FORMULIR MONITORING HARIAN INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UNIT PELAYANAN PUSKESMAS KARTASURA

RUANGAN : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

BULAN :

INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RT
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar                                                              
2.Pelaksanaan general consent untuk pasien
baru                                                              
3.Penyediaan rekam medis rawat jalan <10
menit
4. Kelengkapan pengisian rekam medik
5. Melakukan penapisan pasien berisiko jatuh                                                              

MENGETAHUI PJ
RUANGAN
 FORMULIR MONITORING HARIAN INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS KARTASURA

RUANGAN : PEMERIKSAAN KESGILUT

BULAN :

INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RT
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2. Pelaksanaan informed consent
3. Rasio tumpatan dibandingkan pencabutan gigi
tetap bumil yang mendapatkan perawatan
kesehatan gigi

4. Tepat prosedur, tepat lokasi, tepat pasien

5. Melakukan timeout sebelum tindakan
6. Odontogram sudah tersedia sebelum melakukan
tindakan
7. Pembuangan limbah (medis dan tajam) sesuai
standar
8. Melakukan sterilisasi yang benar

MENGETAHUI PJ
RUANGAN
 FORMULIR MONITORING HARIAN INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS KARTASURA

RUANGAN : PEMERIKSAAN UMUM DAN LANSIA

BULAN :

INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RT
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2. Melaksanakan komunikasi efektif antar unit

MENGETAHUI PJ
RUANGAN
 FORMULIR MONITORING HARIAN INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS KARTASURA

RUANGAN : PEMERIKSAAN MTBS

BULAN :

INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RT
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2. Melaksanakan komunikasi efektif antar unit
3. Melakukan prosedur hitung nafas untuk semua
balita dengan keluhan batuk
4. Pengisian form MTBS sesuai standar

MENGETAHUI PJ
RUANGAN
 FORMULIR MONITORING HARIAN INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS KARTASURA

RUANGAN : FARMASI
BULAN :

INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RT
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2. Pemberian obat harus benar pasien, benar obat,
benar waktu dan benar cara pemberian
3. Ketersediaan obat sesuai dengan Forkab
4. Persentasi penggunaan antibiotik pada ISPA non
Pneumonia dan batuk pilek < 20%
5. Persentasi penggunaan antibiotik pada diare non
spesifik <8%
6. Capaian penggunaan obat rasional > 70%

MENGETAHUI PJ
RUANGAN
 FORMULIR MONITORING HARIAN INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS KARTASURA

RUANGAN : LABORATORIUM
BULAN :

INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RT
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2. Waktu tunggu penyerahan hasil pelayanan
laboratorium < 120 menit
3.Penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
yang mempunyai nilai kritis
4. Pembuangan limbah (medis dan tajam) sesuai
standar
5. Melakukan sterilisasi yang benar

MENGETAHUI PJ
RUANGAN
 FORMULIR MONITORING HARIAN INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS KARTASURA

RUANGAN : PELAYANAN PERSALINAN

BULAN :

INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RT
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2. Pelaksanaan informed consent
3. Peralatan steril

4. Mengurangi resiko cedera akibat pasien jatuh

5. Melakukan komunikasi efektif sesuai kaidah
6. Melaksanakan komunikasi efektif saat serah
terima pasien
7. Pembuangan limbah (medis dan tajam) sesuai
standar
8. Melakukan sterilisasi yang benar

9. Tindakan pertolongan persalinan dilakukan oleh

tenaga Kesehatan terlatih

MENGETAHUI PJ
RUANGAN
 FORMULIR MONITORING HARIAN INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS KARTASURA

RUANGAN : FISIOTERAPI
BULAN :

INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RT
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2. Melaksanakan komunikasi efektif antar unit
3. Jumlah kejadian drop out <20%
4. Tepat prosedur, tepat lokasi, dan tepat pasien
5. Pelayanan fisioterapi dan akupresur dilakukan oleh
tenaga yang kompeten

MENGETAHUI
PJ RUANGAN
 FORMULIR MONITORING HARIAN INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS KARTASURA

RUANGAN : PELAYANAN GIZI KLINIS

BULAN :

INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RT
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2. Melaksanakan komunikasi efektif antar unit
3. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien
4. Ketepatan pemberian makanan/diet pada pasien

MENGETAHUI PJ
RUANGAN
 FORMULIR MONITORING HARIAN INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS KARTASURA

RUANGAN : KIA-ANC
BULAN :

INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RT
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2. Melaksanakan komunikasi efektif antar unit
4. Mengurangi resiko cedera akibat pasien jatuh

MENGETAHUI PJ
RUANGAN
 FORMULIR MONITORING HARIAN INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS KARTASURA

RUANGAN : KB, IVA DAN CRYOTHERAPY

BULAN :

INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RT
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2. Pelaksanaan informed consent
3. Tepat prosedur, tepat lokasi, tepat pasien
4. Peralatan steril
5. Pembuangan limbah (medis dan tajam) sesuai
standar

MENGETAHUI PJ
RUANGAN
 FORMULIR MONITORING HARIAN INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS KARTASURA

RUANGAN : UGD DAN RUANG TINDAKAN

BULAN :

INDIKATOR RT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
2. Pelaksanaan informed consent

3. Tepat prosedur, tepat lokasi, tepat pasien

4. Melakukan timeout sebelum tindakan

5. Peralatan steril
6. Mengurangi resiko cedera pada pasien
7. Melakukan komunikasi efektif dengan SBAR
dan TBAK
8. Melaksanakan komunikasi efektif saat serah
terima pasien
9. Pembuangan limbah (medis dan tajam)
sesuai standar

MENGETAHUI PJ RUANGAN
 FORMULIR MONITORING HARIAN INDIKATOR KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
UNIT PELAYANAN PUSKESMAS KARTASURA

RUANGAN : IMUNISASI
BULAN :

INDIKATOR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 RT
1. Melakukan identifikasi pasien dengan benar
3. Pembuangan limbah (medis dan tajam) sesuai
standar

MENGETAHUI PJ
RUANGAN