Daftar Isi Pedoman Tata Naskah

TATA NASKAH
PUSKESMAS SANGGAU
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
Jalan dr. Setia Budi No 60 Kel.Beringin, Kec.Kapuas, Kab.Sanggau
E-Mail: pkmsanggau@gmail.com, Sanggau 78512
i
Kata Pengantar
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi

akreditasi FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskemas adalah sistem pengelolaan
dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem
penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas,
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan.
Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskesmas Sanggau disusun agar
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama memiliki acuan dan memudahkan dalam
melakukan dokumentasi.
Sanggau, Mei 2019

Kepala Puskesmas Sanggau
Albert.D.Sihotang, SKM,MKM
NIP.197011041995031004
ii
DAFTAR ISI
SAMPUL………………………………………………………………………………………. i
KATA PENGANTAR…………………………………………………………………………. ii
DAFTAR ISI…………………………………………………………………………………… iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang………………………………………………………………………. 1
B. Tujuan………………………………………………………………………………… 1
1. Umum……………………………………………………………………………... 1
2. Khusus……………………………………………………………………………. 1
C. Sasaran……………………………………………………………………………….. 2
D. Dasar Penetapan Tata Naskah Dinas………………………………………….. 2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumbernya………………………………........ 3

B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP……………………………………………...... 3
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan……………………………………….. 3
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas…………………………………. 3
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat………………………… 4
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)………………… 4
D. Pengendalian Dokumen Di FKTP……………………………………………….. 4
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen………………………… 4
2. Penyusunan Dokumen………………………………………………………… 4
3. Pengesahan Dokumen………………………………………………………… 5
4. Sosialisasi Dokumen…………………………………………………………… 5
5. Pencatatan, Pendistribusian dan Penarikan Dokumen……………….. 5
6. Penyimpanan Dokumen………………………………………………………. 5
7. Penataan Dokumen…………………………………………………………….. 6
8. Revisi atau Perubahan Dokumen…………………………………………… 6

9. Rekam Implementasi…………………………………………………………… 6
E. Penetapan Penomoran Dokumen……………………………………………….. 6
F. Penetapan Ketentuan Penulisan Dokumen…………………………………… 9
G. Penetapan Identitas Dokumen…………………………………………………… 9
H. Penyimpanan Dokumen / Arsip……………………………………………....... 10
I. Format-Format………………………………………………………………………. 11
BAB.III.PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Tata Naskah………………………………………………………………………….. 13
1. Pengertian Tata Naskah Dinas Akreditasi………………………………… 13
2. Pengertian Umum
Tata Naskah Dinas Puskesmas Sanggau……………………….............. 13
3. Prinsip Naskah Dinas………………………………………………………….. 15
4. Penyelenggaraan Naskah Dinas…………………………………………….. 15
B. Ketentuan Naskah Dinas Puskesmas Sanggau……………………………… 15
1. Ketentuan Penulisan
Kebijakan………………………………………………………………………… 15
Manual Mutu…………………………………………………………………….. 19
Rencana Lima Tahunan Puskesmas……………………………………….. 23
iii
Perencanan Tingkat Puskesmas Tahunan………………………………... 26
Pedoman/Panduan…………………………………………………………….. 30
Penyusunan KAK……………………………………………………………….. 31
Pedoman Penyusunan SOP…………………………………………………… 33
KOP Puskesmas…………………………………………………………………. 35
SPT…………………………………………………………………………………. 35
10.Ketentuan Penulisan
SPPD…………………………………………………..................................... 36
Surat Undangan………………………………………………………………… 37
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas…………………………………… 38
Surat Kuasa……………………………………………………….................... 39
Surat Biasa……………………………………………………………………….. 40
Surat Izin…………………………………………………………………………. 40
Surat Keterangan……………………………………………………………….. 41
Nota Dinas………………………………………......................................... 42
Lembar Disposisi………………………………......................................... 43
Pengumuman……………………………………………………………………. 44
Laporan…………………………………………………………………………… 44
Rekomendasi…………………………………………………………………….. 45
Surat Pengantar………………………………………………………….......... 46
Berita Acara………………………………………………………………………. 47
Notulen……………………………………………………………………………. 48
Daftar Hadir……………………………………………………………………… 48
Piagam……………………………………………........................................ 49
Sertifikat…………………………………………........................................ 50
Kesepakatan Bersama……………….................................................... 51
iv
PEDOMAN TATA NASKAH
Nomor :
Terbit :
No.Revisi :
Mulai berlaku :
Halaman
PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS SANGGAU

PADA DINAS KESEHATAN KOTA SANGGAU
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi

FKTP sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya
sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan system manajemen pelayanan.
Regulasi internal berupa kebijakan/SK, pedoman/panduan, standar Operasional
Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama memiliki acuan dan memudahkan
dalam melakukan dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas
Akreditasi Puskesmas Sanggau
B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam melakukan
standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi Puskesmas
2. Tujuan Khusus
a. Tersedianya Pedoman bagi Kepala/Pimpinan, Penanggungjawab dan
Pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi
v
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten Sanggau untuk melakukan pendampingan di Puskesmas
Sanggau.
c. Tersedianya Pedoman bagi surveior dalam melakukan penilaian Akreditasi
Puskesmas
C. SASARAN
1. Pendamping dan surveior akreditasi Puskesmas
2. Kepala Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi Puskesmas
Sanggau
D. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS
Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskesmas sebagai

dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota.
4. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas,
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat
Praktek Mandiri Dokter Mandiri.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 47 tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
10. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
11. Peraturan Bupati Sanggau Nomor 23 Tahun 2014 tentang Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sanggau;
12. Peraturan Bupati Sanggau Nomor 07 Tahun 2011 tentang tata kearsipan
Pemerintah Kabupaten Sanggau
vi
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBERNYA

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan
oleh kepala FKTP. Dokumen Internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam
bentuk dokumen yang harus disediakan oleh FKTP untuk memenuhi standar
akreditasi
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Propinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi yang merupakian acuan bagi
FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan
perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI FKTP
1. Dokumen Induk
Dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala FKTP
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiapunit/pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “Terkendali”
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil dan
memiliki tanda/stempel “Tidak Terkendali”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “Kadaluarsa”
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
vii
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/Manual Mutu
d. Pedoman/Panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar Operasional Prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan
RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu

menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti fotocopy ijazah petugas, Surat Tanda
Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.
D. PENGENDALIAN DOKUMEN DI FKTP.
Ditetapkan oleh Kepala FKTP dan jadi acuan seluruh unit kerja.
Tujuannya terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan,
distribusi dan sirkulasi dokumen.
Pengendalian Dokumen di FKTP
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Dilakukan pada tahap Self Assesmen (SA) dalam pendampingan akreditasi.
Hasil SA sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar
akreditasi, bila dokumen sudah ada, identifikasi apakah masih efektif atau
tidak.
viii
2. Penyusunan Dokumen
Penanggung jawab Subag TU, Penanggung jawab Admen, Penanggung jawab
UKM dan Penanggung jawab UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen dikoordinir oleh Tim Mutu dengan mekanisme :
a. Dokumen yang sudah disusun oleh pelaksana disampaikan ke tim mutu.
b. Fungsi tim mutu :
1) Menanggapi, mengoreksi, memperbaiki dokumen
2) Mengkoordinir proses pembuatan dan melakukan pengecekan ulang
sebelum ditandatangani ka.FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Oleh pimpinan FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Sosialisasi dokumen dilakukan agar seluruh pelaksana memahami dokumen,
sosialisasi bisa dilanjutkan dengan pelatihan bila dokumen dianggap rumit.
5. Pencatatan, Pendistribusian dan Penarikan Dokumen.
a. Pencatatan
Pimpinan FKTP menunjuk penanggung jawab dokumen sebagai petugas
pengendali dokumen yang bertanggung jawab terhadap :
1) Penomoran Dokumen
2) Pencatatan dalam daftar Dokumen eksternal/internal
3) Menyerahkan kepada pengusul untuk menggandakan
4) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
b. Tatacara Penomoran dokumen
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman.
3) Pemberian nomor menggunakan naskah FKTP atau ketentuan
penomoran.
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
c. Pendistribusian Dokumen
Tata Cara Pendistribusian Dokumen :
1) Distribusi oleh Tim Mutu/subag TU
2) Memakai ekspedisi
3) Di distribusikan ke seluruh unit kerja atau unit tertentu
d. Penarikan Dokumen
1) Menarik dokumen lama (apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti), mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
ix
2) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah kadaluarsa dengan stempel
“Kadaluarsa” dan disimpan selama 2 tahun.
3) Memusnahkan dokumen sesuai dengan batas waktu yang telah
ditetapkan.
6. Penyimpanan Dokumen
a. Dokumen asli/master dokumen yang sudah diberi nomor dan sudah
ditandatangani disimpan disekretariat tim akreditasi.
b. Dokumen fotocopy disimpan masing-masing unit upaya puskesmas/FKTP,
dokumen yang tak berlaku wajib dikembalikan oleh unit kerja ke Tim Mutu
untuk dimusnahkan.
c. Dokumen di unit upaya puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, diambil, dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
a. Dikelompokan perbab/kelompok pelayanan/UKM
b. Diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian dan diberikan daftar
secara berurutan..
8. Revisi atau Perubahan Dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian dan mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang.
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
c. Isi revisi/perubahan harus tercatat pada Riwayat Peubahan Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (selain kebijakan dan SOP).
9. Rekam Implementasi
Rekam implementasi adalah bukti obyektif dari kegiatan atau hasil yang
dicapai di dalam kegiatan Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi
Internal atau kegiatan yang telah dilaksanakan.
Pengedalian rekam implementasi
A. Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
B. Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing koordinator
unit pelayanan / program.
E. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN
1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah
Kabupaten Sanggau
2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu
penomoran SK dan SOP
3. Urutan penomeran meliputi :
x
Ketentuan Penomoran surat menyurat di Puskemas Sanggau Berdasarkan
Peraturan Bupati Sanggau Nomor. 07 Tahun 2011 tentang Tata Kearsipan
Pemerintah Kabupaten Sanggau sebagai berikut :
Kode Surat Klasifikasi

000 Umum
005 Undangan
020 Peralatan
028 Inventaris
040 Perpustakaan/Dokumentasi/Kearsipan/Sandi
045.2 Surat Pengantar
090 Perjalanan Dinas
094 Perjalanan Pegawai Tinggi/Pegawai didalam negeri
180 Hukum
180.4.46 Keputusan SKPD
230 Organisasi Profesional dan Fungsional
231 Organisasi Kesehatan
231.1 Ikatan Dokter Indonesia
231.2 Ikatan Bidan Indonesia
440 Kesehatan
441 Pembinaan Kesehatan
441.1 Gizi
441.3 Jiwa
441.5 Usaha Kesehatan Sekolah (UKS)
441.7 Penyuluhan Kesehatan Masyarakat (PKM)
441.8 Pekan Imunisasi Nasional
441.9 Gerakan Jumat Bersih
441.10 Khitanan Masal
442 Obat – Obatan
442.1 Pengadaan
442.2 Penyimpanan
443 Penyakit Menular
443.1 Pencegahan
443.2 Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular Langsung
(P2ML)
443.21 Kusta
443.22 Kelamin
443.24 TBC
xi
443.3 Epidemiologi dan Karantina (EPIDKA)
443.31 Kolera
443.32 Imunisasi
443.33 Survalance
443.34 Rabies (Anjing Gila)
443.4 Pemberantasan & Pencegahan Penyakit Menular Sumber
Binatang (P2B)
443.41 Malaria
443.42 Dengue Haemoroohagic Fever (Demam Berdarah/ DHF)
443.43 Filaria
443.5 Hygiene Sanitasi
443.51 Tempat Pembuatan dan Penjualan makanan dan minuman
(TPPMM)
443.52 Sarana Air Minum & Jamban Keluarga (SAMIJAGA)
444 GIZI
444.1 Kekurangan makanan (Bahaya Kelaparan, Busung lapar)
444.2 Keracunan Makanan
444.4 Badan Perbaikan Gizi Daerah (BPGD)
444.5 Program Makanan Tambahan Anak Sekolah (PMT-AS)
445 Rumah Sakit, Balai Kesehatan, PUSKESMAS, Puskesmas
Keliling, Poli Klinik
445.8 POSYANDU
446 Tenaga Medis
447 Alat Medis
448 Pengobatan Tradisional
449 Rekomendasi / Perijinan
449.1 Pelayanan Kesehatan
449.2 Penyehatan Lingkungan
800 Kepegawaian (Kebijakan Kepegawaian)
800.1 Perencanaan
800.2 Penelitian
820 Mutasi
821 Pengangkatan
822 Kenaikan Gaji Berkala
823 Kenaikan Pangkat/Pengangkatan
826 Penunjukan Tuags Belajar
828 Mutasi Pegawai Instansi Lain
xii
850 CUTI
851 Cuti Tahunan
852 Cuti Besar
853 Cuti Sakit
854 Cuti Hamil
855 Cuti Naik Haji
856 Cuti Diluar Tanggungan Negara
857 Cuti Alasan Penting
862 Hukuman
862.1 Teguran/ Peringatan
a) Adapun urutan Kode Penomoran untuk SK dengan ketentuan sebagai berikut :

Nomor : (Kode Surat)/(Nomor Urutan SK dibuat)/SK/(Tahun Di Terbitkan SK)
Contoh : Nomor : 445/002/SK/2019
b) Untuk urutan Kode Penomoran SOP dengan ketentuan sebagai berikut :
Nomor : (Kode Surat/SOP)/(Nomor Urutan SOP dibuat)/(Nama
POKJA)/(Bulan Di Terbitkan SOP)/(Tahun Di Terbitkan SOP)
Contoh : Nomor : 445/002/ADM/001/2019
Nomor : 445/001/UKP/001/2019
c) Untuk urutan Penomoran Surat menyurat di Puskesmas dengan ketentuan
sebagai berikut:
Nomor : (Kode Klasifikasi Surat)/(Nomor urutan Surat)/PKM /(Tahun
dikeluarkan surat )
Contoh : Surat Undangan, Nomor:005/123/PKM/2019
Surat Cuti Tahunan, Nomor:850/123/PKM/2019
d) Untuk urutan penomoran Revisi Dokumen dengan Ketentuan sebagai berikut :
Nomor : R/(Kode Surat/SOP)/(Nomor Urutan SOP dibuat)/(Nama
POKJA)/(Bulan Di Terbitkan SOP/SK setelah direvisi)/(Tahun Di Terbitkan
SOP/ SK setelah direvisi)
Contoh : Nomor : R/445/123/ADM/001/2019
e) Untuk Angka Satuan atau Puluhan Menggunakan 3 (Tiga) Digit Angka dengan
Penambahan 0 (Nol) didepannya.
f) Penulisan Nomor Surat tanpa menggunakan spasi.
F. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-
balik dengan tipe huruf Bookman Old Style 12 pt
xiii
2. Judul bab/dokumen menggunakan Bookman Old Style 12 pt ditebalkan,
huruf kapital
3. Judul sub bab menggunakan Bookman Old Style 12 pt ditebalkan
4. Jenis dokumen menggunakan Bookman Old Style 12 pt ditebalkan
5. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang
lebih dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7. Ukuran kertas : 21,5 cm X 33,0 cm
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2 cm) , teks rata tepi
kanan kiri (justify).
9. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab , seperti contoh
berikut :
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
G. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN
Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kota Sanggau
4. Lambang dan identitas UPT
5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala Puskesmas
H. PENYIMPANAN DOKUMEN/ARSIP
1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2
(dua) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah
tempat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
xiv
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara
dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum: resep umum,
b. BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
c. Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan peraturan Bupati
Kabupaten Sanggau NO: 23 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS PEMERINTAH di lingkungan Kabupaten Sanggau diterapkan di
Puskesmas Sanggau dengan alur sebagai berikut :
1) Surat Masuk adalah semua jenis surat yang diterima dari instansi lain
dari perorangan baik yang diterima melalui Pos (Kantor Pos) maupun yang
diterima melalui kurir (pengiriman surat). Adapun alur penerimaan surat
masuk di Puskesmas Sanggau yaitu:
a) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat di Tata Usaha.
b) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat
masuk.
c) Pengadministrasi surat membuat lembar disposisi untuk diserahkan
kepada Kepala Puskesmas.
d) Kepala Puskesmas membaca isi surat masuk, kemudian menuliskan
dilembar disposisi untuk di distribusikan ke unit / orang terkait.
e) Pengadministrasi Surat menyampaikan surat yang telah didisposisikan
ke unit/orang yang terkait untuk di tindak lanjuti.
f) Surat masuk diarsipkan di Tata Usaha sesuai jenis dan klasifikasi
surat.
2) Surat Keluar adalah surat-surat yang dibuat / dikeluarkan Puskesmas
untuk dikirimkan ke pihak lain, baik perseorangan maupun kelompok.
a) Pembuatan konsep surat disusun sesuai bentuk surat yang benar
atau yang dikehendaki oleh pimpinan.
b) Mengetik surat dalam bentuk akhir konsep yang telah disetujui
pimpinan.
c) Konsep surat keluar di paraf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya , dalam hal ini Kasubag Tata Usaha
dan Kepala Puskesmas.
d) Konsep surat yang telah di paraf Kasubag Tata Usaha kemudian
ditandatangani Kepala Puskesmas
e) Surat yang telah ditandatangani Kepala Puskesmas di berikan
Tanggal, Nomor dan Stempel.
xv
f) Surat dikirimkan segera setelah di tanda tangani untuk dikirim ke
pihak terkait dan dicatat pada buku Ekspedisi Pengiriman Surat
g) Arsip Surat Keluar di simpan di Tata Usaha.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di sekretariat manajemen mutu menyimpan master
dokumen semua kelompok pelayanan dan program,
5. Sistem penomoran.
Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kabupaten
Sanggau yang diatur dalam Peraturan Bupati No 07 Tahun 2011 Tentang Tata
Kearsipan Pemerintah Kabupaten Sanggau.
6. Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas
sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati
ketatausahaan.
I. FORMAT- FORMAT
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Sanggau
dilampirkan format- format sebagai berikut:
1. Format SK
2. Format Manual Mutu
3. Format Rencana Lima Tahunan Puskesmas
4. Format Perencanaan tingkat Puskesmas Tahunan
5. Format Panduan Kegiatan
6. Format Kerangka Acuan Kegiatan
7. Format Penyusunan SOP
8. Format KOP Puskesmas
9. Format Surat Perintah Tugas
10. Format Surat Perintah Perjalanan Dinas
11. Format Surat Undangan
12. Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
13. Format Surat Kuasa
14. Format Surat Biasa
15. Format Surat Izin
16. Format Surat Keterangan
17. Format Nota Dinas
18. Format Lembar disposisi
19. Format Pengumuman
20. Format Surat Rekomendasi
xvi
21. Format Surat Pengantar
22. Format Berita Acara
23. Format Notulen
24. Format Daftar Hadir ,
25. Format Piagam
26. Format Sertifikat
27. Format Kesepakatan Bersama
28. Format Kuitansi
xvii
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas memberlakukan terhadap semua
dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri Dan Pemerintah Daerah;
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015.
1. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

a. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskemas pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Sanggau adalah sistem pengelolaan dokumen/surat menyurat
dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah
untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan.
b. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Kebijakan
Kepala Puskesmas, Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Pedoman/Manual
mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait manajemen, Standar
Operasional Prosedur (SOP), Perencanaan Tingkat Puskesmas serta
Kerangka Acuan Kegiatan
c. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi
kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar
Operasional Prosedur (SOP), Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
Kerangka Acuan Kerja untuk masing-masing UKM.
d. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan
tentang Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional
Prosedur (SOP) klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan
program/kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
e. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan,
kebijakan yang merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas.
2. PENGERTIAN UMUM TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS SANGGAU
a. Naskah dinas adalah komunikasi tulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan instansi pemerintah dalam rangka penyelenggaraan tugas
pemerintahan.
b. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
xviii
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
c. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata
letak dan redaksional serta penggunaan lambang negara, logo dan cap
dinas.
d. Penanda tangan naskah dinas adalah pejabat yang menandatangani naskah
dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
e. Stempel/cap tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
f. Surat Logo adalah gambar dan/atau huruf sebagai identitas pemerintah.
g. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
h. Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
i. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
j. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
k. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan Dinas.
l. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan
m. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
n. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
o. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
p. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
q. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
xix
r. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
s. Surat Pengantar adalah naskah dinas yang berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
t. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
3. PRINSIP NASKAH DINAS
a. Ketelitian
b. Kejelasan
c. Singkat dan padat
d. Logis dan meyakinkan
4. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS
a. Pengelolaan Surat masuk dan Surat keluar
b. Tingkat keamanan
c. Kecepatan proses
d. Penggunaan kertas surat
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran Warna dan
kualitas kertas
B. KETENTUAN NASKAH DINAS PUSKESMAS SANGGAU

Berikut adalah macam-macam naskah dinas di Puskesmas Sanggau beserta
ketentuan-ketentuannya yang dapat dipedomani untuk diterapkan. Adapun
ketentuan macam-macam naskah dinas tersebut adalah sebagai berikut
1. KETENTUAN PENULISAN KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN (SK)

Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah,Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman
teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
xx
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
a. Memakai kertas dengan kop surat UPT Puskesmas dengan menggunakan
kertas ukuran Polio (21,5cm x 33cm) dengan penulisan menggunakan
margin atas 2 cm , margin kiri 2 cm, margin kanan 2 cm dan margin
bawah 2 cm, menggunakan huruf Bookman old style ukuran 12 dengan
spasi 1,5.
b. Keputusan Kepala UPT Puskesmas
1) Pengertian
Keputusan Kepala UPT Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan individual, konkrit
dan final.
2) Susunan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas terdiri atas:
a) Kepala Keputusan Kepala UPT Puskesmas;
b) Pembukaan;
c) Batang tubuh;
d) Penutup; dan
e) Lampiran (jika diperlukan)
Ad.a Kepala Keputusan Kepala SKPD
Kepala Keputusan Kepala UPT Puskesmas terdiri atas Kop/lambang
Terdiri atas :
(1) Lambang Daerah, dibuat dalam bentuk hitam putih dan tidak
berwarna.
(2) Frasa
“PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU” menggunakan Font ukuran
16 dengan huruf Kapital.
“DINAS KESEHATAN” menggunakan Font ukuran 18 dengan huruf
Kapital.
“PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU” menggunakan Font
ukuran 14 dengan huruf kapital dan cetakan tebal.
“Jl.Dr.Setia Budi No.60 Kel.Beringin, E-Mail:pkmsanggau@gmail.com
SANGGAU 78512” menggunakan Font ukuran 12 dengan huruf
kapital di awal kata.
Contoh :
PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU
Jl. Dr. Setia Budi No.60 Kel. Beringin , E-Mail:pkmsanggau@gmail.com
SANGGAU 78512
(3) Judul
xxi
Judul Keputusan Kepala UPT Puskesmas memuat keterangan
mengenai Keputusan Kepala UPT Puskesmas, Nomor, Tahun
penetapan dan nama Keputusan Kepala UPT Puskesmas.
Contoh :
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SANGGAU
NOMOR....TAHUN....
TENTANG....................................................................
(a) Nomor ditulis sesuai sistem penomoran puskesmas.
(b) Judul ditulis dengan huruf kapital bookman old style ukuran 12
diletakkan ditengah lembar isi naskah dinas tanpa diakhiri tanda
baca.
Ad.b Pembukaan Kepala UPT Puskesmas terdiri atas :
(1) Jabatan Pembentuk Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Di tulis dengan menggunakan huruf kapital yang diletakkan di tengah
lembar isi naskah dinas dan diakhiri dengan tanda baca koma (,)
(2) Konsideran “ Menimbang “
Konsideran Menimbang memuat uraian singkat mengenai pokok
pikiran yang menjadi pertimbangan dan alasan pembentukan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas.
(3) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok pikiran, setiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian.Tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad,
dan dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata
“bahwa” dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
Contoh :
Menimbang : a. bahwa................................;
: b. bahwa................................;
(4) Dasar Hukum;
(a) Diawali dengan kata “ Mengingat “
(b) Peraturan Perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar
hukum hanya Peraturan Perundang-undangan yang tingkatannya
sama atau lebih tinggi.
(c) Tiap dasar hukum diawali dengan angka 1,2,3 dan seterusnya
dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
(d) Konsideren “ Memperhatikan “ (jika diperlukan); dan
(5) Diktum
xxii
(a) Diktum terdiri dari :
Kata “MEMUTUSKAN“; dan kata “Menetapkan”
(b) Kata “MEMUTUSKAN“ ditulis seluruhnya dengan menggnakan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) serta
diletakkan ditengah lembar isi naskah dinas.
(c) Kata “Menetapkan” ditulis seluruhnya dengan huruf kecil dan
diawali dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:) serta diletakkan disebelah kiri setelah kata
“MEMUTUSKAN”
Contoh :
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :..............................................
Ad.c Batang Tubuh :
(1) Batang tubuh Keputusan Kepala UPT Puskesmas memuat semua
materi muatan Keputusan Kepala UPT Puskesmas yang dirumuskan
dalam diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya.
(2) Penulisan diktum KESATU, KEDUA dan seterusnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) serta
diletakkan disebelah kiri bawah setelah kata “Menetapkan”
Contoh :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TENTANG....
KESATU :
KEDUA :
(3) Materi pokok yang ditetapkan melalui Keputusan Kepala UPT
Puskesmas ditulis dengan diawali huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik
(4) Pada diktum terakhir dicantumkan saat mulai berlaku Keputusan
Kepala UPT Puskesmas.
Contoh :
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ad.d Penutup :
Bagian akhir Keputusan Kepala UPT Puskesmas yang memuat
penandatangan penetapan Keputusan Kepala UPT Puskesmas.
(1) Penandatangan penetapan Keputusan Kepala UPT Puskesmas
memuat
(a) Tempat dan tanggal penetapan
(b) Nama jabatan
xxiii
(c) Tanda tangan pejabat; dan
(d) Nama lengkap pejabat yang disertai gelar, pangkat dan nomor
induk pegawai.
(2) Rumusan tempat dan tanggal penetapan diletakkan disebelah
kanan.
(3) Nama jabatan dan nama pejabat ditulis dengan huruf kapital. Pada
akhir nama jabatan diberi tanda baca koma (,)
Contoh :
Ditetapkan di : Sanggau
Pada tanggal :12 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS SANGGAU,
ALBERT D. SIHOTANG, SKM,MKM

Pembina
NIP.19701104 199503 1 005
Ad.e Lampiran (jika diperlukan)

(1) Dalam hal Keputusan Kepala UPT Puskesmas memerlukan lampiran
yang dinyatakan dalam batang tubuh bahwa perihal dimaksud
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan Kepala UPT
Puskesmas.
(2) Dalam hal Keputusan Kepala UPT Puskesmas memerlukan lebih dari
satu lampiran, tiap lampiran diberi nomor urut dengan
menggunakan angka romawi.
Contoh :
LAMPIRAN I
LAMPIRAN II
(3) Judul lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di sudut kanan atas tanpa diakhiri tanda baca dengan
rata kiri.
(4) Pada halaman akhir tiap lampiran harus dicantumkan nama dan
tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas.
(5) Ukuran Kertas dan jenis huruf
Keputusan Kepala UPT Puskesmas dibuat dengan kertas ukuran
folio (F4), diketik menggunakan jenis huruf Bookman old style
ukuran 12
xxiv
2. KETENTUAN PENULISAN MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran
Polio huruf Bookman Old Style 12 dengan spasi 1,5 . Susunan manual mutu
meliputi :
KATA PENGANTAR
BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
xxv
Menjelaskan bagaimana puskesmas mengatur prosedur pengendalian
dokumen mulai dari proses penyusunan dokumen, pengesahan,
penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, peninjauan
ulang/revisi dan proses penarikan dokumen yang sudah
kadaluarsa/tidak berlaku.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
Menjelaskan bagaimana pengendalian rekaman di Puskesmas dan
memastikan rekaman teridentifikasi dengan jelas dan rapi
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
1. KOMITMEN MANAJEMEN
2. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
3. KEBIJAKAN MUTU
4. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN
KINERJA/MUTU
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Kinerja/Mutu
5. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Wakil Manajemen Mutu
b. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
d. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring

Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Struktur Organisasi
6. WAKIL MANAJEMEN MUTU
7. KOMUNIKASI INTERNAL
BAB IV. TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN
xxvi
BAB V. MANAJEMEN SUMBERDAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
B. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA
BAB VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian dan Pengadaan
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
4) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
5) Analisa data
6) Peningkatan berkelanjutan
7) Tindakan korektif
8) Tindakan preventif
B. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
xxvii
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
a. Verifikasi barang yang dibeli
b. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (specimen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Risiko
d. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
(a) Pemantauan dan pengukuran proses
(b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
4) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
5) Analisa data
6) Peningkatan berkelanjutan
7) Tindakan korektif
8) Tindakan preventif
C. Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
b.Proses pembelian
c. Verifikasi barang yaang di beli
xxviii
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b.Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d.Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Pelayanan Klinis
a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
c. Penerapan Manajemen Risiko
d. Analisis dan tindak lanjut
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
BAB VII. MONITORING DAN EVALUASI
BAB VIII.PENUTUP
3. KETENTUAN PENULISAN RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Rencana lima tahunan
disusun sesuai dengan visi misi puskesmas dan didasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
xxix
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kenerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Bookman old style 12 dengan kertas
polio dengan pengetikan tidak bolak-balik (satu permukaan kertas) dengan
penulisan halaman di sebelah kanan bawah.
Sistematika Rencana Lima Tahunan Puskesmas sebagai berikut :
KATA PENGANTAR
BAB I : PENDAHULUAN
A. KEADAAN UMUM PUSKESMAS
B. TUJUAN PENYUSUNAN RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. IDENTIFIKASI KEADAAN DAN MASALAH
1. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN,
RPJMD maupun kebijakan Kementrian Kesehatan beserta
seluruh target kinerja yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumberdaya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. PENYUSUNAN RENCANA
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN /PLAN OF ACTION (POA)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumberdaya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
xxx
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS
PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan
jenis pelayanan.
BAB IV. ANALISIS KINERJA
A. PENCAPAIAN KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN UPAYA
PUSKESMAS
B. ANALISIS KINERJA FAKTOR PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT
PENCAPAIAN KINERJA
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. PROGRAM KERJA DAN KEGIATAN YANG AKAN DILAKUKAN
1. Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiata-kegiatan, misalnya pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dan sebagainya.
2. Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan misalnya pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan dan sebagainya.
3. Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
4. Dan seterusnya.
B. RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA TIAP PROGRAM KERJA DAN
KEGIATAN.
Rencana Anggaran yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII. PENUTUP
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
1. Langkah-Langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan Penyusunan Rencana Lima Tahun Puskesmas adalah
sebagai berikut :
a. Membentuk tim penyusunan Rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
xxxi
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana kerja pada seluruh jajaran Puskesmas.
2. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel lima tahunan
Puskesmas Sanggau) Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima
tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pela han Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
3. Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas

dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
xxxii
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
4. KETENTUAN PENULISAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

TAHUNAN
Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah suatu proses penyusunan
rencana kegiatan puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat di wilayah kerjanya. Perencanaan Puskesmas mencakup semua
kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik dalam
menjalankan fungsi Penyelenggaraan Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) sebagai rencana tahunan Puskesmas
yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lainnya.
1. Mekanisme perencanaan tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektor Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
xxxiii
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang
telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan
Januari tahun berjalan dalam lokakarya mini yang pertama
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
a. Tahap persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusunan PTP yang anggotanya terdiri dari
Staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas)
3. Tahap Penyusunan RUK
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru
yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan
kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu :
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas, melalui
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis).
2) Menetapkan urutan prioritas masalah
3) Merumuskan masalah
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
xxxiv
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sumber daya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi , dengan
langkah-langkah :
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK.
c. Menyusun rancangan awal secara rinci
d. Mengadakan lokakarya mini
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS...............
TAHUN.................
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Visi dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
A. Data umum
1. Peta wilayah
xxxv
a) (Format 1 atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
b) Data fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (di
dalam dan di luar gedung)
2. Data Sumber Daya
a) Ketenagaan Puskesmas (format 2a)
b) Keadaan obat dan Bahan Habis Pakai (format 2b)
c) Keadaan Alat Kesehatan (format 2c)
d) Pembiayaan Kesehatan (format 2d)
e) Keadaan Sarana dan Prasarana (format 2e)
3. Data Peran Serta Masyarakat (format 3)
4. Data Penduduk dan Sasaran Program (format 4)
5. Data Sekolah (format 5)
6. Data Kesehatan Lingkungan (format 6)
B. Data khusus
1. Status Kesehatan
a) Data kematian (format 7)
b) Kunjungan kesakitan (format 8)
c) Data Sepuluh penyakit terbesar (format 9)
2. Kejadian Luar Biasa (format 10)
3. Cakupan program pelayanan kesehatan 1 tahun (format 11)
4. Hasil survey (bila ada) - (format 12)
BAB III ANALISA MASALAH
A. Identifikasi masalah dan prioritas masalah
B. Menetapkan urutan prioritas masalah (tabel skoring USG)
C. Merumuskan masalah
D. Mencari akar masalah (fish bone/diagram tulang ikan atau
pohon masalah)
E. Menetapkan cara pemecahan masalah
RUK Puskesmas Tahun...
RPK Puskesmas Tahun...
5. KETENTUAN PENULISAN PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan . Panduan merupakan petunjuk
dalam melaksanakan kegiatan, maka Satu pedoman dapat berisi beberapa
panduan kegiatan, sedangkan panduan hanya mengatur satu kegiatan.
xxxvi
Pedoman/panduan dapat dierapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Beberapa ketentuan umum terkait penyusunan pedoman/panduan :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan
Kepala Puskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
kepala Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2-3 tahun sekali
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
Pedoman/Panduan wajib mengacu pada Pedoman/Panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman dan panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
C. JADWAL KEGIATAN
xxxvii
BAB III STANDAR FASILITAS
A. DENAH RUANG
B. STANDAR FASILITAS
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. LINGKUP KEGIATAN
B. METODE
C. LANGKAH KEGIATAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
(Panduan ditanda tangani oleh Penanggungjawab Program dan
diketahui oleh Kepala Puskesmas).
6. KETENTUAN PENULISAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi .
Sistematika Kerangka Acuan adalah sebagai berikut :
A. PENDAHULUAN
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
yang akan dilakukan.
B. LATAR BELAKANG
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun,
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat
lebih kuat.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci (sesuai dengan pokok kegiatan).
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan
program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan
xxxviii
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
melakukan audit,dll
F. SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan sesuai upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan
menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1. Spesifikc :
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/tidak multi tafsir dan menjawab
masalah.
2. Measurable :
Dapat diukur secara objektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
3. Achievable :
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus
berguna untuk menunjukan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat dan dampak serta proses.
4. Relevan/Realistic :
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan
dalam bentuk Bentuk Gun chart
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per
bulan, tribulan maupun satu tahun, sehingga apabila dari hasil evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga sehingga tidak mengganggu program secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan
(setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN PENCATATAN EVALUASI KEGIATAN.
xxxix
Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program, kapan laporan
harus diserahkan dan kapada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh.
J. Kerangka Acuan Kegiatan ditanda tangani oleh Penanggungjawab Program
dan diketahui oleh Kepala Puskesmas.
7. KETENTUAN PENULISAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan (Permenpan Nomor 35 Tahun 2012)
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas,
mendokumentasi langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas
memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
Penyusunan SOP mengacu pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012
Format SOP sebagai berikut
a. Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
Judul
No. Dokumen :
lambang
Logo Pemda No. Revisi :
SOP Puskesmas
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Ka
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas Puskesmas NIP
b. Format SOP meliputi :

1. Logo
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Sanggau dan
logo Puskesmas Sanggau
2. Kop/heading SOP ( terlampir )
a) Heading hanya dicetak pada halaman pertama
b) Kotak diberi logo Pemerintah Kota Sanggau dan nama /logo
Puskesmas
xl
c) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya
d) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada
puskesmas
e) Nomor revisi diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
g) Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman
h) Ditetapkan kepala puskesmas dan dan diberi tandatangan dan
nama jelas.
3. Jika SOP disusun lebih dari satu halaman maka pada halaman kedua
dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan Kop/heading
4. Komponen SOP meliputi :
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP dan definisi istilah yang
membutuhkan penjelasan.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik
c) Kebijakan : berisi kebijakan pimpinan FKTP yang menjadi dasar
penyusunan SOP
d) Referensi : berisi acuan penyusunan SOP seperti dokumen
eksternal atau bahan kepustakaan lain.
e) Prosedur/langkah-langkah : merupakan bagian utama berisi
langkah kegiatan untuk menyelesaikan kegiatan.
f) Diagram alir (Jika dibutuhkan) : Prosedur/instruksi kerja berupa
simbol-simbol (diagram alir makro dan diagram alir mikro
g) Hal-Hal yang perlu diperhatikan : Berisi hal-hal yang mungkin
akan luput dari kegiatan atau bersifat menerangkan sesuatu yang
tidak tercatat dalam bagan alir.
h) Unit terkait : berisi unit/prosedur terkait dengan proses kerja
tersebut.
i) Dokumen terkait : merupakan dokumen apa saja yang
bersangkutan dengan kegiatan yang dijelaskan. Contoh : Rekam
Medis, Buku Tindakan.
j) Rekaman Histori Perubahan : Berisi catatan perubahan tentang
hal-hal sebelumnya yang diubah, isi perubahan, serta tanggal
mulai diberlakukan perubahan.
5. Syarat penyusunan SOP
a) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau
oleh unit kerjanya
xli
b) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
c) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana,
kapan dan mengapa
d) SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan
bahasa yang dimengerti oleh pemakai
e) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
6. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar
tilik.
8. KETENTUAN PENULISAN KOP PUSKESMAS

Kop Puskesmas adalah surat yang menunjukan jabatan atau nama
Puskesmas yang ditempatkan dibagian atas kertas. Adapun ketentuan
penulisan Kop Naskah Puskesmas Sanggau yaitu :
1. Kop Naskah Puskesmas Sanggau memuat sebutan Pemerintah
Kabupaten, Nama SKPD, Nama Puskesmas, Alamat, E-mail dan Kode
Pos.
2. Lambang Daerah diletakkan disebelah kiri atas dengan berwarna hitam.
3. Pada Penulisan Pemerintah Kabupaten, Nama SKPD dan nama

Puskesmas menggunakan huruf Kapital. Pada penulisan alamat
menggunakan huruf kecil.
4. Semua Kalimat menggunakan Font Bookman Old Style dengan spasi 1.
5. Pada Frasa “PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU” menggunakan Font

Ukuran 16.
6. Pada Frasa “DINAS KESEHATAN” Menggunakan Font Ukuran 18.
7. Pada Frasa “PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU”

menggunakan Font ukuran 14.
8. Pada penulisan alamat, email dan kode pos menggunakn Font ukuran
11.
9. KETENTUAN PENULISAN SURAT PERINTAH TUGAS

1. Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
xlii
2. Susunan
Surat Tugas terdiri atas
a. Kepala Surat Perintah Tugas;
b. Isi Surat Perintah Tugas; dan
c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas
Ad.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas;

1) Tulisan “SURAT Perintah Tugas” dan
2) Nomor dan Tahun
Ad.b. Isi Surat Perintah Tugas memuat dasar dan pertimbangan
penugasan, nama, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas
dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Nama Tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Nama Jabatan;
4) Tanda tangan pejabat yang memberi perintah tugas;
5) Nama Jelas Pejabat
6) Pangkat dan NIP bagi PNS;
7) Stempel Jabatan/Instansi; dan
8) Tembusan
3. Penandatanganan
Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Sanggau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop Puskesmas Sanggau dengan lambang daerah
berwarna hitam.
10. KETENTUAN PENULISAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan untuk melaksanakan perjalanan dinas.
2. Susunan
Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas;
b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas; dan
c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas
Ad.a. Kepala Surat Perintah Perjalanan terdiri atas :
xliii
1) Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS” dan
2) Tulisan “NOMOR”
Ad.b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1) Nama Jabatan yang memberikan perintah;
2) Nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3) Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah;
4) Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan;

5) Lama perjalanan dinas;
6) Maksud perjalanan dinas;
7) Pembebanan anggaran Perjalanan Dinas; dan
8) Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi
perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Jabatan pemberi perintah;
3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
4) Nama, pangkat dan golongan ruang pejabat pemberi perintah
5) Stempel Jabatan/Stempel Instansi pemberi Perintah; dan
6) Kotak Pengesahan dari pejabat/tempat yang dikunjungi pada saat
tiba/kembali.
3. Penandatanganan
Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Sanggau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop Puskesmas Sanggau dengan
lambang daerah berwarna hitam.
11. KETENTUAN PENULISAN SURAT UNDANGAN

1. Pengertian
Surat Undangan adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
a. Kepala Surat Undangan;
b. Isi Surat Undangan; dan
c. Bagian Akhir Surat Undangan
Ad.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan dikanan atas;
xliv
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun; dan
3) Nomor, sifat, Lampiran dan Hal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas,
Ad.b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1) Maksud dan tujuan;
2) Hari Penyelenggaraan;
3) Tanggal, pukul dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan; dan
5) Tulisan Penutup
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :
1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang
5) Tembusan
3. Penandatanganan
Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Sanggau atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan KOP Puskesmas Sanggau dengan lambang daerah berwarna
hitam;
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan,sebagaimana tertera pada
lampiran.
12. KETENTUAN PENULISAN SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

1. Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah Naskah Dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
2. Susunan
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas;
b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas; dan
c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas.
Ad.a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas ;
1) Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”; dan
2) Tulisan “Nomor dan Tahun”
Ad.b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
xlv
1) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat/Pegawai
yang memberi pernyataan.
2) Nama, Pangkat/Golongan, Ruang, NIP dan Jabatan Pejabat/Pegawai
yang diberi pernyataan; dan
3) Nomor, Tanggal, Dasar Peraturan Pengangkatan dan mulai
melaksanakan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1) Nama tempat pembuatan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
3) Nama Jabatan pembuat pernyataan;
4) Tanda tangan pejabat;
5) Nama, Pangkat dan NIP;
7) Tembusan
3. Penandatanganan
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Sanggau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop Puskesmas Sanggau dengan
lambang daerah berwarna hitam.
13. KETENTUAN PENULISAN SURAT KUASA

1. Pengertian
Surat Kuasa adalah Naskah Dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasa.
2. Susunan
Surat Kuasa trdiri atas :
a. Kepala Surat Kuasa
b. Isi Surat Kuasa; dan
c. Bagian Akhir Surat Kuasa
Ad.a. Kepala Surat terdiri dari :
1) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan ditengah lembarnaskah dinas; dan
2) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan ‘Surat Kuasa’
Ad.b. Isi Surat Kuasa terdiri atas ;
1) Tulisan “Yang bertanda tangan dibawah ini :”
2) Nama Pejabat, pangkat, NIP dan Jabatan yang memberi kuasa;
3) Nama Jabatan yang memberi kuasa;
4) Tulisan “MEMBERI KUASA”
xlvi
5) Tulisan “Kepada”
6) Nama Pejabat yang diberu kuasa;
7) Nama Jabatan yang diberi kuasa; dan
8) Tulisan “Untuk” (Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan
yang dikuasakan).
Ad.c. Bagian Akhir Surat Kuasa Terdiri Atas :
1) Kata penutup;
2) Nama tempat dikeluarkan;
3) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
4) Nama Jabatan pemberi kuasa;
5) Tanda tangan Pejabat pemberi kuasa;
6) Nama Jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS);
7) Stempel Jabatan/Instansi;
8) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
9) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
10) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa
11) Nama Jelas,pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
13) Alamat Kop Surat Bupati.
3. Penandatanganan
Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Sanggau atas
wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan KOP Naskah Dinas Puskesmas Sanggau yang bersangkutan
dengan lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model KOP Naskah Dinas Puskesmas Sanggau,sebagaimana
tertera pada lampiran.
14. KETENTUAN PENULISAN SURAT BIASA

1. Pengertian
Surat biasa adalah alat penyampaian berita acara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan
sebagainya.
2. Susunan.
Surat biasa terdiri atas :
1. Kepala surat biasa;
2. Isi surat biasa;
3. Bagian akhir surat biasa.
Ad.a. kepala surat biasa terdiri atas :
xlvii
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Pejabat/alamat yang dituju;
4) Nomor surat;
5) Sifat surat;
6) Lampiran surat; dan
7) Hal surat.
Ad.b. Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad.c. Bagian akhir surat biasa terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tandatangan pejabat;
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
4) Stempel jabatan/instansi; dan
5) Tembusan. (jika diperlukan)
4. Penandatanganan
Surat biasa yang ditandatangani oleh kepala puskesmas atas nama Bupati
atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas SKPD yang bersangkutan dengan lambing
daerah berwarna hitam yang ditempatkan dibagian kiri atas;
5. Bentuk/model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada
lampiran.
15. KETENTUAN PENULISAN SURAT IZIN

1. Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh Kepala Puskesmas yang berwenang
menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Susunan
Surat Izin terdiri atas ;
a. Kepala Surat Izin;
b. Isi Surat Izin; dan
c. Bagian Akhir Surat Izin.
Ad.a. Kepala Surat Izin terdiri atas
1) Tulisan “Surat Izin” yang ditempatkan ditengah lembar atas naskah dinas
2) Nomor, Tanggal dan Tahun
Ad.b. Isi Surat Izin terdiri atas;
1) Nama, alamat dan untuk
Ad.c Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas ;
xlviii
1) Nama tempat dikeluarkan
2) Tanggal, Bulan dan Tahun
3) Nama Jabtan
4) Tandatangan
5) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP;
3. Penandatanganan
Surat izin ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Sanggau dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop Puskesmas yang
bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.
16. KETENTUAN PENULISAN SURAT KETERANGAN

1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi peryataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
2. Susunan
Surat keterangan terdiri atas :
a. Kepala surat keterangan;
b. Isi surat keterangan; dan
c. Bagian akhir surat keterangan.
Ad. a. kepala surat keterangan terdiri atas :
1) Kata “SURAT KETERANGAN” ditempatkan dibagian tengah lembar naskah;
2) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
Ad. b. isi surat keterangan terdiri atas :
1) Nama dan jabatan yang menerangkan;
2) Nama/NIP, pangkat/golongan dan jabatannya yang diterangkan; dan
3) Maksud keterangan.
Ad. c. bagian akhir surat keterangan terdiri atas :
1) Nama tempat;
3) Nama jabatan;
5) Nama jelas pejabat;
6) Pangkat dan NIP (Untuk Kepala SKPD);
7) Stempel/jabatan instansi;
8) Alamat KOP Bupati; dan
9) Tembusan.
xlix
3. Penandatanganan
Surat keterangan yang ditandatangani oleh kepala puskesmas atas nama
Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio
dengan menggunakan kop naskah dinas puskesmas yang bersangkutan
4. Bentuk/model naskah dinas surat keterangan, sebgaimana tertera pada
lampiran.
17. KETENTUAN PENULISAN NOTA DINAS

1. Pengertian
Nota Dinas adalah nota dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atassan kepada bawahn dari bawahan
kepada atasan.
2. Susunan
Nota Dinas terdiri atas :
a. Kepala Nota Dinas;
b. Isi Nota Dinas; dan
c. Bagian Akhir Nota Dinas
Ad.a. Kepala Nota Dinas terdiri atas :
1) Tulisan “Nota Dinas”. Ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
2) Pejabat/ alamat yang dituju;
3) Pejabat yang mengirim;
5) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan; dan
6) Sifat, lampiran dan hal.
Ad.b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad.c. Bagian Akhir Naskah Dinas terdiri atas :
1) Nama Jabatan;
2) Tanda tangan Pejabat;
3) Nama, Pangkat dan NIP; dan
4) Tembusan
3. Penandatanganan
Nota Dinas yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan KOP
Puskesmas dengan lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model Naskah Dinas Nota Dinas, sebagaimana tertera pada
lampiran.
l
18. KETENTUAN PENULISAN LEMBAR DISPOSISI
1. Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.
2. Susunan
Lembar Disposisi terdiri atas :
a. Kepala Lembar Disposisi;
b. Isi Lembar Disposisi; dan
c. Bagian Akhir Lembar Disposisi.
Ad. a. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tulisan “Lembar Disposisi”
2) Surat dari;
3) Nomor Surat;
4) Tanggal surat;
5) Diterima tanggal;
6) Nomor agenda;
7) Sifat;
8) Hal;
9) Diteruskan kepada; dan
10) Catatan.
Ad. b. Isi Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan ditengah lebar lembar naskah;
dan
2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad. c. Bagian akhir lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi
disposisi beserta tanggalnya.
3. Pemberian paraf.
a. Lembar Disposisi diparaf oleh :
1) Bupati Sanggau ;
2) Sekretaris Daerah; dan
3) Kepala Perangkat Daerah.
b. Lembar Disposisi yang diparaf oleh Pejabat dimaksud angka 1, 2 dan 3
diatas, dibuat diatas kertas ukuran ½ folio, dengan menggunakan KOP
Puskesmas yang bersangkutan.
5. Bentuk/model naskah dinas disposisi, sebagaimana tertera pada
lampiran.
19. KETENTUAN PENULISAN PENGUMUMAN
li
1. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
2. Susunan
Pengumuman terdiri atas :
a. Kepala Pengumuman
b. Isi Pengumuman; dan
c. Bagian Akhir Pengumuman.
Ad. a. Kepala Pengumuman terdiri atas :
1) Tulisan “Pengumuman” diletakkan ditengah lembar naskah;
2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan pengumuman;
3) Tulisan “Tentang”; dan
4) Nama judul pengumuman.
Ad. b. Isi pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
Ad. c. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas :
1) Nama Tempat Pengumuman ditetapkan;
3) Nama Jabatan yang menetapkan;
4) Tanda tangan Pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
5) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Pengumuman yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas atas nama
Bupati Sanggau atau atas wewenang jabatanya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan Kop Puskesmas yang bersangkutan
4. Bentuk/model naskah dinas pengumuman, sebagaimana tertera pada
lampiran.
20. KETENTUAN PENULISAN LAPORAN

1. Pengertian
Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertangungjawaban dari Pejabat
bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim kerja yang disusun secara
lengkap, sistimatis dan kronologis.
2. Susunan
Laporan terdiri atas :
a. Kepala Laporan;
b. Isi Laporan;
c. Bagian Akhir Laporan; dan
lii
d. Lampiran jika dianggap perlu.
Ad. a. Kepala Laporan terdiri atas Nama/Judul Laporan;
Ad. b. Isi Laporan terdiri atas :
1) Pendahuluan : Umum/latar belakang, Landasan Hukum dan Maksud
dan Tujuan;
2) Kegiatan yang dilaksankan;
3) Hasil yang dicapai;
4) Kesimpulan dan saran; dan
5) Penutup.
Ad. c. Bagian Akhir Laporan terdiri atas :
1) Nama Tempat;
3) Nama Jabtan pembuat laporan;
5) Nama, Pangkat dan NIP; dan
3. Penandatanganan.
Laporan yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas atas wewenang
jabatanya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Puskesmas yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas laporan, sebagaimana tertera pada lampiran.
21. KETENTUAN PENULISAN REKOMENDASI

1. Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan/penjelasan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
2. Susunan
Rekomendasi terdiri atas :
a. Kepala Rekomendasi;
b. Isi Rekomendasi; dan
c. Bagian Akhir Rekomendasi.
Ad. a. Kepala Rekomendasi terdiri atas :
1) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
2) Nomor dan tahun ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi”
3) Tulisan “Tentang”; dan
4) Nama/Judul Rekomendasi
Ad. b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
liii
Ad. c. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
3) Tandatangan Pejabat;
4) Nama jelas, Pangkat dan NIP; dan
3. Penandatanganan
Rekomendasi yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Puskesmas yang bersangkutan dengan lambang daerah
berwarna hitam;
Bentuk/model naskah dinas Rekomendasi, sebagaimana tertera pada
lampiran.
22. KETENTUAN PENULISAN SURAT PENGANTAR

1. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
2. Susunan
Surat pengantar terdiri atas :
a. Kepala Surat Pengantar;
b. Isi Surat Pengantar; dan
c. Bagian Akhir Surat Pengantar.
Ad. a. Kepala Surat Pengantar terdiri atas :
1) Nomor;
2) Pejabat/alamat yang dituju; dan
3) Tulisan “Surat pengantar” ditempatkan ditengah lembar isi naskah.
Ad. b. Isi Surat Pengantar terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom jenis yang dikirim;
3) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya; dan
Ad. c. Bagian Akhir Surat Pengantar terdiri atas :
1) Nama Tempat;
3) Nama jabatan pembuat pengantar;
4) Tandatangan;
5) Nama, Pangkat dan NIP;
6) Stempel Jabatan/instansi; dan
liv
7) Penerimaan.
3. Cara Pembuatan
a. Surat Pengantar ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Sekretariat Daerah dengan lambing daerah berwarna
hitam.
b. Surat Pengantar ditandatangani oleh Asisten atas nama Sekretaris Daerah
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas Sekretariat Daerah dengan lambing daerah berwarna hitam.
c. Surat Pengantar ditandatangani oleh Asisten atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah
Dinas Sekretariat Daerah dengan lambing daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas surat pengantar, sebagaimana tertera pada
lampiran.
23. KETENTUAN PENULISAN BERITA ACARA

1. Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atau sesuatu hal
yang ditandatangani oleh para pihak
2. Susunan
Berita acara terdiri atas :
a. Kepala Berita Acara;
b. Isi Berita Acara; dan
c. Bagian Akhir Berita Acara.
Ad. a. kepala berita acara terdiri atas :
1) Tulisan “Berita Acara” ditempatkan ditengah lembar naskah;
2) Nomor Berita Acara; dan
3) Nama Berita Acara.
Ad. b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang didalamnya
dicantumkan :
1) Tempat, Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama, NIP, Pangkat/Golongan dan Alamat; dan
3) Permasalahan pokoknya.
Ad. c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas :
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam berita acara;
3) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam Berita Acara;
4) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara;
lv
5) Stempel jabatan/instansi;
6) Tulisan “dilakukan dihadapan …….. (siapa yang menyaksikan berita
acara tersebut);
7) Nama jelas dan NIP bila ada;
8) Tandatangan yang menyaksikan; dan
9) Tulisan “demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap ……..”.
3. Penandatanganan
Berita acara yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas puskesmas yang bersangkutan dengan lambing daerah
berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas berita acara, sebagaimana tertera pada
lampiran.
24. KETENTUAN PENULISAN NOTULEN

1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses siding atau rapat.
2. Susunan
Notulen terdiri atas :
a. Kepala notulen;
b. Isi notulen; dan
c. Bagian akhir notulen.
Ad. a. Kepala notulen terdiri atas tulisan “Notulen”. Keterangan tentang
notulen sidang/rapat terdiri atas :
1) Nama sidang/rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Waktu sidang/rapat;
4) Tempat;
5) Acara;
6) Pimpinan sidang;
7) Ketua/wakil ketua;
8) Sekretaris;
9) Pencatat; dan
10) Peserta sidang/rapat
Ad. b. Isi notulen terdiri atas :
1) Kata pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Pembacaan peraturan; dan
lvi
4) Waktu penutupan.
Ad. c. Bagian akhir notulen terdiri atas :
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan; dan
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP.
3. Penandatanganan
Notulen yang ditandatangani oleh kepala puskesmas dan notulis dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
puskesmas yang bersangkutan dengan lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas notulen, sebagaimana tertera pada lampiran.
25. KETENTUAN PENULISAN DAFTAR HADIR

1. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.
2. Susunan
Daftar hadir terdiri atas :
a. Kepala daftar hadir;
b. Isi daftar hadir; dan
c. Bagian akhir daftar hadir.
Ad. a. Kepala daftar hadir terdiri atas :
1) Tulisan “DAFTAR HADIR” ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
2) Tulisan “BULAN DAN MINGGU” ditempatkan dibagian bawah tulisan
daftar hadir.
Ad. b. isi daftar hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Pangkat/golongan;
4) Kolom tanggal (paraf masuk pagi dan siang); dan
5) Kolom keterangan.
Ad. c. Bagian akhir daftar hadir terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan, dan tahun;
3) Nama jabatan penanggungjawab (pejabat yang bertanggungjawab atas
kegiatan);
4) Tandatangan pejabat penanggungjawab; dan
lvii
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggungjawab.
3. Penandatanganan.
daftar hadir masuk kantor ditandatangani oleh pejabat penanggungjawab
dan dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas puskesmas dengan lambang daerah berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas daftar hadir, sebagaimana tertera pada
lampiran.
26. KETENTUAN PENULISAN PIAGAM

1. Pengertian
Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah
diwujudkan.
2. Susunan
Piagam terdiri atas :
a. Kepala piagam;
b. Isi piagam; dan
c. Bagian akhir piagam.
Ad. a. kepala piagam terdiri atas :
1) Lambang garuda;
2) Tulisan “BUPATI SANGGAU”
3) Tulisan “PIAGAM PENGHARGAAN” dan
4) Tulisan “Nomor”.
Ad. b. Isi Piagam terdiri atas :
1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan penghargaan;
2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi; dan
3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan
tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan.
Ad. c. Bagian akhir piagam terdiri atas :
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama jabatan dan instansi;
3) Tanda tangan; dan
4) Nama jelas.
3. Penandatanganan
a. Piagam yang ditandatangani oleh Bupati/Wakil Bupati dibuat diatas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Bupati
dengan lambang Negara berwarna hitam; dan
lviii
b. Piagam yang ditandatangani oleh sekretaris daerah atas nama Bupati
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
yang bersangkutan.
4. Bentuk/model naskah dinas piagam, sebagaimana tertera pada lampiran.
27. KETENTUAN PENULISAN SERTIFIKAT

1. Pengertian
Piagam adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti kegiatan tertentu.
2. Susunan
Piagam terdiri atas :
a. Kepala sertifikat;
b. Isi sertifikat; dan
c. Bagian akhir sertifikat.
Ad. a. Kepala sertifikat terdiri atas :
1) Lambang Garuda;
2) Tulisan “BUPATI SANGGAU”
3) Tulisan “SERTIFIKAT”; dan
4) Tulisan “Diberikan kepada :”;
5) Tulisan “Nama :”;
6) Tulisan “NIP”; dan
7) Tulisan “Instansi”.
Ad. b. Isi sertifikat terdiri atas :
1) Uraian berisikan pejabat yang memberikan penghargaan;
2) Nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi; dan
3) Uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan dan
tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau diwujudkan.
Ad. c. Bagian akhir sertifikat terdiri atas :
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2) Nama jabatan dan istansi;
3) Tandatangan; dan
4) Nama jelas.
3. Penandatanganan
Sertifikat yang ditandatangani oleh kepala puskesmas atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio,dengan menggunakan kop
naskah dinas puskesmas yang bersangkutan dengan lambang daerah
berwarna hitam.
4. Bentuk/model naskah dinas sertifikat, sebagaimana tertera pada lampiran.
lix
28. KETENTUAN PENULISAN KESEPAKATAN BERSAMA
1. Pengertian
Kesepakatan bersama adalah naskah dinas yang berbentuk sebuah
kesepakatan tertulis antara dua pihak atau lebih yang menetapkan syarat-
syarat dan ketentuan dalam hubungan kerja.
2. Susunan
Kesepakatan bersama terdiri atas :
a. Kepala kesepakatan bersama;

b. Isi kesepakatan bersama; dan
c. Bagian akhir kesepakatan bersama.
Ad. a. Kepala kesepakatan bersama terdiri atas :
1) Logo atau lambang dari pihak-pihak yang mengadakan kesepakatan
bersama (Pemerintah Daerah/Departemen/Lembaga Pemerintah Non
Departemen (LPND)/Badan Hukum) diletakkan disisi kiri dan kanan
atas lembar naskah dinas apabila hanya ada dua pihak atau
diletakan dibagian atas lebar naskah dinas bejajar secara horizontal
apabila lebih dari dua pihak;
2) Frasa “KESEPAKATAN BERSAMA” dan “ANTARA PEMERINTAH
KABUPATEN SANGGGAU DENGAN ……” ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital dan ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas
tanpa diakhiri tanda baca (di isi dengan nama Pemerintah Daerah
/Departemen/Lembaga Pemerintah Non Departemen (LPND)/Badan
Hukum yang mengadakan kesepakatan bersama, bukan dengan
nama jabatan);
3) Nomor kesepakatan bersama masing-masing pihak; dan
4) Tentang atau hal kesepakatan bersama.
Ad. b. Isi kesepakatan bersama merupakan pokok-pokok kerja sama yang
memuat :
1) Identitas para pihak;
2) Maksud dan tujuan;
3) Objek dan ruang lingkup kerjasama;
4) Bentuk kerjasama;
5) Pembiayaan (berisi ketentuan mengenai pihak mana yang dibebankan
biaya dalam pengadaan kerjasama);
6) Tahun anggaran dimulainya pelaksanaan kerjasama;
7) Jangka berlakunya kesepakatan bersama, paling lama 12 bulan; dan
lx
8) Rencana kerja yang memuat :
a) Tanggal pembahasan bersama rancangan perjanjian kerjasama;
b) Jadwal penandatanganan perjanjian kerjasama; dan
c) Rencana kerja tersebut dijadiakan lampiran dalam kesepakatan
bersama dan ditandatangani oleh masing –masing pihak.
Ad. c. Bagian akhir kesepakatan bersama terdiri dari :
1) Para pihak yang menandatangani kesepakatan bersama;
2) Nama jabatan;
3) Tandatangan pejabat; dan
4) Nama jabatan (pangkat dan NIP bagi PNS).
3. Penandatanganan.
Kesepakatan bersama antara Puskesmas dan Pihak terkait ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas dan pimpinan pihak terkait.
4. Bentuk/model naskah dinas surat perjanjian, sebagaimana tertera pada
lampiran.
29. KETENTUAN PENULISAN BUKTI PEMBAYARAN/KUITANSI

1. Pengertian
Buki Pembayaran/Kuitansi adalah Suatu surat dokumen yang digunakan
sebagai tanda bukti bahwa telah terjadinya transaksi penerimaan sejumlah
uang dari pemberi uang kepada penerima uang.
3. Susunan
a. Nomor kuitansi yaitu nomor yang berperan untuk dapat membedakan
antara kuitansi satu dengan kuitansi yang lain dan dibuat dengan
menggunakan urutan angka.
b. Kode Rekening yaitu Pemberian kode untuk klasifikasi rekening sehingga
memudahkan untuk mencari rekening-rekening yang diinginkan.
c. Nama lengkap orang yang akan melakukan transaksi atau instansi yang
akan menyerahkan uang,
d. Jumlah uang yang akan diserahkan yakni besaran nominal uang yang
ditulis sama juga dengan angka maupun huruf.
e. Tujuan pembayaran, menjelaskan untuk apa pembayaran tersebut
dilakukan.
f. Tempat, hari, tanggal dan tahun terjadinya transaksi.
4. Penandatanganan
a. Nama lengkap orang, jabatan dalam instansi yang menerima uang yang
akan ditandatangani.
lxi
b. Nama lengkap orang, jabatan dalam instansi yang membayarkan
sejumlah uang.
c. Nama lengkap orang, jabatan dalam instansi yang mengetahui
pembayaran sejumlah uang.
d. Nama lengkap orang, jabatan dalam instansi yang mengetahui dan
menyetujui pembayaran sejumlah uang sebagai kuasa pengguna
anggaran.
e. Cap atau stempel dinas atau perusahaan yang akan menerima
pembayaran
f. Bila memakai materai, tanda tangan mesti mengenai materai yang akan
ditempelkan.
g. Khusus untuk kuitansi dengan materai, berikut ini ada ketentuannya
sesuai dengan peraturan menteri keuangan yaitu :
1) Transaksi maupun pembelian dibawah Rp.250.000 tidak menggunakan
materai.
2) Transaksi maupun pembelian antara Rp.250.000 – Rp.1.000.000
menggunakan materai Rp.3.000
3) Transaksi di atas Rp.1.000.000 mengggunakan materai Rp.6.000
lxii
lxiii
BAB IV
PENUTUP
Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sanggau merupakan acuan bagi Puskesmas

Sanggau dalam menyusun pelaksanaan Tata Naskah di Puskesmas Sanggau.
lxiv

Daftar Isi Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Isi Pedoman Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi

Sanggau, Mei 2019

BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumbernya………………………………........ 3

8. Revisi atau Perubahan Dokumen…………………………………………… 6

BAB.III.PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI PUSKESMAS SANGGAU

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi

Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi Puskesmas sebagai

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBERNYA

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu

Kode Surat Klasifikasi

a) Adapun urutan Kode Penomoran untuk SK dengan ketentuan sebagai berikut :

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut

1. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS AKREDITASI

B. KETENTUAN NASKAH DINAS PUSKESMAS SANGGAU

1. KETENTUAN PENULISAN KEBIJAKAN / SURAT KEPUTUSAN (SK)

ALBERT D. SIHOTANG, SKM,MKM

Ad.e Lampiran (jika diperlukan)

d. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring

3. KETENTUAN PENULISAN RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Langkah-Langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

3. Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas

4. KETENTUAN PENULISAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

5. KETENTUAN PENULISAN PEDOMAN/PANDUAN

6. KETENTUAN PENULISAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

7. KETENTUAN PENULISAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

b. Format SOP meliputi :

8. KETENTUAN PENULISAN KOP PUSKESMAS

2. Lambang Daerah diletakkan disebelah kiri atas dengan berwarna hitam.

3. Pada Penulisan Pemerintah Kabupaten, Nama SKPD dan nama

4. Semua Kalimat menggunakan Font Bookman Old Style dengan spasi 1.

5. Pada Frasa “PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU” menggunakan Font

6. Pada Frasa “DINAS KESEHATAN” Menggunakan Font Ukuran 18.

7. Pada Frasa “PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SANGGAU”

9. KETENTUAN PENULISAN SURAT PERINTAH TUGAS

Ad.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas;

10. KETENTUAN PENULISAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

4) Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan;

11. KETENTUAN PENULISAN SURAT UNDANGAN

12. KETENTUAN PENULISAN SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

13. KETENTUAN PENULISAN SURAT KUASA

14. KETENTUAN PENULISAN SURAT BIASA

15. KETENTUAN PENULISAN SURAT IZIN

16. KETENTUAN PENULISAN SURAT KETERANGAN

17. KETENTUAN PENULISAN NOTA DINAS

19. KETENTUAN PENULISAN PENGUMUMAN

20. KETENTUAN PENULISAN LAPORAN

21. KETENTUAN PENULISAN REKOMENDASI

22. KETENTUAN PENULISAN SURAT PENGANTAR

23. KETENTUAN PENULISAN BERITA ACARA

24. KETENTUAN PENULISAN NOTULEN

25. KETENTUAN PENULISAN DAFTAR HADIR

26. KETENTUAN PENULISAN PIAGAM

27. KETENTUAN PENULISAN SERTIFIKAT

a. Kepala kesepakatan bersama;

29. KETENTUAN PENULISAN BUKTI PEMBAYARAN/KUITANSI

Pedoman Tata Naskah Puskesmas Sanggau merupakan acuan bagi Puskesmas

Anda mungkin juga menyukai