KepadaYth:

Per
ihal ;
PermohonanSur
atIzi
nPr akt
ek KepalaDinasKesehat
anKot
aPar
epar
e
Dokter(Umum,Gigi
,Spesial
i
s) Di-
Parepare

DenganHor
mat:
Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
NamaLengkap :
dr.St
.NurSy
amsi
ah
Tempat
/Tgl
Lahi
r :
UjungPandang,
15Juni
1993
Jeni
sKel
ami
n :
Per
empuan
Pendi
dikan :
Prof
esi
Dokt
er
TahunLul
us :
UPTDPuskesmasLumpue
TempatPr
akt
ek :
JlH.A.I
skandarNo.
2
Al
amatRumah :
BTNPondokI
ndakSor
eangBl
okA2/
18
NoTel
pon :
082187306610
NoSTR :
73.
2.1.
100.
2.18.
187382
Pr
akt
ekSet
iaphar
i/
Jam :
Seni
ns/
dSabt
u(08.
00–14.
00)
Ber
samai
nimengaj
ukanper
mohonanunt
ukmendapat
kani
zi
npr
akt
ekunt
ukt
empatke….
Denganmel
ampi
rkan:
1.Fot
ocopyi
j
azahy
angt
elahdi
legal
i
sir
2.Fot
ocopyKar
tut
andaPenduduk(
KTP)y
angmasi
hber
laku
3.Sur
atRekomendasi
Kepal
aDi
nasKesehat
an
4.Sur
atRekomendasi
dar
iOr
gani
sasi
prof
esi
5.Fot
ocopySTRy
angmasui
hber
laku
6.Sur
atket
eranganSehatdar
idokt
erPemer
int
ah
7.Sur
atPer
nyat
aanMemi
l
iki
TempatPr
akt
ek(
unt
ukpr
akt
ekmandi
ri
)at
ausur
at
ket
erangandar
ifasi
l
itaspel
ayanankesehat
anbi
l
apr
akt
ekdi
sar
anapel
ayanan
kesehat
an
8.BPJSkesehat
andanBPJSket
enagaker
jaan(
waj
i
b)
Demi
ki
ansur
atper
mohonani
nisay
abuat
,at
aspehat
iandanper
kenanbapak/
Ibudi
ucapkan
t
eri
makasi
h.

Hormatsaya
Pemohon,

dr
.St
.NurSy
amsi
ah