PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

PUSKESMAS BARUHARJO
Jl. Raya Baruharjo - Ttrenggalek, Ds. Baruharjo, Durenan Telp. (0355) 879630
TRENGGALEK

CHECKLIST IDENTIFIKASI PASIEN DI RUANG PELAYANAN FARMASI

BULAN :
NAMA PETUGAS :
NAMA PASIEN :
UMUR PASIEN :
ALAMAT PASIEN :

NO TINDAKAN YA TIDAK KET

1 Petugas menerima resep berdasarkan urutan resep

2 Petugas menyiapkan obat sesuai resep yang diterima

Petugas memanggil pasien sesuai dengan identitas
3 yang tertera di kertas resep

Petugas memastikan identitas pasien dengan benar

sebelum memberikan obat dengan cara: meminta
pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan umur /
tgl lahir dan dicocokkan dengan identitas yang tertera
4 dalam kertas resep
Petugas menanyakan dan memastikan bahwa obat
5 yang diberikan sesuai dengan kondisi pasien
6 Petugas menyerahkan obat disertai dengan PIO
% Kepatuhan petugas

ket : %Kepatuhan petugas adalah jumlah poin

kegiatan yang dilaksanakan dibagi total poin dikali
100%

Petugas, Observer,

________________
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BARUHARJO
Jl. Raya Baruharjo - Ttrenggalek, Ds. Baruharjo, Durenan Telp. (0355) 879630
TRENGGALEK

CHECKLIST IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM MELAKUKAN TINDAKAN

BULAN :
NAMA PETUGAS :
NAMA PASIEN :
UMUR PASIEN :
ALAMAT PASIEN :

NO TINDAKAN YA TIDAK KET

Petugas menyiapkan alat - alat sebelum

1 melakukan tindakan
Petugas menginformasikan kepada pasien tentang
2 Tindakan yang akan dilakukan

Petugas memastikan identitas pasien dengan

benar sebelum dilakukan Tindakan dengan cara:
meminta pasien menyebutkan nama lengkap,
3 alamat dan tanggal lahir
Membandingkan nama dan tanggal lahir yang
disebutkan pasien dengan yang tercantum
4 direkam medis
5 Petugas melakukan tindakan
% Kepatuhan petugas

ket : %Kepatuhan petugas adalah jumlah poin

kegiatan yang dilaksanakan dibagi total poin
dikali 100%

Petugas, Observer,

________________
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS BARUHARJO
Jl. Raya Baruharjo - Ttrenggalek, Ds. Baruharjo, Durenan Telp. (0355) 879630
TRENGGALEK

CHECKLIST IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM MELAKUKAN PENGAMBILAN SAMPEL

BULAN :
NAMA PETUGAS :
NAMA PASIEN :
UMUR PASIEN :
ALAMAT PASIEN :

NO TINDAKAN YA TIDAK KET

Petugas menyiapkan alat - alat sebelum melakukan

1 tindakan

Petugas melakukan identikasi terhadap sampel pasien

2 berisi nama pasien, nomor RM, dan jenis cairan

Petugas memastikan identitas pasien dengan benar

sebelum dilakukan Pengambilan sample dengan cara:
meminta pasien menyebutkan nama lengkap, alamat dan
3 tanggal lahirnya

Petugas membandingkan nama dan tanggal lahir yang

disebutkan pasien dengan yang tercantum di form
4 permintaan pemeriksaan laborat dan botol specimen
5 Petugas mencuci tangan sesuai prosedur
6 Petugas memakai APD
7 Petugas melakukan pengambilan sampel
Petugas menanyakan nama dan alamat sebelum
8 menyerahkan hasil laboratorium
% Kepatuhan petugas

ket : %Kepatuhan petugas adalah jumlah poin kegiatan

yang dilaksanakan dibagi total poin dikali 100%

Petugas, Observer,

________________