KEPOLI

SIANNEGARAREPUBLI
KINDONESI
A

DAERAHJAWATENGAH

SURATPERNYATAANORANGTUA/
WALI

Yangber
tandat
angandi
bawahi
ni:

Nama : Ar
ifFi
yant
o

Tempat
/tgl
lahi
r : Semar
ang,
30Januar
i1980

Peker
jaan : Wi
raswast
a

Al
amat : Jal
anKal
i
bar
uTi
mur

sel
akuor
angt
ua/
wal
idar
i:

Nama : Adi
tyaHeksaSaput
ra

NoUj
i
an : XI
I/
ASAJ/
IV/
27

Tempat
/tgl
lahi
r : Semar
ang,
21Mei
2005

Pendi
dikan : SMA

Al
amat : j
alanKal
i
bar
uTi
mur

Hubungankeluar
gadengancalonpeser
tates:Hubungankel
uargadengancal
on
peser
taberst
atusbaikdanti
dakadapermasal
ahandengancalojpeser
taunt
uk
mengikut
ipendaft
aranPolr
i

Dengani
nimembuatper
nyat
aansebagai
ber
ikut:

Bahwasay
ati
dakakanmemi
ntabant
uandanmember
ikansesuat
ukepada
 pani
ti
aat
aupi
hakl
ainy
angber
kai
tandenganpener
imaananggot
aPol
ri
.

Akan memberikan ket

erangan yang sebenar
-benar
nyat ent
ang r i
wayat
kesehat
ancal
onsebelum mendaf
tardanketer
anganlai
nyangdiper
lukan.

Menghadi
rkansel
uruhdokumendani
j
azahy
angasl
ikepani
ti
apener
imaan
anggot
aPolri
.

Apabi
l
aper
nyat
aansay
ater
sebutt
idakbenar
,makasay
aber
sedi
aunt
uk:

Di
prosessesuai
denganket
ent
uanhukum y
angber
laku.

Meneri
ma segal
a aki
bathukum dar
ipeser
tay
ang di
kel
uar
kan dar
i
anggot
aPol
ri

Demi
kiansur
atper
nyat
aaninisay
abuatdengansebenar
nyat
anpaadapaksaan
dant
ekanandar
ipi
hakmanapun.

ang,
Semar 6Apr
il2023

Cal
onsi
swa y
angmembuatper
nyat
aan,

Or
angt
uawal
i