Pedoman Penyusunan Dokumen 2018 Fix

i
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN
Nomor: PDM/ADM/01/2018
Berlaku tgl: SEPTEMBER 2018
Revisi Ke: 03
PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS KARTASURA
Jalan Jend. Sudirman, Ds. Pucangan, Kec. Kartasura, Kab. Sukoharjo
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
Email: sik_kartasura@yahoo.com
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
UPTD Puskesmas Kartasura. Buku ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk
memberikan acuan dan kemudahan dalam pelaksanaan tertib administrasi dan
pendokumentasian yang baik di UPTD Puskesmas Kartasura.
Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan

pelayanan melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi,
seluruh kegiatan harus tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai.
Buku ini berisi contoh-contoh dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun
dokumen akreditasi.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura. Semoga dengan
digunakannya buku ini dapat mempermudah pembaca dalam menyiapkan dokumen
yang harus dibuat di UPTD Puskesmas Kartasura.
Sukoharjo, September 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kartasura
drg. Endang Astuti

iii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………… i
DAFTAR ISI……………………………………………………………………………….. ii
DAFTAR GAMBAR………………………………………………………………………. iii
BAB I. PENDAHULUAN………………………………………………………………… 1
A. Latar Belakang………………………………………………………………. 1
B. Maksud dan Tujuan…………………………………………………………. 1
C. Sasaran………………………………………………………………………. 2
D. Dasar Hukum………………………………………………………………… 2
BAB II. DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD Puskesmas Kartasura……………… 4
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber……………………........................ 4
B. Jenis Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura………………… 4
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan…………………………………... 5
BAB III. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI…………………………………. 7
A. Kebijakan…………………………………………………………………….. 7
B. Manual Mutu………………………………………………………………… 9
C. Rencana Lima Tahunan UPTD Puskesmas Kartasura ………………... 12
D. Perencanaan Tingkat UPTD Puskesmas Kartasura (PTP)Tahunan…. 16
E. Pedoman/Panduan………………………………………………………….. 23
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan……………………….. 25
G. Standar Prosedur Operasional (SPO)…………………………………….. 28
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas Kartasura……. 39
I. Rekam Implementasi………………………………………………………... 41
BAB IV.PENUTUP……………………………………………………………………….. 45
iv
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Siklus Manajemen UPTD Puskesmas Kartasura Tahun 2015 – 2017 20

v
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman
1. FORMAT SURAT KEPUTUSAN………………………………………………….. 47

2. FORMAT SPO DAN DAFTAR TILIK…………………………………………….. 49
3. FORMAT SURAT BIASA…………………………………………………………. 53
4. FORMAT SURAT PERINTAH…………………………………………………….. 54
5. FORMAT SURAT PERJANJIAN…………………………………………………. 55
6. FORMAT SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ………………………………. 56
7. FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS………………………………………….. 58
8. FORMAT SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS………………………... 59
9. FORMAT SURAT TUGAS………………………………………………………… 62
10. FORMAT SURAT KUASA………………………………………………………... 63
11. FORMAT SURAT UNDANGAN…………………………………………………... 64
12. FORMAT SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS………………. 65
13. FORMAT SURAT PANGGILAN…………………………………………………… 66
14. FORMAT LEMBAR DISPOSISI…………………………………………………… 67
15. FORMAT PENGUMUMAN…………………………………………………………. 68
16. FORMAT LAPORAN……………………………………………………………….. 69
17. FORMAT REKOMENDASI…………………………………………………...…… 70
18. FORMAT SURAT PENGANTAR…………………………………………………. 71
19. FORMAT BERITA ACARA ……………………………………………………….. 72
20. FORMAT NOTULEN………………………………………………………………. 73
21. FORMAT DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT……………………………. 74
22. FORMAT DAFTAR HADIR……………………………………………………..... 75
23. FORMAT SAMPUL………………………………………………………………... 76
24. FORMAT STEMPEL………………………………………………………………. 77
25. FORMAT REKAM MEDIS UMUM………………………………………………… 78
26. FORMAT REKAM MEDIS GIGI…………………………………………………… 79
27. FORMAT REKAM MEDIS IBU…………………………………………………….. 80
28. FORMAT RESEP……………………………………………………………………. 81
29. FORMAT MBTS……………………………………………………………………... 82
30. FORMAT MBTM……………………………………………………………………. 84
31. FORMAT SDIDTK………………………………………………………………….. 86
32. FORMAT RUJUKAN EKSTERNAL…………………………………………….... 87
33. FORMAT RUJUKAN INTERNAL……………………………………………….… 88
34. FORMAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN…………………...….. 89
35. FORMAT SURAT KETERANGAN (KETERANGAN SAKIT)……………..…... 90
36. FORMAT SURAT KETERANGAN………………………………………………… 91
37. FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM……… 92
38. FORMAT SURAT HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM……………….. 93
39. FORMAT KARTU PASIEN………………………………………………………… 94
40. FORMAT ETIKET OBAT…………………………………………………………… 95
41. FORMAT PERMINTAAN PULANG PAKSA…………………………………….. 96
42. FORMAT PENOLAKAN PASIEN PULANG…………………………………….. 97
43. FORMAT SINGKATAN DAN PAMBAKUAN…………..……………….…….. .. 98
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses implementasi akreditasi UPTD

Puskesmas Kartasura dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja,
bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian
dari salah satu persyaratan Akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura. Dengan
adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan
sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang
optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura secara

garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu
dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan,
Pedoman, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang
berlaku.
Agar kepala UPTD Puskesmas Kartasura, Tim mutu / akreditasi UPTD Puskesmas
Kartasura penanggung jawab dan pelaksana memiliki acuan dan memudahkan
dalam melakukan dokumentasi perlu disusun pedoman penyusunan dokumen
akreditasi dengan selalu menyesuaikan regulasi yang baru.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
2
Pedoman ini dimaksudkan agar semua karyawan di UPTD Puskesmas

Kartasura memiliki acuan dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggungjawab dan pelaksana upaya
kesehatan di UPTD Puskesmas Kartasura dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
C. SASARAN
1. Kepala UPTD Puskesmas Kartasura

2. Penanggung Jawab Admin, UKM, UKP, serta jejaring dan jaringan UPTD
Puskesmas Kartasura
3. Pelaksana dan Tim Mutu/Akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura
4. Pemerhati akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148 Tahun 2010
tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
tentang Izin dan Penyelenggaran Praktik Bidan;
tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
MENKES/148/3/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
3
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
tentang Akreditasi UPTD, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
tentang Pedoman Manajemen UPTD;
20. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2015 tentang Renstra
Kementerian Kesehatan Tahun 2015 – 2019;
25. Pedoman penyusunan Akreditasi FKTP Tahun 2017 Direktorat Jendral
Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.
26. Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor 21 Tahun 2008 Tentang Pedoman
Pengelolaan Arsip Di Lingkungan Kabupaten Sukoharjo;
27. Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor 060/1152/Tahun 2016 Tentang
Singkatan/Akronim Nomenklatur, Kop Naskah Dinas dan Stempel Unit
Pelaksana Teknis Dinas Daerah dan Badan Daerah Kabupaten Sukoharjo;
28. Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor 82 Tahun 2017 Tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sukoharjo;
29. Surat Edaran dari Dinas KesehatanKabupaten Sukoharjo No:
800/3942/III/2017 tentang pedoman dalam pembuatan naskah Dinas Sesuai
Tata Naskah.
4
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS KARTASURA
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas Kartasura. Dokumen internal tersebut disusun
dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh UPTD
Puskesmas Kartasura untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
UPTD Puskesmas Kartasura dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi UPTD
Puskesmas Kartasura untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di UPTD Puskesmas Kartasura

tersebut, sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura
1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Kartasura.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
5
3. Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar UPTD Puskesmas Kartasura digunakan untuk
keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas Kartasura

adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas Kartasura:

a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Kartasura,
b. Rencana Lima Tahunan UPTD Puskesmas Kartasura,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
e. Standar operasional prosedur (SPO),
f. Perencanaan Tingkat UPTD Puskesmas Kartasura (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan(RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya KesehatanMasyarakat (UKM):

b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar operasional prosedur (SPO),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK
dan RPK,
6
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SPO) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK,
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Jadi dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh UPTD Puskesmas Kartasura

antara lain adalah:
1. Rencana strategis/ rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,
3. Kebijakan Kepala Fasilitas UPTD Puskesmas Kartasura,
4. Pedoman/panduan mutu,
5. Standar operasional prosedur (SPO),
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas Kartasura

perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya
7
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Kartasura yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SPO)
yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD
Puskesmas Kartasura.
Penyusunan Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden,
Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Di UPTD Puskesmas Kartasura, Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

UPTD Puskesmas Kartasura menggunkan 2 jenis SK untuk mempermudah
pelaksanaan kegiatan di masing-masing unit. Untuk Administrasi Manajemen dan
upaya menggunakan SK terpisah sedangkan untuk pelayanan(UKP) sebagian
besar menggunakan SK Payung.
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kartasura dapat dituangkan dalam

pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari keputusan.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan dapat disusun sebagai

berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama UPTD Puskesmas

Kartasura),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di UPTD Puskesmas
Kartasura,
8
c. Judul : ditulis judul Keputusan tentang ...

d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Surat Keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya:
9
Kesatu : Kedua : dst

b. Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan / Surat Keputusan
5. Kaki:
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Surat Keputusan, pengundangan keputusan yang
terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap tanpa gelar, pangkat dan NIP, pejabat yang menanda
tangani.
6. Penandatanganan:
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kartasura ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas Kartasura, dituliskan nama tanpa gelar.dan
pangkat.
7. Lampiran Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Kartasura.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Surat Keputusan

yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Kartasura tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Kartasura
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
B. Manual Mutu
10
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
11
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat UPTD Puskesmas Kartasura:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
d. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja UPTD Puskesmas Kartasura:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
12
b. Verifikasi barang yangdibeli

c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
B Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
C Analisis data
D Peningkatan berkelanjutan
E Tindakan korektif
F Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran
C. Rencana Lima Tahunan UPTD Puskesmas Kartasura
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, UPTD

Puskesmas Kartasura perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
13
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi UPTD berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPTD Puskesmas Kartasura

bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di UPTD Puskesmas Kartasura
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari
faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat
menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan
rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskesmas Kartasura dapat

disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum UPTD Puskesmas Kartasura

B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis

Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh UPTD
2. Tim mengumpulkan data:
a Data umum
b Data wilayah
c Data penduduk sasaran
d Data cakupan
e Data sumber daya
2. Tim melakukan analisis data
3. Alternatif pemecahan masalah
14
B. Penyusunan Rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis pelayanan
UPTD Puskesmas Kartasura.
UPTD Puskesmas Kartasura menetapkan indikator kinerja capaian

tiap upaya/ program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya UPTD

Puskesmas Kartasura
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
Renstra yang terakhir dibuat masa berlaku antara 2015-2020 dengan

adanya perubahan pembiayaan dengan system BLUD di tahun 2019
maka dilakukan review dan revisi renstra dengan masa berlaku 2019-
2023.
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang

akan dilakukan yang meliputi antara lain:
15
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam

kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen
4) Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara
garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas Kartasura.
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD

Puskesmas Kartasura: Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan
UPTD Puskesmas Kartasura adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala UPTD bersama dengan penanggung jawab upaya UPTD
Puskesmas Kartasura dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh UPTD Puskesmas Kartasura.
c. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya UPTD Puskesmas Kartasura.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap
upaya UPTD Puskesmas Kartasura dengan penjabaran pencapaian
untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
16
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan

oleh Kepala UPTD Puskesmas Kartasura.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran UPTD Puskesmas Kartasura.
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan.

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya UPTD Puskesmas Kartasura: diisi dengan Pelayanan
Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas Kartasura tersebut,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPTD
Puskesmas Kartasura dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang
kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanan Kegiatan.
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)Tahunan

17
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara berhasil guna
dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan

rencana kegiatan UPTD Puskesmas Kartasura pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan UPTD Puskesmas Kartasura mencakup semua kegiatan upaya

UPTD Puskesmas Kartasura yang dilakukan di UPTD Puskesmas Kartasura baik
dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik
esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan UPTD Puskesmas
Kartasura yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah
serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan UPTD Puskesmas Kartasura.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di UPTD Puskesmas
Kartasura. UPTD Puskesmas Kartasura perlu mempertimbangkan masukan
dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral UPTD
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk

kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional UPTD Puskesmas
Kartasura. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1).
Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H)
berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan
diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di UPTD
Puskesmas Kartasura pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK
18
kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum

dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk
memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah
mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke UPTD Puskesmas
Kartasura melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi
biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada
bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf UPTD Puskesmas Kartasura yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan
dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
UPTD Puskesmas Kartasura membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf UPTD Puskesmas Kartasura.
b. Tahap analisis situasi.

Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi UPTD Puskesmas Kartasura melalui
proses analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk
oleh Kepala UPTD Puskesmas Kartasura. Data-data tersebut mencakup
data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja UPTD Puskesmas
Kartasura).
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
UPTD Puskesmas Kartasura.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
19
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui

kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral UPTD Puskesmas
Kartasura melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat
(communityhealthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akandatang,

2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulankegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,

b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secararinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan

format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen UPTD Puskesmas Kartasura
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan tahun 2016.
20
21
22
23
E. Pedoman / Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka UPTD

Puskesmas Kartasura Puskesmas Kartasura menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kartasura untuk pemberlakuan pedoman/
panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Kartasura tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD Puskesmas Kartasura.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas Kartasura dalam
membuat pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas Kartasura
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan UPTD
Puskesmas Kartasura
24
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas

Kartasura
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
25
BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan UPTD Puskesmas Kartasura dapat

dibuat sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di UPTD
Puskesmas Kartasura yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam
elemen penilaian.
F. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
UPTD Puskesmas Kartasura. , antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu UPTD Puskesmas Kartasura Dan Keselamatan Pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase
gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai
berikut:
26
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program

tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah

tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Tata Nilai Program
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang

harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Tata Hubungan Kerja Lintas Sektor dan Lintas Program

f.
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
g. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:

27
1) Spesific:
Sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan bukan cara

pencapaiannya .Sasaran harus memberikan arah dan tolak ukur yang
jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan
yang spesifik.
2) Measurable:
Sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa

dan kapan pencapaiannya.Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan.Oleh karenanya metodologi untuk mengukur
pencapaian sasaran (kebrhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable:
Apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan maka sasaran

harus menantang , namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Result oriented:
Sedapat mungkin sasaran menspesifikan hasil yang ingin dicapai.

Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat
inap sebesar 50 %.
5) Time bound:
Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan ( sebaiknya kurang dari satu
tahun).Kalau ada program / 5(lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran
apabila dibuat sesuai dengan batas batas tahun anggaran di UPTD
28
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan

yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt
(Kerangka Acuan Program).
h. Sumber Biaya
i. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud evaluasi pelaksaan kegiatan adalah evaluasi pelaksaan

kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu ), sehingga apa bila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak menggangu program / kegiatan secara
keseluruhan.Karena itu yang ditulis dalm kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan

evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.
j. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan

harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.Format kerangka acuan sesuai
yang diterapkan di Dinas Kesehan Kabupaten Sukoharjo.
29
G. Standar Prosedur Operasional (SPO)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

1. Standar Prosedur Operasional(SPO) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:

a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/ClinicalPathway.
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan

salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi ini adalah
“Standar Prosedur Operasional (SPO)”. sedangkan pengertian SPO adalah
Suatu Perangkat instruksi atau langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
6. Tujuan Penyusunan SPO

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
30
7. Manfaat SPO
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan UPTD Puskesmas Kartasura
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf UPTD Puskesmas Kartasura memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya
Contoh:
SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO Pemindahan pasien

dari tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SPO
a. Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi UPTD
Puskesmas Kartasura ini diberlakukan,
b. Prinsipnya adalah “Format” SPO yang digunakan di UPTD Puskesmas
Kartasura harus “ SERAGAM’
c. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang
memeriksa SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SPO.
Format SPO sebagai berikut:

1) Kop/heading SPO
a) UPTD:
b) Jika SPO disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SPO dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
Penjela 1. Pengertian san:

2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/langkah-langkah
6. Diagram alir (jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait
31
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama

UPTD Puskesmas Kartasura dan logo, judul SPO, nomor dokumen,
tanggal terbit dan tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas Kartasura,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
Petunjuk Pengisian SPO
1) Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten/Kota. Nama
organisasi adalah nama UPTD Puskesmas Kartasura.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:

a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat : kotak nama UPTD Puskesmas
Kartasura, judul SPO, No. Revisi dan halaman.
b) Kotak UPTDdiberi Logo pemerintah daerah, nama UPTD Puskesmas
Kartasura, tanpa lambang UPTD.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di UPTD Puskesmas Kartasura, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi No, 00 sedangkan revisi
pertama diberi revisi No 01 dan seterusnya.
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut (misal 1/5).
h) SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
UPTD, misalnya : SPO, Prosedur tetap, petunjuk akreditasi UPTD
memakai istilah SPO.
i) Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Kartasura: diberi tandatangan
Kepala UPTD Puskesmas Kartasura dan nama jelasnya.
3) Isi SPO
Isi dari SPO setidaknya adalah sebagai berikut:
32
a) Pengertian: yang paling awal diisi judul SPO, dan berisi

penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Katakunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Kartasura
yang menjadi dasardibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SPO tersebut,contoh untuk SPO
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Kartasura No.445.4/25/ /2014 tentang
Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SPO, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja proses tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SPO sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait, dan
sebagainya yang penting dalam UPTD Puskesmas Kartasura
menggunakan suatu format yang seragam.
g) Diagram Alir/ bagan alir (FlowChart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/
bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
33
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir Kegiatan :
o Simbol Keputusan :
?
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
SPO yang dilengkapi diagram alir atau bagan alir mempertimbangkan

tindakan yang bersifat umum dan kegawat daruratan..
h) Syarat penyusunan SPO:

1) Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPTD
Puskesmas Kartasura hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SPO tersebut. Hal tersebut sangatlah penting,
karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja
dalam penyusunan SPO.
2) SPO harus merupakan flowcharting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
34
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan

tanggapan.
3) Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek SPO harus jelas.
5) SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenalpemakai.
6) SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SPO pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
i) Proses Penyusunan SPO :

SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan
pedoman penyusunan dokumen akreditasi UPTD Puskesmas
Kartasura. Penyusunan SPO dapat dikoordinir oleh Ketua Tim
Mutu UPTD Puskesmas Kartasura dengan mekanisme sebagai
berikut:
a) Pelaksana atau unit kerja / upaya menyusun SPO dengan
melibatkan unit terkait.
b) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke Ketua Tim Mutu.
c) Fungsi Ketua Tim Mutu Program UPTD Puskesmas
Kartasura didalam penyusunan SPO adalah :
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan.
2. Mengkoordinir proses pembuatan SPO sehingga tidak
terjadi duplikasi SPO / tumpang tindih SPO antar unit.
3. Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
Kartasura.
4. Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan
35
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari

kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk
SPO klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit
kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO dapat
diketahui berapa banyak dan macam SPO yang harus
dibuat / disusun. Untuk melakukan identifikasi.
Kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan
memperhatikan elemen penilaian pada standar
akreditasi, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada .
SPO yang dipersyaratkan di elemen penilaian adalah
SOP minimal yang harus ada di UPTD Puskesmas
Kartasura. Sedang identifikasi SPO dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit
kerja adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus
ada di unit kerja tersebut.
5. Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh pengertian yang jelas
bagi subyek, penulisan SPO adalah dimulai dengan
membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh
proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan
kegiatan di masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
6. Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala UPTD
7. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan bila SPO
tersebut rumit maka untuk melaksanakan SPO tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO:

1) Ada komitmen dari Kepala UPTD Puskesmas Kartasura
yang terlihat dengan adanya fasilitas dan sumber daya
2) Adanya fasilitator / petugas yang mempunyai kemampuan
dan kemauan untuk menyusun SPO
36
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun
dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan
SPO
5) Tata cara penomoran SPO
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada
kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan
tertentu:
a) Semua SPO harus diberi nomor,
b) UPTD Puskesmas Kartasura membuat kebijakan tentang
pemberian nomor untuk SPO sesuai dengan tata naskah
yang dijadikan pedoman
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPTD
Puskesmas Kartasura
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor,

seperti contoh sebagai berikut :
a) Kode unit kerja diatur didalam pedoman pengendalian
dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura
b) Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit
kerja upaya UPTD Puskesmas Kartasura.
c) Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang
berbeda misalnya SPO rujukan pasien maka diberi kolom
unit terkait / unit pemakai SPO
7) Tata Cara Penyimpanan SPO

a) Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
b) SPO asli (master dokumen / SPO yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan di sekretariat
Administrasi dan manajemen UPTD Puskesmas Kartasura
atau bagian tata usaha UPTD Puskesmas Kartasura,
sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UPTD
Puskesmas Kartasura tentang tata cara pengarsipan
dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan
SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
c) SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya UPTD
Puskesmas Kartasura, dimana SPO tersebut dipergunakan.
37
Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak

dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SPO
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Administrasi dan manajemen atau bagian Tata Usaha
sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku
saja. Sekretariat Administrasi dan manajemen atau bagian
Tata Usaha UPTD Puskesmas Kartasura dapat
memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk SPO yang asli agar tetap disimpan, dengan
lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan
retensi dokumen yang berlaku di UPTD Puskesmas
Kartasura.
d) SPO di unit upaya UPTD Puskesmas Kartasura harus
diletakkan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil,dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata cara Pendistribusian SPO

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan SPO
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian tata usaha UPTD Puskesmas Kartasura
sesuai pedoman tata naskah
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
k) Evaluasi SPO
Evaluasi SPO dilakukan terhadap isi maupun penerapan SPO.

1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SPO dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SPO. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/checklist:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
38
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan

diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SPO yang
kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SPO, bukan untuk
menggantikan SPO itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan

Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut, (untuk SPO

yang dilengkapi bagan alir)
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftartilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam

langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
g)
Σ Ya
Compliancerate(CR)= x100 %
ΣYa+Tidak
4) Evaluasi isi SPO
a) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal

dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
39
b) Hasil evaluasi: SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SPO

tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SPO bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala UPTDtetap berlaku meskipun terjadi

penggantian Kepala UPTD Puskesmas Kartasura.
H. Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas Kartasura
Prosedur Pengendalian Dokumen di UPTD Puskesmas Kartasura harus

ditetapkan oleh Kepala UPTDyang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPTD
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,

proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
UPTD Puskesmas Kartasura. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha UPTD Puskesmas Kartasura, Penanggung jawab
Admen, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim

akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke tim
mutu/ tim akreditasi,
40
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura di dalam

penyusunan dokumen adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala UPTD Puskesmas Kartasura.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Kartasura
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SPO, bila rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala UPTD Puskesmas Kartasura menunjuk salah satu karyawan sebagai
Petugas Pengendali Dokumen.
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan
ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) UPTD Puskesmas Kartasura agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan
pedoman,
c) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat di sekretariat
Administrasi dan manajemen oleh petugas pengelola/pengendali
dokumen.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu
41
atau bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas Kartasura sesuai

pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa
juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti

serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat administrasi dan manajemen
UPTD Puskesmas Kartasura atau Bagian Tata Usaha UPTD Puskesmas
Kartasura, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di UPTD Puskesmas
Kartasura tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya UPTD
Puskesmas Kartasura, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak
berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat administrasi dan
manajemen atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Administrasi dan
manajemen atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan
fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen
yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di UPTD
c. Dokumen di unit upaya UPTD Puskesmas Kartasura harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh
pelaksana.
42
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi UPTD Puskesmas
Kartasura dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan
daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
I. Rekam Implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Tim mutu menetapkan SPO terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi
harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
J. Tata Cara Pembuatan Naskah Dinas
PEDOMAN DALAM PEMBUATAN NASKAH DINAS SESUAI TATA NASKAH
I. KETENTUAN :
A. Jenis Kertas :
Jenis kertas pada Naskah Dinas UPTD Puskesmas Kartasura
menggunakan kertas HVS 80 gram untuk SK, 70 / 80 gram untuk dokumen
lainnya.
B. Ukuran Kertas
Semua dokumen menggunakan kertas Folio / F4 (215 mm x 330 mm).
43
C. Jenis dan Ukuran Huruf

1. Untuk Administrasi perkantoran dengan jenis huruf Arial dengan ukuran huruf
12 atau disesuaikan.
2. Administrasi perkantoran dalam bentuk Produk Hukum dengan jenis huruf
Bookman Old Style ukuran huruf 12, spasi 1.
3. Spasi baris 1 dan 1,5 sesuai kebutuhan.
4. Penomoran halaman untuk naskah dinas dengan angka diberi tanda hubung
(-) sebelum dan sesudah nomor diletakkan ditengah atas, sedangkan untuk
naskah dinas yang menggunakan Kop Naskah tidak perlu mencantumkan
nomor halaman, khusus dokumen SPO nomor halaman diisi sesuai aturan
penomoran halaman SPO.
II. MACAM-MACAM SURAT

A. Contoh surat menyurat sesuai pada Tata Naskah Dinas dari Peraturan
Bupati Nomor 82 Tahun 2017
1. Surat keputusan hal. 47
2. Surat Biasa hal. 53
3. Surat Perintah hal. 54
4. Surat Perjanjian hal. 55
5. Surat Perintah Tugas hal. 58
6. SPPD hal. 59 dan 60
7. Surat Kuasa hal. 63
8. Surat Undangan hal. 64
9. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas hal. 65
10. Surat panggilan hal. 66
11. Lembar Disposisi hal. 67
12. Pengumuman hal. 68
13. Laporan hal. 69
14. Rekomendasi hal. 70
15. Surat pengantar hal. 71
16. Berita Acara hal. 72
17. Notulen hal. 73
18. Daftar Hadir Pertemuan hal. 74
19. Daftar Hadir hal. 75
B. Contoh surat menyurat dari Dinas Kesehatan

1. SPO dan Kerangka Acuan sesuai dengan Pedoman Penyusunan Dokumen
UPTD Puskesmas Kartasura
44
2. Surat Tugas sesuai contoh

3. SPPD sesuai Tata Naskah
4. Laporan Hasil Kegiatan sesuai Tata Naskah
5. Laporan Hasil Perjalanan Dinas sesuai Tata Naskah
C. Penomoran sesuai dengan Keputusan Bupati Nomor : 21 Tahun 2008

tentang Pedoman Pengelolaan Arsip Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Sukoharjo.
1. Contoh Kesehatan : 440 / No. Surat / Bulan / Tahun
2. Contoh Surat Puskesmas : 445.4 / No. Surat / Bulan / Tahun
3. Contoh Kepegawaian / Surat Tugas : 800 / No. Surat / Bulan / Tahun
4. Contoh SPPD : 090 / No. Surat / Bulan / Tahun
5. Contoh Keuangan : 900 / No. Surat / Bulan / Tahun
D. Kop dan Stempel Dinas sesuai Keputusan Bupati Nomor : 060/1152/ tahun
2016 tentang Singkatan / Akronim Nomenklatur, Kop Naskah Dinas dan
Stempel Unit Pelaksana Teknis Dinas Daerah dan Badan Daerah Kabupaten
Sukoharjo.
E. Dokomen khusus
Dalam hal format dokumen bagi program / kegiatan yang sudah memiliki format
dokumen yang telah diatur oleh dinas kesehatan Kabupaten Sukoharjo maupun
instansi terkait lainnya dapat menyesuaikan format yang sudah ada.
III. PEMBUBUHAN PARAF
Semua surat sebelum ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas

Kartasura Harus di paraf oleh :
1. PJ (Penanggung Jawab) Program sebagai pertanggung jawaban esensi.
2. Kepala Tata Usaha sebagai pertanggung jawaban Tata Naskah Dinas.
Contoh :
Paraf Ka. TU. # Kepala UPTD Puskesmas Kartasura
Paraf PJ. # ................. .................

Pangkat
NIP
45
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan program selain
diperlukan komitmen Kepala UPTD Puskesmas Kartasura, juga diperlukan staf yang
mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura diharapkan
dapat membantu UPTDdan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
46
LAMPIRAN
PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN UPTD PUSKESMAS KARTASURA
Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPTD Puskesmas Kartasura
dilampirkan format- format sebagai berikut:
1. Format disposisi surat masuk,
2. Format Surat Keputusan/ Kebijakan,
3. Format Standar Prosedur Operasional, (SPO ) dan beserta Daftar Tilik
4. Format rekam medis umum
5. Format rekam medis gigi
6. Format rekam medis ibu
7. Format Resep
8. Format MTBS, MTBM, dan SDIDTK
9. Format rujukan eksternal
10. Format rujukan internal
11. Format persetujuan tindakan (Inform Consent)
12. Format penolakan tindakan
13. Format persetujuan tindakan (Inform Consent) IMUNISASI
14. Format surat keterangan (keterangan sakit)
15. Format surat keterangan sehat
16. Format surat permintaan pemeriksaan laboratorium
17. Format surat hasil pemeriksaan laboratorium
18. Format kartu pasien
19. Format etiket obat
20. Format permintaan pulang paksa,
21. Format penolakan pasien pulang,
47
1. FORMAT SURAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS KARTASURA
NOMOR : ...../....../....../......
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS

KARTASURA
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARTASURA,
Menimbang : a.
bahwa .......................................................................... ......

.........................................;
b.
bahwa ........................................................................... .....

.................................................................. ........... .............
......................... ;
c. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang ................................. ……………..………………….

............................................................................................
............................................................................................
... ............................... ................ ;
2. Peraturan
Menteri ..................................................... .........................
................................................................. ..........................
..................... ............................;
3.
Peraturan .................................................................. .......

....................................... .........................................;
dan seterusnya.
MEMUTUSKAN :
48
Menetapkan :
KEPUTUSAN .................................................................. ........

..... ............................................................... ....... .................
..
KESATU :
Kebijakan......................................................................... ......
.......... .................................................... ................... .......
KEDUA : Surat
keputusan ................................................... ..........................
...............................................................................................
.....
Ditetapkan di Sukoharjo
pada tanggal ....................
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARTASURA,
ENDANG ASTUTI
49
2. FORMAT SPO DAN DAFTAR TILIK
JUDUL SPO(14 pt,Tebal)

Nomor : SPO/I/09/2018
No.Revisi : 00
SPO Tgl. Terbit : dd mm yy
Halaman : 1/2
UPTD
drg. Endang Astuti
Puskesmas (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
NIP. 19630628 199303 2 004
Kartasura
1. Pengertian Judul SPO adalah ……………

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk (sesuai judul)
SK Kepala Puskesmas Kartasura No. 445.4/03/SK-II/04/2017
3. Kebijakan
tentang …………….
4. Referensi Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, Peraturan perundangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
5. Prosedur /
Langkah-
langkah
50
JUDUL SPO(14 pt Kapital Tebal)

No.Revisi : 00
UPTD SPO Tgl. Terbit : dd mm yy
Puskesmas Halaman : 2/2
Kartasura
6. Bagan Alir
(tolong dilengkapi sesuai dengan lankah-langkah)
Petugas memanggil pasien sesuai urutan RM
Petugas mencocokan
identitas pasien
dengan RM Petugas
Sesuai/
komunikasi
tidak
ke petugas
sesuai
Petugas pendaftara
Petugas
melakukan n
meminta
anamnesis RM yang
Pet danPerlu sesuai
uga pemeriksaa
pemeriks
s n fisik
aan
me
penunja
mi
ng
nta
pe Petugas
me menegakkan
tindakan
riks diagnosa
Perlu
aan
pe
nu Perlu
Petugas
nja rujukan
melakuk
ng interna
an
lab /eks
rujukan
ora
interna/ Petugas
t ke
eksterna memberi terapi
lab
ora sesuai diagnosa
Petugas
turi mencatat hasil
um anamnesa,
pemeriksaan
fisik,Perlu
rencana
asuhan,
resep
diagnosa, rujukan
dan terapi
Petugas
memberi
kan resep
Petugas mempersilahkan
pasien membawa resep ke
ruang farmasi
Pasien Pulang
7. Unit terkait 1. Poli/BP Umum

51
2. Poli/BP Gigi,
3. Rawat Inap,
4. Immunisasi,
5. Ruang KIA.KB,
6. Puskesmas Pembantu.
8. Rekam ………..
Dokumen
Terkait
JUDUL SPO(14 pt Kapital Tebal)
No.Revisi : 00
UPTD SPO Tgl. Terbit : dd mm yy
Puskesmas Halaman : 3/3
Kartasura
9. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Berlaku

52
JUDUL DAFTAR TILIK(14)

No. Dokumen : PO/I/01/2018
DAFTA
No. Revisi : 00
R TILIK Tanggal Terbit : dd mm yy
Halaman : 1/2
UPTD Ttd Ka. Puskesmas
Puskesmas drg. Endang Astuti
Kartasura NIP.196306281993032004
Nama Petugas : ……………………………………..

NIP : ……………………………………..
Jabatan : ……………………………………..
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1. Apakah..............................................................
..............................................?
2. Apakah ……………………………………………
..........................................................................
.................?
3. Apakah..................................................... ... ....
...........?.
4. Dan seterusnya ..................
Sukoharjo, ....................................
Auditor
( )
53
3. FORMAT SURAT BIASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Nomor : Yth……………………………………
…
Lampiran :
di………………
Perihal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARTASURA
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
54
4. FORMAT SURAT PERINTAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
SURAT PERINTAH
NOMOR …………………………….
Nama (yang memberikan perintah) : …………………………………………………….
Jabatan : Kepala Puskesmas Kartasura
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama :…………………………..
b. Jabatan :…………………………..
Untuk :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Ditetapkan di Sukoharjo
55
Pada tanggal …………………………..
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004

5. FORMAT SURAT PERJANJIAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……/………/…..…/……….
TENTANG
………………………....…………….…………………………………….
……………………………………………………………………………..
Pada hari………………, Tanggal…………., bulan …………… dan Tahun………..,

bertempat di …….……….., kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. ………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..PIHAK KESATU
2. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………PIHAK KEDUA
Pasal…..
………………………………………………………………………………………………………
……(isi perjanjian)
Pasal….
……………………………………………………………………………………………………..
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KEDUA
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
PIHAK KESATU
56
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARTAS

URA
drg. ENDANG ASTUTI
Pembina
METERAI NIP. 19630628 199303 2 004
Saksi-saksi:
1. …………………..(tandatangan)
2. …………………..(tandatangan)
3. Dst…………........
6. FORMAT SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : / / /
TENTANG
……..………………………………….
……….………………….
DENGAN
UPTD PUSKESMAS KARTASURA
Pada hari ini, …….. tanggal ……. bulan ………… tahun

………………………. kami yang bertanda tangan di bawah ini ;
1. Nama : drg. ENDANG ASTUTI

Jabatan : Kepala Puskesmas Kartasura
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman, Pucangan, Kartasura, Sukoharjo
Selanjutnya di sebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ……………………
Jabatan : ……………………
Alamat : ………………………………………………………………………..
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
…………………………………………… yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
Kedua belah pihak setuju dan sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerja
sama yang diatur sebagai berikut :
Pasal 1
Maksud dan tujuan

57
Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal ………………

………………… ……………..
………………………
Pasal 2
Jangka waktu
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal … ………..
…….. sampai dengan .. ………………. … dan dapat diperpanjang kembali
sesuai kesepakatan kedua belah pihak.
Pasal 3
Hak dan Kewajiban

Masing-masing mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:
1…………. …………………….. ………………………………
- ………………………………………………………………………………………
…………….. …………..
- ……………………….. ……………………………………………………. ……..

-
2…………………. ……………………… ………
- ………….. ………………………………………………. …………………………

………………
Pasal 4
Ketentuan tambahan
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MOU
ini akan diberikan dalam bentuk addendum yang tidak terpisah dari MOU ini.
Pasal 5
Penutup
Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap yang mempunyai
kekuatan hukum sama, lembar pertama dan lembar kedua masing-masing
untuk PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, apabila terjadi hal hal yang belum
di atur dan / atau bertentangan diantara pasal-pasal yang lain dan ketentuan-
ketentuan yang diterapkan tersebut di atas akan dimusyawarahkan dan
ditentukan bersama-sama antara kedua belah pihak.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Pejabat ………………………. Kepala UPTD Puskesmas Kartasura
METERAI
Nama Jelas Drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
58
7. FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 800/ / /
Dasar :
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol.Ruang :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/gol.Ruang :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1.
2.
3.
Sukoharjo, ……………………………..

59
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
8. FORMAT SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
Lembar ke :
Kode No :
Nomor : 090/ /II/2018
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1 Pejabat yang memberi perintah

2 Nama Pegawai yang
diperintahkan
3 a. Pangkat dan Golongan
menurut PP No. 6 Tahun
1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4 Maksud perjalanan dinas
5 Alat angkut yang digunakan
6 a. Tempat berangkat :
b. Tempat Tujuan :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8 Pengikut
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. B. Mata Anggaran
1 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan Di : Sukoharjo
Pada Tanggal :
60
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
SPPD No. :090/ /II/2017

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Sukoharjo
Pada tanggal : 20 Pebruari 2017
Ke : Jakarta
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
Diisi PPTK
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepal : Pada tanggal :
Kepala :
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala :
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala :
NIP. NIP.
III. Tiba Kembali di : Kartasura

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata, untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
61
NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
IV. CATATAN LAIN-LAIN
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keungan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaanya
62
9. FORMAT SURAT TUGAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
SURAT TUGAS
Nomor : 800/ / /
Yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Untuk mengambil laporan peremajaan data, absensi dan apel pagi/siang, yang
dilaksanakan pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Demikian surat ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung

jawab.
Sukoharjo, …………………….

63
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
10. FORMAT SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
SURAT KUASA
Nomor……………….
Yang bertandatangan dibawah ini:
a. Nama :
b. Jabatan : Kepala Puskesmas Kartasura Kecamatan Kartasura
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama :……………………..
b. Jabatan :…………………..
c. NIP. :……………………….
Untuk :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kartasura,………………………..
Yang diberi kuasa NAMA JELAS

Pangkat
NAMA JABATAN NIP
64
Yang memberi kuasa
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
64
11. FORMAT SURAT UNDANGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
Kartasura,…………………………….
Kepada
Nomor : Yth……………………………………
………………………..
Lampiran :
di -
Perihal : UNDANGAN
……………………
………………………………………………………………………………
………..
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
Tembusan dikirim kepada Yth:

1:
2: Pertinggal
65
12. FORMAT SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR…………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……………………………………………….
Jabatan : Kepala Puskesmas Kartasura Kecamatan Kartasura
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :…………………………………......
NIP :……………………………………..
Pangkat/Golongan :……………………………………..
Jabatan :……………………………………..
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……………………………......................

…………..Nomor……………………………………terhitung……………………… telah
menjalankan tugas sebagai ……………………………………………….. di –
……………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan melaksankan tuhgas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemuadian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Kartasura, …………………….
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
13. FORMAT SURAT PANGGILAN

DINAS KESEHATAN
66

PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
Kepada
Nomor : Yth……………………………………
………………………..
Lampiran :
di -
Perihal : Panggilan.
……………………
Dengan ini diminta kedatngan Saudara di Kantor

…………………………………………………….., pada:
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
kepada :
Alamat :
Untuk :………………………………………………...
………………………………………………….
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
14. FORMAT LEMBAR DISPOSISI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
67
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl:

No. Surat : No. Agenda:
Tgl. Surat : Sifat:
 Sangat  Segera  Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
 ……………………………  Tanggapan dan Saran
 ……………………………  Proses lebih lanjut
 ……………………………  Koodinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya ………  ………………………….
………………………….
Catatan:
Dikeluarkan Di : Sukoharjo
Pada Tanggal : ….. ………………
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
15. FORMAT PENGUMUMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
68
PENGUMUMAN
NOMOR ………………..
TENTANG
………………………....…………….…………………
………………………....…………….…………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Ditetapkan Di Sukoharjo
Pada Tanggal ….. ………………
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
16. FORMAT LAPORAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
69
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………
i. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
17. FORMAT REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
REKOMENDASI…………………………
70
NOMOR ………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
a. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
18. FORMAT SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
Kepada,
71
Yth…………………………..
…………………..
di -
……………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………….
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, KEPALA UPTD PUSKESMAS KARTASURA
Nama pejabat drg. ENDANG ASTUTI

Pangkat Pembina
NIP NIP. 19630628 199303 2 004
19. FORMAT BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
BERITA ACARA
NOMOR ………
Pada hari ini tanggal

72
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..kami masing-masing;
1. ………………………………………………………………yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama (memuat nama, Jabatan dan alamat)
2. ………………………………………………… yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap ….. untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat Di Kartasura
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT drg. ENDANG ASTUTI

Pangkat Pembina
NIP. NIP. 19630628 199303 2 004
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
20. FORMAT NOTULEN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
NOTULEN
Rapat/Pertemuan : ............................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................
73
Jam : ............................................................................
Tempat : ............................................................................
Peserta Rapat : ............................................................................
Susunan Acara : ............................................................................
Hasil Rapat :
1. Doa dipimpin …………………………………………………………….
2. Sambutan
a. …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
c. Dan seterusnya.
4. Penyampaian Materi
…………………………………………………………………………………. …….
………………………………………………………………………………………..
5. Diskusi dan Tanya Jawab
a. Pembahasan Tentang …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
b. Pembahasan Tentang …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
6. Penutup
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
……………..
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
Catatan :
Susunan acara dan hasil rapat menyesuaikan
21. FORMAT DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
DAFTAR HADIR PERTEMUAN / RAPAT
Hari : ………………………………………………………………..
74
Tanggal : ………………………………………………………………..
Waktu : ………………………………………………………………..
Tempat : ………………………………………………………………..
Acara : ………………………………………………………………..
NO NAMA JABATAN / PANGKAT TANDA TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
Sukoharjo, ……………………
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
22. FORMAT DAFTAR HADIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
DAFTAR HADIR
75
BULAN :
MINGGU :
NO. NAMA NIP PANGKAT TANGGAL KET

BARU / / P S P S P S P S
NR.PTT GOLONG
AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA
SUB BAGIAN
/
SEKRETARI
S
Sukoharjo, ……………………
drg. ENDANG ASTUTI

Pembina
NIP. 19630628 199303 2 004
23. FORMAT SAMPUL

JUDUL DOKUMEN
76
Nomor : PDM/ / 0 / 2018

Berlaku tgl : 01 SEPTEMBER 2018
Revisi Ke : 02

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARTASURA
Kode Pos 57168 Telp. (0271) 784809
24. FORMAT STEMPEL

77
UPTD
PUSKESMAS KARTASURA
25. FORMAT REKAM MEDIS UMUM
79
26. FORMAT REKAM MEDIS GIGI

80
27. FORMAT REKAM MEDIS IBU

81
28. FORMAT RESEP

82
29. FORMAT MBTS

83
84
30. FORMAT MBTM

85
86
31. FORMAT SDIDTK

87
32. FORMAT RUJUKAN EKSTERNAL

88
33. FORMAT RUJUKAN INTERNAL

89
34. FORMAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN

90
35. FORMAT SURAT KETERANGAN (KETERANGAN SAKIT)

91
36. FORMAT SURAT KETERANGAN

92
37. FORMAT SURAT PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

93
38. FORMAT SURAT HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

94
39. FORMAT KARTU PASIEN

95
40. FORMAT ETIKET OBAT

96
41. FORMAT PERMINTAAN PULANG PAKSA

97
42. FORMAT PENOLAKAN PASIEN PULANG

98
43. FORMAT SINGKATAN PEMBAKUAN
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARTASURA
NOMOR : 445.4/ /I.2018

TANGGAL : Januari 2018
TENTANG : PEMBAKUAN SINGKATAN
N KATEGORI SINGKATAN KETERANGAN

O
1 RP UMUM DS Data subjektif
DO Data objektif
RPS Riwayat penyakit sekarang
RPD Riwayat penyakit dahulu
RPK riwayat penyakit keluarga
KU Keadaan Umum
PF Pemeriksaan Fisik
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
TD Tekanan Darah
S Suhu
N Nadi
RR Respiratory Rate
DBN dalam batas normal
DM Diabetes Melitus
NIDDM Non Insulin Dependen Diabetes Melitus
DBN Demam Berdarah
DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksi Daluran Kemih
Go Gonorrhoe
CRF Chronic Renai Failure
TB Tuberculosis
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
Br Bronchitis
DECOMP Decompensasi Cordis
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
RA Rematik Artritis
AMI Akut Myocard infark
OMA Otitis Media
OMP Otitis Media perforate
OMK Otitis Media Kronik
SN Syndrom Neprotik
CC Common Cold
HT Hypertensi
Pn Pneumonia
NP Non Pneumonia
GEDS Gastroentritis dehidrasi sedang
99
DHF Dengue Hemoragic Fever

CKR Cedera Kepala Ringan
OBS Observasi
CKB Cedra Kepala Berat
2 KIA/PONED GPA gravida partus abortus
HPL Hari perkiraan lahir
HPMT Hari pertama haid terakhir
Lila lingkar lengan atas
DJJ denyut jantung janin
TFU tinggi fundus uteri
Mg minggu
Presbo Presentasi bokong
Presmuk Presentasi muka
Preskep Presentasi kepala
PEB Pre Eklampsia Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Pendarahan Ante Partum
Inpartu Indra partum
Ab Abortus
3 R. Kesehatan Pulp Pulpitis
Gigi dan Mulut
HP Hiperemie Pulpa
GP Gangren Pulpa
GR Gangren Radix
Pts Persistensi
Abs Abses
Period Periodontitis
4 Ruang Gawat CKR Cedera Kepala Ringan
Darurat
CKB Cedera Kepala Berat
Frc Fraktur
5 Laboratorium DL Darah Lengkap
WBC White Blood Count / Hitung Leukosit
RBC Red Blodd Count / Hitung Eritrosit
HGB/Hb Hemoglobin
HCT Hema tokrit
PBLT Platelete ( trombosit)
HBSAg Hepatitis B Surface Antigem
Golden Golongan Darah
RPR Rapid Plasma Reagin
VORL Veneral Desease Research Laboratory
TPHA treponema pallidum high agglutination
HIV human immunodeficiency viruses
GDP Gula Darah Puasa
GDS Gula Darah Sewaktu
GD2jPP Gula Darah 2 Jam Posr Prandial
100
Choltot Cholesterol Total

UA Uric Acid
UL Urin Lengkap
P.P test Plano Pregnency Test
BTA Bakteri Tahan Asam
HCG Test Human Chorionic Gonadotropin
Go Gonorrhora
TCM Tes Cepat Molekuler
IMS Infeksi Menular Seksual
PMN Polimarfonectar
6 R. Farmasi PCT Parasetamol 500 mg
ANT Antalgin 500 mg
Nadic Natrium diklofenak 25 mg
MP Methyl Prednosolon 4 mg
Amox amoxicillin 500 mg
Alve Antasid (Bu Kati)
SF tabut tambah 8 mg
LC/Kalk Laktos Kalcius 500 mg
Kloramp Kluramfonikol
Kotri Kotrimokfasol
Metro Metronidazole
OMZ Omeprazol
Dexa Deksametason 0,5
Genta Gentamisin
Talk Salisil Bedak
Vitk Fitomenadion
Asmf Asam Mefenamat
Amino Aminofilin
Cimet Cimetidin
GG Gliseril Guara kolat
HCT Hidro Chloro Tiacid
Furo Firosemid
Hidro Hidrokortison
Ambrox Ambroxol
Ppv Papaverin
GOM Gentian Violet
TM Tetes Mata
SM Salep Mata
SK Salep Kulit
Dexa Dexamethason
ac Ante Cunam(Sebelum Makan)
Pc Post Coerium (sesudah makan)
Syr Syrup
Supp Supositoria
Vag tab Vaginal Tablet
ISDN Isosorbid dinitrat
IM Intra Muskuler
IC Intra Cutan
101
IV Intra Venous
7 R. Pendaftaran RM Rekam Medis
dan Rekam Medis
Rajal Rawat Jalan
JKN-PBI Jamkesmas
JKN-Mandiri BPJS Mandiri
JKN-Askes Askes PNS/TNI/POLRI
L Laki-laki
P Perempuan
Tn. Tuan
Ny. Nyonya
An. Anak
By.Ny Bayi Nyonya
Tgl Tanggal
Puc Pucangan
Pbl Pabelan
Kts/KTS Kartasura
Gpg Gumpang
RT no. Rukun Tangga
RW no. Rukun Warga
8 Gizi IMT Indeks Masa Tubuh
SG Status Gizi
BB/U Berat Badan Menurut Umur
TB/U Tinggi Badan Menurut Umur
BB/TB Berat Badan Menurut Umur
ADIME Assesment
Diagnosa Gizi
Intervensi
Monitoring
Evaluasi
KTR Kurus Tingkat Ringan
KTB Kurus Tingkat Berat
N Normal
GTR Gemuk Tingkat Ringan
GTB Gemuk Tingkat Berat

Pedoman Penyusunan Dokumen 2018 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Penyusunan Dokumen 2018 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

i

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan

Sukoharjo, September 2018

drg. Endang Astuti

Gambar 1. Siklus Manajemen UPTD Puskesmas Kartasura Tahun 2015 – 2017 20

1. FORMAT SURAT KEPUTUSAN………………………………………………….. 47

Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses implementasi akreditasi UPTD

Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura secara

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Pedoman ini dimaksudkan agar semua karyawan di UPTD Puskesmas

1. Kepala UPTD Puskesmas Kartasura

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di UPTD Puskesmas Kartasura

B. Jenis Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Kartasura

3. Dokumen tidak terkendali

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas Kartasura

1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas Kartasura:

2. Penyelenggaraan Upaya KesehatanMasyarakat (UKM):

e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Jadi dokumen-dokumen yang perlu disediakan oleh UPTD Puskesmas Kartasura

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas Kartasura

Penyusunan Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan

Di UPTD Puskesmas Kartasura, Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala

Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kartasura dapat dituangkan dalam

Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan dapat disusun sebagai

1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:

a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama UPTD Puskesmas

c. Judul : ditulis judul Keputusan tentang ...

Kesatu : Kedua : dst

7. Lampiran Surat Keputusan:

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Surat Keputusan

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

III. Tanggung Jawab Manajemen:

IV. Tinjauan Manajemen:

V. Manajemen Sumber Daya:

VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

b. Verifikasi barang yangdibeli

C. Rencana Lima Tahunan UPTD Puskesmas Kartasura

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, UPTD

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPTD Puskesmas Kartasura

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan UPTD Puskesmas Kartasura dapat

A. Keadaan Umum UPTD Puskesmas Kartasura

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah

1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

UPTD Puskesmas Kartasura menetapkan indikator kinerja capaian

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya UPTD

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

Renstra yang terakhir dibuat masa berlaku antara 2015-2020 dengan

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang

1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan UPTD Puskesmas Kartasura.