KEPALA DI

NASKESEHATANKABUPATENPEGUNUNGANBI
NTANG
KEPADAYTH:
:
REKTORATRSUDPEGUNUNGANBI
NTANG
Di
OKSI
BIL
Peri
hal
:per
mohonansur
ati
j
inpr
akt
ek(
SIP)
Denganhormat
,
Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:
Namal
engkap : BERESMALI
NGS.
KED
Al
amat : PKTOMAKOTTempat
,tanggal
lahi
r : KI
TIKNI25OKTOBER1998
Jeni
skel
ami
n : LAKI
-LAKI
Tahunl
ulusan : 2021
NomorSTR : 1897
NomoHP/
Tel
p: 6282127498483
Dengani
nimengaj
ukanper
mohonanunt
ukmendapat
kanSur
atI
ji
nPr
akt
ik(SI
P)unt
uky
ang
keSI
PFper
tama/kedua(
unt
ukper
mohonanSI
PFy
angkedua/
ket
iga)
.
.kal
i
.
Sebagai
bahanper
ti
mbanganber
samai
nidi
l
ampi
rkan:
a. Memi
l
ikiSur
atTandaRegi
str
asiDokt
erat
auSur
atTandaRegi
str
asiDokt
ermuda
y
angdi
ter
bit
kanol
ehKonsi
lKedokt
eranI
ndonesi
ayangmasi
hber
laku.
b. Fot
ocopySur
atKeput
usanpenempat
andal
am r
angkamasabakt
iat
ausur
atbukt
i
t
elahsel
esaimenj
alankanmasabakt
iat
ausur
atket
eranganmenundamasabakt
i
y
angt
elahdi
l
egal
i
sirol
ehpej
abaty
angber
wenang.
c. Sur
atper
nyat
aanmemi
l
iki
tempatpr
akt
ik
d. Sur
atRekomendasi
dar
iOr
gani
sasi
Prof
esi
diwi
l
ayaht
empatpr
akt
ik
e. Fot
ocopyKTPy
angmasi
hber
laku
f
. Fot
ocopyI
jasahy
angdi
l
egal
i
sir
g. Fot
ocopySer
ti
fi
katy
angdi
mil
i
ki(6SKP)
h. Sur
atKet
eranganSehatdar
iDokt
er
i
. Sur
atPer
nyat
aansanggupment
aat
iper
atur
any
angadaber
met
erai
Rp.6.
000,
-
j
. PasFot
ober
war
nat
erbar
uukur
an4x6sebany
ak3(t
iga)l
embar.
k. Demi
ki
anat
asper
hat
ianbapak/i
bukami
ucapkant
eri
makasi
h.
OKSI
BIL24SEPTEMBER2021,
……………………………

Yangmemohon

BERESMALI
NGS.
KED……………………………….
.

SURATPERNYATAAN
Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nam a :BERESMALI
NGS.
KED
Tempatt
anggal
lahi
r:KI
TIKNIOKTOBER251998
Al
amatRumah:PKTOMAKOT

Al
amatPr
akt
ek : RUMAHSAKI
TUMUM DAERAHOKSI
BIL(
RSUD)

TempatPr
akt
ekke : (
01)
RSUDOKSI
BIL

Dengan i
nikamimeny
atakan dengan sesungguhny
a bahwa sel
ama pr
akt
ek akan
mel
aksanakansesuaidenganbat
askewenangansebagaiDokt
er…DOKTERMUDASTRATA
……………………….
.sebagai
mana di
aturdal
am UU RINo.29 Tahun 2004 t
ent
ang Pr
akt
ek
Kedokt
erandanKodeEt
ikKedokt
eran.
Demi
ki
ansur
atper
nyat
aanKamibuatdengansesungguhny
aunt
ukdapatdi
per
gunakan
sebagai
manamest
iny
a.

OKSI
BIL24SEPTEMBER,
2021

Hor
matKami
,

REKTORRSUDOKSI
BIL
Mater
ai
Rp.6.
000,
-