JUDUL SPO(14 pt,Tebal)

Nomor : SPO/UKPP-
RPRM/08/2022
SPO No.Revisi : 03
Tgl. Terbit : 16 Agustus 2022
Halaman : 1/3
UPTD
dr.Henny Puspitosari Utami
Puskesmas (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
NIP. 19780906 201406 2 001
Kartasura

1. Pengertian Judul SPO adalah ……………

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk (sesuai judul)
SK Kepala Puskesmas Kartasura Nomor: ………………………….
3. Kebijakan
tentang …………….
4. Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, Peraturan perundangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur / 1. …….
Langkah- 2. …….
langkah 3. …….
4. …….
5. …….
6. …….
7. …….
8. …….
9. …….
10. …….
11. dst
 JUDUL SPO(14 pt Kapital Tebal)
Nomor : SPO/UKPP-RPRM/08/2022
No.Revisi : 03
SPO Tgl. Terbit : 16 Agustus 2022
UPTD Halaman : 2/3
Puskesmas
Kartasura

(bila baris ini tidak di gunakan, bisa di hapus)

6. Bagan Alir (tolong dilengkapi sesuai dengan langkah-langkah)

Petugas
meman
ggil
Petugas mencocokan
pasien
identitas pasien
sesuai Petugas
dengan RM
urutan
S komunikasi
RMe ke petugas
Petugas s Petugas
pendaftara
melakukan
u meminta
n
anamnesis
ai RM yang
Pet
uga dan / sesuai
s tiP
pemeriksaa
n fisikd
an er
me
alu
dak
mi tin p
nta k
Petugasse
lu
pe m
menegakkan
Per
me e
riks ser
diagnosa
ik
aan u
Petugaspe aisa
aPe
melakuknu nrlu
an nja pruj
rujukanng euk
Petugas
lab
interna/ nan terapi
memberi
ora
eksterna
sesuaiuint
Petugas diagnosa
t ke nj
er hasil
mencatat
lab ana
anamnesa,
ora ng
/e
pemeriksaan
turi ks
fisik, rencana
Pe
um
asuhan,rl
diagnosa, u rujukan
danPetugas
terapi
re
memberi
se
Petugas kan resep
mempersilahkan
p
pasien membawa resep ke
ruang farmasi
Pasi
en
Pula
ng

7. Unit terkait 1. Poli/BP Umum

2. Poli/BP Gigi,
3. Rawat Inap,
4. Immunisasi,
5. Ruang KIA.KB,
6. Puskesmas Pembantu.
8. Dokumen Rekam Medis, Register Pasien, …………..
Terkait
 JUDUL SPO(14 pt Kapital Tebal)
Nomor : SPO/UKPP-RPRM/08/2022
No.Revisi : 03
SPO Tgl. Terbit : 16 Agustus 2022
UPTD Halaman : 3/3
Puskesmas
Kartasura

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Berlaku

Kode bab menjadi kode pokja dan
1 penomeran 16 Agustus 2022
unit terkait
 JUDUL DAFTAR TILIK(14)
No. Dokumen : PO/I/01/
DAFTA 2018
U No. Revisi : 00
R TILIK Tanggal Terbit : dd mm yy
PTD
Puskesmas Halaman : 1/2
dr.Henny Puspitosari Utami
Kartasura Ttd Ka. Puskesmas
NIP. 19780906 201406 2 001

Nama Petugas : ……………………………………..

NIP : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1. Apakah..............................................................
..............................................?
2. Apakah ……………………………………………
..........................................................................
.................?
3. Apakah..................................................... ... ....
...........?.
4. Dan seterusnya ..................

Sukoharjo, ....................................
Auditor

( )