tgl : 31-5-2021
1

Mata Ujian : Praktik Penyakit Gigi dan Mulut (ON LINE)

Semester : IV (Empat) Kelas Reguler
Hari / Tgl : Senin, 31 Mei 2021
Dosen Pengampu : 1. Suharjono, S.Pd, S.Si.T, M.Kes (Koord. MK)
2. drg. Rr. Herastuti, S., M.Kes
3. Dr. drg. Quroti A’yun, M.Kes
4. Eldarita, S.Si.T, M.Kes

KASUS :
Pada waktu dilakukan pemeriksaan pada seorang siswa SD bernama Shafira, usia 9 tahun, dengan alamat Jl. Kridha Mulya
No 17A Brajan RT04 Tamantirto Kasihan Bantul, Golongan darah : O, didapatkan gigi

GAMBAR : 1 GAMBAR : 2

GAMBAR : 3 GAMBAR : 4

GAMBAR : 6 GAMBAR : 7

TUGAS :
1. Masukkan data tersebut ke dalam kartu status lengkap dengan diagnose kedokteran gigi atau keperawatan gigi, data
OHI-S sesuaikan dengan kondisi, Hitung DMF, def !
2. SELAMAT BEKERJA
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JL. Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta Telp/ Fax: (0274) 617601
http://www.poltekkes.jogja.ac.id e-mail : http://poltekkes.depkes yogya@gmail.com

NO RM : 01
NAMA :AFNI AQLIDIA SAPUTRI
NIM :P07125120029

I. IDENTITAS PASIEN

KARTU RAWAT JALAN GIGI

Nama Lengkap : Shafira LK / Pr Agama : islam

Tempat tgl Lahir : sleman,yogyakarta Gol Darah :o
Pekerjaan : seorang siswa SD
Alamat : Jl. Kridha Mulya No 17A Brajan RT04 Tamantirto Kasihan Bantul
No Telpon :087758222111

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

1. Keluhan Utama : karies gigi

2. Riwayat Penyakit Gigi : gigi berlubang

3. Riwayat Kesehatan Umum :

Ya Tidak

Pasien merasa dalam keadaaan sehat v

Selama 5 tahun terakhir ini, pasien pernah dinyatakan mengalami penyakit serius, menjalani operasi dan atau di rawat v
inap di rumah sakit?
Kalau YA...sebutkan nama penyakitnya :.......................................................................................
Pasien mempunyai kelainan pembekuan darah v
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal sebagai berikut : v
- Makanan ............................................................. v
- Obat-obatan ........................................................ v
- Obat yang disuntik(obat bius)................................. v
- Cuaca dan lain-lain ............................................... v
Pasien sedang dalam perawatan / mengkonsumsi obat yang diresepkan/tidak diresepkan oleh dokter/dokter gigi v

4. Riwayat Kesehatan Gigi :

YA TIDAK

1. Pasien pernah di rawat gigi sebelumnya v

2. Kalau sudah pernah dirawat, apakah pengalaman perawatannya tidak memuaskan atau menjadikan cemas/ takut v
untuk diperiksa ulang?
3. Pasien mengetahui bagaimana cara memelihara kesehatan gigi dan mulut yang baik dan benar v
4. Pasien melakukan menyikat gigi minimal 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur malam v
5. Pasien menyikat gigi dengan cara yang benar, tepat dan cermat v
6. Pasien mengurangi makanan yang manis dan lengket v
7. Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat v
8. Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut :
- Minum teh / kopi v
- Minum minuman beralkohol v
- Minum minuman bersoda v
- Merokok v
- Mengunyah satu sisi v
- Mengunyah sirih/tembakau v
- Menggigit-gigit benda keras v
- Bruxism v
III. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
I. Pemeriksaan Ekstra Oral
a. Muka : Simetris / Asimetris
b. Bibir : Normal/ Tidak Normal
c. Kelenjar lymphe : Kanan :Teraba/ Tidak Teraba, Keras / Lunak, Sakit / Tidak Sakit
Kiri : Teraba/ Tidak Teraba, Keras / Lunak, Sakit / Tidak Sakit

II. Pemeriksaan Intra Oral

a. Mukosa mulut : normal
b. Lidah :normal
c. Gingiva : normal
d. Index kebersihan mulut
Debris Index Kalkulus Index CPITN
2 1 2 2 1 2 2 0 0
0 1 4 0 1 4 0 0 2

Skor OHI-S :5
Kriteria OHI-S : buruk
e. Index pengalaman karies :
def-t : DMF-T :
d=2 D=2
e=1 M=1
f=2 F=2

f. Pemeriksaan jaringan keras gigi

ODONTOGRAM
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Keterangan : : Gigi belum erupsi ∑ : Gigi goyah Ο : Karies

X : Gigi sudah dicabut/ tanggal V : Gigi tinggal akar : Tumpatan

Oclusi : normal bite/ cross bite/ steep bite RIWAYAT PENYAKIT

Torus Palat/ Mdl : Tdk ada/ Bsr/ Sdg/ Kcl/ Multipel - Hipertensi :- Tensi 110/80
Palatum : Dalam/ Sedang/ Rendah - Jantung : sehat
Supernumerary Teeth : Tidak ada/ Ada :……………….. - Ashma :-
Diastema : Tidak ada/ Ada :………………... - DM :-
 Gigi Anomali : Tidak ada/ Ada :………………... - Lain-lain :-
Golongan Darah : AB/ A/ B/ O - Alergi :-
Lain-lain :-
Tanggal Pencatatan Data :31 Mei 2021
DMF-T :5
Tanda tangan : Def-t :5
PTI :2

Gigi Inspeksi Thermis Sondasi Perkusi Mobiliti Diagnosa

12,13,14,15,1 Gusi berdarah - - - - Karies mencapai
6 pulpa non vital
dengan
pendarahan gusi

Karies gigi - - + - Karies mencapai

11 pulpa nonvital

Karies gigi akut - + + + Karies mencapai

46 pulpa vital dan
diikuti kelainan
pulpa

Karies gigi disertai lubang gigi - - + - Karies mencapai

16, 26, 36, 31 pulpa non vital
dengan lubang
dalam disebelah
destoklusal

Karies gigi - + + - Karies mencapai

11, 14, 21, 24 pulpa non vital

Karies gigi disertai lubang dalam - - + - Karies mencapai

22 gigi pulpa non vital
disertai lubang
dalam oklusal
Nomor Pendaftaran : 01 Umur : 10
Nama Pasien : shafira Alamat : Jl. Kridha Mulya No 17A Brajan
RT04 Tamantirto Kasihan Bantul

THERAPY
NO TANGGAL DIAGNOSA PERAWATAN PARAF PEMBIMBING
1 31 mei 2021 Karies mencapai pulpa non Dengan ditumpat sewarna gigi
vital dengan pendarahan dengan bahan komposit
gusi
2 31 mei 2021 Karies mencapai pulpa non Dengan melakukan scalling gigi “
vital

3 31 mei 2021 Karies mencapai pulpa vital Pencabutan gigi disertai “

dan diikuti kelainan pulpa Dengan ditumpat sewarna gigi
dengan bahan komposit

4 31 mei 2021 Karies mencapai pulpa non Dengan ditumpat sewarna gigi “
vital dengan lubang dalam dengan bahan komposit
disebelah destoklusal
5 31 mei 2021 Karies mencapai pulpa non Dengan melakukan scalling gigi “
vital

6 31 mei 2021 Karies mencapai pulpa non Dengan ditumpat sewarna gigi “
vital disertai lubang dalam dengan bahan komposit
oklusal