Tat Naskah PKM MD 23

PEDOMAN TATA NASKAH
AKREDITASI UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP MARGODADI NON RAWAT

INAP MARGODADI
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
Nomor : .........................................................
1.
2.
3.
4.
5.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

TAHUN 2023
2
DAFTAR ISI
PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP

MARGODADI PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................... 1
A. LatarBelakang................................................................... 1
B. Maksud dan
Tujuan .......................................................................................... 1
C. Sasaran ..........................................................................................
........................................................................................1
D. Dasar
Hukum ..........................................................................................
........................................................................................2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP
MARGODADI ......................................................................................3
A. Jenis Dokumen berdasarkan
Sumber .........................................................................3
B. Jenis Dokumen
Akreditasi ............................................................................. 3
C. Jenis Dokumen Yang Perlu
Disesiakan ....................................................................4
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi ................................................................4
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) .......................................................................4
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) ........................................................................4
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN
AKREDITASI ......................................................................................5
A. Tata
Naskah ..........................................................................................
.......................................................................................5
1. Pengertian ................................................................................
..................................................................................5
2. Asas Naskah
Dinas .................................................................................... 6
3. Prinsip Naskah
Dinas ................................................................................ 6
4. Penyelenggaraan Naskah
Dinas .......................................................................6
5. Kecepatan Proses
Surat .............................................................................6
1
6. Kepala
Naskah .....................................................................................
..................................................................................7
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan
Kepala UPTD
Puskesmas beserta cara pembuatan isinya,
susunannya. .............................................................7
7. Metode
Penomoran ...............................................................................
..................................................................................8
8. Penulisan .................................................................................
..................................................................................8
B. Kebijakan ......................................................................................
.......................................................................................9
Contoh Format Surat
Keputusan ....................................................................11
Contoh Format Lampiran
Keputusan ...................................................................12
C. Pedoman (Manual)
Mutu ................................................................................ 13
D. Rencana Lima Tahunan
Puskesmas ...................................................................13
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
(Rencana Strategi
Bisnis) .......................................................................................
.................................................................................14
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas................................................................15
3. Matriks Rencana Kinerja Lima
Tahunan ..................................................................15
4. Penutup ...................................................................................
.................................................................................16
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Tahunan .......................................................................16
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas ...............................................................16
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) ........................................................................17
3. Tahap penyusunan
RUK .............................................................................17
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan ..................................................................18
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) ........................................................................18
2
F. Pedoman /
Panduan .......................................................................................
......................................................................................19
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja ...................................................................20
b. Format Pedoman Pelayanan Unit
Kerja ...................................................................20
c. Format Pedoman Penyusunan
Akreditasi ...........................................................21
d. Format Panduan
Pelayanan ...................................................................22
e. Format Pedoman Pengendalian
dokumen ............................................................22
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program /

Kegiatan .......................................................................23
H. Standar Operasional Prosedur
(SOP) ............................................................................24
Format SOP ............................................................................................... 26
I. Rekam
Implementasi ................................................................................
......................................................................................30
J. Naskah Dinas
Penugasan................................................................................. 30
1. Instruksi...................................................................................
.................................................................................30
Contoh Format
Instruksi ......................................................................32
2. Surat Perintah
Tugas ................................................................................. 32
Contoh Format Surat Perintah Tugas
(A) ............................................................................34
Contoh Format Surat Perintah Tugas
(B) ...........................................................................35
K. Naskah Dinas
Khusus ..................................................................................... 35
1. Surat
Perjanjian .................................................................................
.................................................................................35
Contoh Fomat Perjanjian Antar Instansi Dalam
Negeri ......................................................................36
2. Surat Kuasa / Pendelegasian
Wewenang .............................................................38
Contoh Format Surat Kuasa / Pendelegasian
Wewenang ...............................................................39
3
3. Berita
Acara ........................................................................................
.................................................................................40
Contoh Format Berita
Acara .......................................................................41
4. Surat
Keterangan ...............................................................................
.................................................................................42
Contoh Format Surat
Keterangan ...............................................................43
5. Surat
Pengantar ..................................................................................
.................................................................................43
Contoh Format Surat
Keterangan ..............................................................45
6. Pengumuman ...........................................................................
.................................................................................45
Contoh Format
Pengumuman ............................................................. 47
7. Laporan ....................................................................................
.................................................................................47
Contoh Format
Laporan .....................................................................48
8. Telaahan
Staf ..........................................................................................
.................................................................................49
Contoh Format Telaahan
Staf .........................................................................50
9. Notulen ....................................................................................
.................................................................................51
Contoh Format
Notulen ...................................................................... 52
10...................................Formulir ................................................................
.................................................................................52
11.........................................................................Naskah Dinas
Elektronik ........................................................................... 52
BAB IV
PENUTUP ..........................................................................................................
....... 53
DAFTAR
PUSTAKA ...........................................................................................................
.... 54
4
PEDOMAN TATA NASKAH
AKREDITASI UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP MARGODADI
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan Akreditasi UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
adalah bagaimana mengatursistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi
akreditasi UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi dianggap penting
karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaanbersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garisbesar dibagi atas
dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumeneksternal. Dokumen
tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional
prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi UPTD Puskesmas Non
Rawat Inap Margodadi memilikiacuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
5
UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi Kabupaten Tulang Bawang
Barat.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen
terkait akreditasi UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi .
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana
upaya kesehatan di UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulang Bawang Barat untuk melakukan pendampingan
pada UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi .
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukanpenilaian
Akreditasi UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi .
b. Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi, Tim Mutu,
Pelaksana dan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor
144;
6
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun
2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam
Negeri dan Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun
2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Kesehatan
7
17. Peraturan Bupati Tulang Bawang Barat Nomor 06 Tahun 2010 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten
Tulang Bawang Barat;
18. Keputusan Bupati Tulang Bawang Barat Nomor :
B/38/II.02/HK/TBB/2016 tentang penetapan Puskesmas Non
Perawatan UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi.
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP
MARGODADI
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan,
pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka
Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan
berdasarkan sebagai dokumen internalyang ditetapkan oleh Kepala UPTD
Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi . Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan
oleh UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi untuk memenuhi
standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah
Kabupaten Tulang Bawang Barat, Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera
Utara, Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya
kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
8
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas tersebut,
sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipundokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Non
Rawat Inap Margodadi .
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiapunit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternalatau atas
permintaan pihak di luar UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuandalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karenatelah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN
Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di UPTD Puskesmas Non Rawat
Inap Margodadi adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi :
9
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi ,
b. Pedoman (Manual)Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait denganmanajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)UPTD Puskesmas Non Rawat
Inap Margodadi ,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis
dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, UPTD Puskesmas Non
Rawat Inap Margodadi perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti
tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung
lain, seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas,
Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.
10
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
memberlakukan terhadap semua dokumen yang akan disusun dalam akreditasi
dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen
akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina
Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015; Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten TULANG BAWANG BARAT Nomor :/DINKES-AS/2016 tentang
Pelimpahan wewenang kepada Kepala Puskesmas sebagai Penandatanganan
Surat Keputusan yang berkaitan dengan Akreditasi Puskesmas Se-Kabupaten
Tulang Bawang Barat
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh UPTD Puskesmas Non Rawat
Inap Margodadi adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
11
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
ke pejabat atau pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
12
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas :
a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :
a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Format Kepala Naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat
keputusan saja, sedangkan format kepala naskah Standar Operasional
13
Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi UPTD
Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi.
1,5cm
CONTOH
2,16 cm FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA
2,32
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP MARGODADI BESERTA CARA
3 cm PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA. 3 cm
1,5 cm PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT 1,5 cm

DINAS KESEHATAN
2,cm 2 cm
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP MARGODADI
KECAMATAN TUMIJAJAR
Jl. ........................................................
Kode Pos ...................... email : ......................
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Tulang Bawang Barat diletakan di
sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT ditulis pada
baris pertama, tulisan DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua
menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 12 pt tebal, tulisan UPTD
PUSKESMAS NON RAWAT INAP MARGODADI......... menggunakan huruf
Bookman Old Style ukuran 13 pt tebal dan tulisan KECAMATAN.......
menggunakan huruf Bookman Old Style ukuran 12 pt tebal.
3) Tulisan alamat, kode pos dan email enggunakan huruf Time
New Roman ukuran 10 pt, garis batas menggunakan ukuran 4,5 pt.
7. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas dibuat terpisah dari
surat menyurat umum dengan tata aturan
14
b. ditetapkan sebagai berikut :
1) Dokumen Kesehatan Secara Umum
Sebagai contoh : 440/00/SKD/II.02.12/TUBABA/2020
Keterangan :
440 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
00 : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
SKD : Menyatakan SKD (Surat Keterangan Dokter)
UKP : Menyatakan sebagai jenis pelayanan UKP
II.02.12 : Menyatakan Kode Kabupaten
TUBABA : Menyatakan Identitas Kabupaten
2020 : Menyatakan Tahun
2) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP) / Hukum
Sebagai contoh : 180/00/SOP/UKP/ II.02.12/TUBABA/2020
Keterangan :
180 : Menyatakan klasifikasi surat
00 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
SOP : Menyatakan SOP
UKP : Menyatakan sebagai jenis pelayanan UKP
3) Dokumen Surat Perintah Tugas (SPT), Surat Keputusan (SK)
Sebagai contoh : 800/00/II.02.12/TUBABA/2020
Keterangan :
800 : Menyatakan klasifikasi surat
00 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
PKM.MD : Menyatakan Identitas Puskesmas
4) Dokumentasi Keuangan
Keterangan :
15
5) Dokumentasi Cuti
Keterangan :
6) Dokumentasi SPPD/SPD
Keterangan :
7) Dokumentasi Undangan
Keterangan :
8) Dokumentasi Obat-obat/gudang obat

Keterangan :
16
9) Dokumentasi Penilaian Pegawai

Keterangan :
10) Dokumentasi Pengawasan
Keterangan :
8. Penulisan
1. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm) dengan
penulisan SK menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2cm, margin
kanan 2cm dan margin bawah 2cm.
2. Penulisan SOP/SPT menggunakan margin atas 1,5 cm, margin kiri 2 cm,
margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
3. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
4. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf bookman old style, dengan
ukuran font 12.
5. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf
Bookman Old Style, denga ukuran font 12.
B. KEBIJAKAN
17
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi yang merupakan garis
besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/ panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan
oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/ keputusan
tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
18
3) Konsideran menimbang diawali denganpenomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulaidengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil,
dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturanperundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah
peraturan yang tingkatannyasederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangandiurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangandengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/SuratKeputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutanketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiranPeraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat
yang menetapkanPeraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
19
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang
memuat penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi , dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/
Surat Keputusan,
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan

yaitu:
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD
Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi hingga adanya kebutuhan revisi
atau pembatalan.
20
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN
PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

BARAT Logo Instansi dan
Nama Instansi
DINAS KESEHATAN
yang telah
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP dicetak
MARGODADI
KECAMATAN ...........................................
Jl. ........................................................
Kode Pos ......................email : ......................
KEPUTUSAN Penomoran
mengacu pada Pola
KEPALA UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP Klasifikasi Arsip
MARGODADI ........................................
NOMOR : ....../....../II.02.12/TUBABA/2020
TENTANG
………………………………………………………….
Judul
Keputusan
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA ditulis dengan
KEPALA UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP
MARGODADI ............................... ,
Memuat alasan
tentang perlu
Menimbang : a. bahwa ditetapkan
Keputusan
………………..............................................................…..
…................
………………………..............................................................…..
…...............;
b. bahwa Memuat Ketentuan
perundang-
undangan yang
menjadi dasar
ditetapkannya
21
………………..............................................................…..
…................
………………………..............................................................…..
…...............;
Mengingat : 1. ……………………………………………………….
………………………….
2. ……………………………………………………….
…………………………;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NON

RAWAT INAP MARGODADI ………… TENTANG….….....
……….
………………………………..............................................................
...
……….
………………………………..............................................................
..
KESATU :
Memuat subtansi
…………………………………………………………………………............. tentang kebijakan
yang ditetapkan
..
KEDUA :
………………………………………………………………………….............
..
KETIGA :
………………………………………………………………………….............
..
Kota sesuai dengan

alamat instansi
&tanggal
Ditetapkan di penandatanganan
……………………
Pada tanggal …….…………….
NAMA JABATAN, Nama jabatan &

nama lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
dicetak tebal dan 22
tidak
mencantumkan
Tanda Tangan dan Cap
jabatan
NAMA LENGKAP
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN

Huruf pertama
setiap Kata Judul
Lampiran
Keputusan ditulis
dengan huruf
Lampiran : Kapital
Keputusan ..................................
........
................................
........................... Penomoran
mengacu pada
Nomor : ................................ Pola Klasifikasi
........................
Tanggal : ................................
.......................
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian

maksud dari Surat Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun
dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP
MARGODADI .......................................
KETUA
1. TugasPokok : ................................................................
...........................
2. Fungsi : ................................................................
...........................
3. Uraian Tugas :
a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
dst ...
23
Memuat
subtansi
tentang isi
kebijakan
yang
CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
DI UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP
MARGODADI ..................................
JADWAL LAYANAN UKP
Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin – 08.00 –
Kamis 12.30
08.00 –
1. Pendaftaran Jumat
10.30
08.00 –
Sabtu
12.30
Pelayanan Rawat
Jalan
a. Pemeriksaan Senin – 08.30 –
Umum Kamis 13.00
b. Pemeriksaan 08.30 –
Jumat
kesehatan 11.00
Ibu/KB
c. Pemeriksaan
2. Kesehatan
Anak dan
Imunisasi
08.30 –
d. Pemeriksaan Sabtu
13.00
Kesehatan Gigi
dan Mulut
e. Pemeriksaan
Kesehatan
Lansia
dst. .....
Kota sesuai dengan
alamat instansi
Ditetapkan di &tanggal
…………………… penandatanganan
Pada tanggal …….…………….
24
NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap yang
Tanda Tangan dan Cap ditulis dengan
jabatan huruf kapital
dicetak tebal dan
tidak
mencantumkan
NAMA LENGKAP
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi
yangkonsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu.
Pedoman (Manual)Mutu disusun, ditetapkan dan dipelihara olehorganisasi.
Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
2. Visi UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
3. Misi UPTD Pukesmas AekLoba
4. Struktur UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
5. Motto UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
6. Tata NIlai UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
1. Ketua Tim Manajemen Mutu
2. Sekretaris Manajemen Mutu
3. Auditor Internal
4. Tim Mutu UKM
5. Tim Mutu UKP
6. Tim Mutu ADMEN
25
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota,
Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas
pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisiskebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama
seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis
situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi

Bisnis)
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
6. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana Strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
26
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
7. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
8. Tim melakukan analisis data
9. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
4. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
27
1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara
garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri
dari Kepala Puskesmas bersamadengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yangharus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap
upaya Puskesmas denganpenjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap-tiapindikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk
disahkan oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
28
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi ,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantuKepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
29
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akandatang, dilakukan
secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah
kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upayaPuskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun
pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral
Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK
yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan
RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H)
berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1)
dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan
dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkanke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya
30
yang telah disetujui tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan
pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini
yangpertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri
dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan
data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan
kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan
memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di
wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
1. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
31
4) Mencari akar penyeBAB, dapat mempergunakan diagram seBAB
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
esensial dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,

b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan
menggunakan format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan
Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
32
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
PUSKESMAS ..................
TAHUN ....................
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di
Dalam dan Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
33
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISI MASALAH
A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon
masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS TAHUN ..................
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakankegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan
baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan
maka UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi menyusun/membuat
sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau
panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Non
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka UPTD Puskesmas Non Rawat
Inap Margodadi dalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
34
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan
sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
35
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
36
1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
BAB IV. Penutup

Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D.Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
37
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas Non Rawat Inap

Margodadi , dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi pedoman/panduan.
Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal
yang harus ada di UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi .
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
38
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
39
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal
atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
40
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara
rinci, spesifik dan bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai
hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/ unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu
proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam
penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis
yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam
pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional
Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35
tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
41
penyusunan dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan
sebagai profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“ (SOP)
yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun
dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran
Tekanan Darah.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan
Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP
dapat dibuat mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh
format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD Puskesmas Non
Rawat Inap Margodadi ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat
diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit
yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam
melihat langkah – langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan
42
bahan dan lain – lain , namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:

Contoh Kop/heading SOP Puskesmas:
JUDUL SOP
No. Dokumen :
Logo Kabupaten Lambang Puskesmas
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar Kepala
Nama Puskesmas
(ttd Ka. UPTD) Nip..............................
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanp amenyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh UPTD
Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi adalah dengan contoh sebagai
berikut :
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar Kepala
Nama Puskesmas
(ttd Ka. UPTD) Nip..............................
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Alat
6.Prosedur/Langkah-
langkah
7.Bagan Alir/Diagram Alir
(Jika Perlu)
8. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
9.Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
43
 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan
kepala puskesmas
b) Logo Kabupaten dan lambang puskesmas
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) Tulisan SOP
g) Penulisan UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi
h) Penulisan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi dan
penulisan NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah
di komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir
(bila perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak
menyesuaikan isi materi.
k) Ukuran penulisan huruf ukuran 12, menggunakan Bookman Old
Style.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang
Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang
Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi .
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
44
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi:
diberi tandatangan Kepala, nama dan gelarnya serta Nomer Induk
Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyeBABkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat
Inap Margodadi yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah –
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir
untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
45
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan
dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
Awal kegiatan:
Akhir kegiatan:
Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
Penghubung:
Dokumen :
Arsip :
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi
perubahan SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
46
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut.
Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan
dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan,
untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
47
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu
sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
f. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan
sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi tetap
berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas Non
48
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD
Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi
kasi dan dapat diakses kembali.
J. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
1 Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat
penting.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan Pejabat yang berwenang
menetapkan dan menandatangani instruksi adalah pejabat pimpinan
tertinggi instansi pemerintah.
3. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(1) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan tulisan
nama jabatan (untuk pejabat negara) atau logo instansi dan nama
instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
(2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
49
(4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(5) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma
secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
(1) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan
instruksi;
(2) kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan

Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi harus merujuk pada suatu peraturan perundang- undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain.
50
CONTOH FORMAT INSTRUKSI
Logo Instansi
dan Nama
Instansi yang
telah dicetak
INSTRUKSI Judul Instruksi

yang ditulis
NOMOR …/…/…/…/… dengan huruf
TENTANG
…………………………………………………………. NAMA JABATAN Memuat alasan
tentang perlu
…………………………………..
ditetapkan
Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan ini memberi instruksi
Kepada :
1. Nama/Jabatan Pegawai;
2. Nama/Jabatan Pegawai; Daftar pejabat yang
3. Nama/Jabatan Pegawai; menerima Instruksi
4. Nama/Jabatan Pegawai;
Untuk :
Memuat substansi
KESATU : …………………………………………………………………………..
tentang arahan
KEDUA : ………………………………………………………………………….. KETIGA yang diinstruksikan
: ………………………………………………………………………….. KEEMPAT :
Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung jawab.
Instruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.
Dikeluarkan di ……………………
Kota seusai dengan
pada tanggal …………………... alamat instansi dan
tanggal
NAMA JABATAN, penandatanganan
51
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP
2. Surat Perintah Tugas (SPT)

1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat
yang berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai
lainnya yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi
(untuk nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal
kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas;
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan
52
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis

dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
(5) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi
yang terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
53
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)
Logo Instansi dan

Nama Instansi
yang telah
dicetak
SURAT PERINTAH TUGAS Penomoran

mengacu pada Pola
NOMOR …/…/…/…/… Klasifikasi Arsip
...............................................................................................................
..............
Menimbang : Nama Jabatan yang

menandatangani
a. bahwa …………………………………………………………….…
b. bahwa ……………………………………………………………..…
Dasar :
1. ………………………………………………………………………; Memuat Peraturan/
2. ………………………………………………………………………; dasar ditetapkan
Surat Tugas
Memberi Tugas
Kepada :
1. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan) Daftar Pejabat yang
……………………………; menerima tugas
2. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)
……………………………;
3. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)
……………………………;
4. dan seterusnya.
Untuk : Memuat Substansi

1. ………………………………………………………………………; arahan yang
2. ………………………………………………………………………; ditugaskan
3. ………………………………………………………………………;
54
4. dan seterusnya.
Nama Tempat, Tanggal Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
Nama Jabatan, tanggal
penandatanganan
Nama Jabatan
Tanda Tangan dan Cap
dan Nama
Instansi Lengkap ditulis
dengan huruf
Nama Lengkap
Tembusan:
1. ....
2. .…
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (B)
Logo Instansi dan

Nama Instansi
yang telah
dicetak
SURAT PERINTAH TUGAS Penomoran

mengacu pada Pola
.....................................................................................................
........................
Dasar :
1. ………………………………………………………………………; Memuat Peraturan/
dasar ditetapkan
2. ………………………………………………………………………; Surat Tugas
Dengan ini Memberi tugas kepada :
No Nama NIP Jabatan

1 Daftar Pejabat yang
2 menerima tugas
3
4 dst
Untuk : Memuat Substansi

1. ………………………………………………………………………; arahan yang
ditugaskan
2. ………………………………………………………………………;
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
tanggal
Ditetapkan di : penandatanganan
55
Pada Tanggal :
Nama Jabatan,
Nama Jabatan
Tanda Tangan dan Cap dan Nama
Instansi Lengkap ditulis
dengan huruf
Nama Lengkap
Tembusan:
1. ....
2. .…
K. NASKAH DINAS KHUSUS

1. Surat Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama tentang objek yang mengikat antarkedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
disepakati bersama.
2) Pengertian
Kerja sama perjanjian dalam negeri antari nstansi baik di pusat
maupun daerah dibuat dalam bentuk kesepahaman bersama atau
perjanjian kerja sama.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Perjanjian yang dilakukan antarinstansi pemerintah di dalam negeri,
baik di pusat maupun di daerah dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat perjanjian kerja sama dalam negeri terdiri
dari :
(1) Lambang negara (untuk pejabat negara) diletakkan secara
simetris, atau logo (untuk nonpejabat negara)
yang diletakkan di sebelah kanan dan kiri atas, disesuaikan
dengan penyebutan nama instansi;
(2) nama instansi;
56
(3) judul perjanjian; dan
(4) nomor.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat perjanjian kerja sama memuat
perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk pasal-pasal.
c) Kaki
Bagian kaki surat perjanjian kerja sama terdiri dari nama
penanda tangan para pihak yang mengadakan perjanjian dan
para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi meterai sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
CONTOH FORMAT
PERJANJIAN ANTAR INSTANSI DALAM NEGERI
PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

…………………………………… Judul perjanjian
Logo Logo (nama naskah
Pihak I DAN Pihak I dinas, para pihak,
objek perjanjian)
……………………………………
TENTANG
………………………….………………… Penomoran yang
berurutan dalam
satu tahun takwin
NOMOR…………………
NOMOR…………………
Pada hari ini, ……… tanggal …..., bulan ……, tahun …….. Memuat identitas
bertempat di …… yang pihak yang
mengadakan dan
bertanda tangan di bawah ini menandatangani
perjanjian
1. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai
Pihak I
2. ……………… : ………………….selanjutnya disebut sebagai
Pihak II
bersepakat unutk melakukan kerja sama dalam bidang

………………..yang diatur
dalam ketentuan sebagai berikut:
57
Pasal 1
………………………………………………………………..
……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
………………………………………………………………..
……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 3
PELAKSANAN KEGIATAN
………………………………………………………………..
……………………………...
………………………………………………………………..
……………………………...
…………………………………………………………….
Pasal 4
PEMBIAYAAN
………………………………………………………………..
……………………………...
………………………………………………………………..
……………………………...
………………………………………………………….
Memuat materi
Pasal 5 perjanjian, yang
PENYELESAIAN PERSELISIHAN ditulis dalam
bentuk pasal-pasal
…………………………………………………………………………………
…….…………
….
…………………………………………………………………………………
58
…….………
…………………………………………………………………………………
…….…………
….………………………………
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi haL-hal yang di luar kekuasaan kedua

belah pihak atau force majeure, dapat dipertimbangkan
kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan
tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force Majeure adalah:

a. bencana alam;
b. tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap

piagam kerja sama ini akan diatur bersama kemudian
oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
…………………………………………………………………………………
…….…………
….
…………………………………………………………………………………
…….………
…………………………………………………………………………………
…….…………
….
…………………………………………………………………………………
…….………
Nama Institusi Nama jabatan &

nama lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
dicetak tebal
mencantumkan 59
gelar dan NIP
Nama Institusi Nama Jabatan
Nama Jabatan Tanda Tangan
Tanda tangan Nama
Nama
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang

a. Pengertian
Surat kuasa / Pendelegasian wewenang adalah naskah dinas yang
berisi pemberian wewenang kepada badan hukum/kelompok
orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat kuasa;
c) nomor surat kuasa.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang
dikuasakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
dan tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
60
CONTOH FORMAT
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG
Logo Instansi dan
Nama Instansi
yang telah
Penomoran
mengacu pada Pola
SURAT KUASA / PENDELEGASIAN WEWENANG Klasifikasi Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :.…………………………… memuat identitas
NIP : .…………………………… yang memberikan
kuasa
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ………………………….…
memberi kuasa / wewenang kepada

Nama :.…………………………… memuat identitas
yang menerima
NIP : .…………………………… kuasa
Jabatan : ………………………….…
Alamat : ……………………….…....
Memuat
untuk ……………………………………………………………. pernyataan tentang
pemberian
…………………….…................... wewenang kepada
……………………………………………………………. pihak lain untuk
…………………….…................... melakukan sesuatu
……………………………………………………………. tindakan tertentu
…………………….…...................
Surat kuasa / pendelegasian wewenang ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kisaran,
……………………..
61
Kota sesuai dengan
Penerima Kuasa, Pemberi alamat Instansi dan
Kuasa, tanggal
penandatanganan
Tanda Tangan Materai dan Tanda

Tangan
Nama Lengkap Nama

Lengkap
3. Berita Acara
a. Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan
para pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
62
CONTOH FORMAT
BERITA ACARA
Logo Instansi dan

Nama Instansi
yang telah
BERITA ACARA Penomoran

mengacu pada Pola
Pada hari ini, ……tanggal ………, bulan ………, tahun ……..,

kami masing-masing: memuat
1. …………(nama pejabat) …… (NIP dan jabatan), selanjutnya identitas para
pihak yang
disebut PIHAK PERTAMA. melaksanakan
dan
2. ...... ……(pihak lain) …………………………….., selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA, telah melaksanakan :
1. …………………………………………………………………………… Memuat
…………………………………………………………………………… kegiatan yang
dilaksanakan
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

berdasarkan ........................................................
..................................................................................................
...................................................
Kota seusai
dengan
Dibuat di alamat
……………………..
PIHAK KEDUA, PIHAK

PERTAMA,
Tanda Tangan Tanda
Tada tangan
para pihak
dan para
saksi
63
Tangan
Nama Lengkap Nama
Lengkap
Meengetahui / Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda Tangan,
Nama Lengkap
4. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri
dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) judul surat
keterangan;
c) nomor surat
keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
64
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.
CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN
Logo Instansi dan

Nama Instansi
yang telah
dicetak
SURAT KETERANGAN Penomoran

NOMOR …/…/…/…/… mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Memuat Identitas
yang memberi
Nama : .…………………………… keterangan
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
dengan ini menerangkan bahwa

Memuat Identitas
yang diberi
Nama : .…………………………… keterangan
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
…………………………………………………………………….
…………………….…
……………………………………………………………………. Memuat
…………………….… informasi
……………………………………………………………………. mengenai
…………………….… suatu hal atau
seseorang
……………………………………………………………………. untuk
…………………….… kepentingan
…………………………………………………………………….
…………………….…
…………………………………………………………………….
65
…………………….…
Kisaran, ……………………..
Kota seusai dengan
alamat instansi dan
Pejabat Pembuat Keterangan, tanggal
penandatanganan
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
5. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri
dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
66
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
(5) nomor telepon/faksimile;
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar
pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
CONTOH FORMAT
SURAT PENGANTAR
Logo Instansi dan

Nama Instansi
yang telah
dicetak
Tanggal
(Tgl, Bln, Thn) Pembuatan Surat
Kepada Yth :
............................................................
............................................................
............................................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR …/…/…/…/…
No. Naskah Dinas yang Banyaknya Keterangan
Dikirimkan
67
Diterima tanggal………………..
Penerima Pengirim
Nama jabatan, Nama jabatan, Nama Jabatan
dan Nama
Lengkap ditulis
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi dengan huruf
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……………… NIP ………………
No. Telepon ………………..

6. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
nomor pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf
kapital secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
68
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
e) cap dinas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang
ditujukan kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
CONTOH FORMAT
PENGUMUMAN
Logo Instansi dan

Nama Instansi
yang telah
dicetak
PENGUMUMAN Penomoran
NOMOR …/…/…/…/… mengacu pada Pola
Klasifikasi Arsip
TENTANG
.............................................................................. Judul
Pengumuman
yang ditulis
……………………………………………………………. dengan
…………………….….................
…………………………………………………………………….
Memuat alasan ,
…………………….…................. peraturan yang
……………………………………………………………………. menjadi dasar, dan
…………………….…................. pembertahuan
tentang hal tertentu
yang dianggap
……………………………………………………………. mendesak
…………………….….................
…………………………………………………………………….
…………………….….................
…………………………………………………………………….
…………………….….................
69
Dikeluarkan di
…………………….. Kota seusai dengan
Pada alamat instansi dan
tanggal
Tanggal ..................................... penandatanganan
Pejabat Pembuat Keterangan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
7. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
70
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf
awal kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
CONTOH FORMAT LAPORAN
Logo Instansi dan

Nama Instansi
yang telah
dicetak
LAPORAN Judul laporan

TENTANG
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
Informasi
4. Dasar mengenai laporan
B. Kegiatan yang Dilaksanakan

..........................................................................
………………………………………………………………..
C. Hasil yang Dicapai
..........................................................................
………………………………………………………………..
D. Simpulan dan Saran
..........................................................................
………………………………………………………………..
E. Penutup
..........................................................................
………………………………………………………………..
71
Dibuat di ……….
Pada tanggal……
Mencantumkan
trmpat dan
tanggal laporan,
Jabatan pembuat laporan ttd pejabat yang
mengeluarkan
laporan, nama
dicetak tebal, nip
Tanda tangan dan cap dinas dan cap dinas
Nama lengkap
NIP
8. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau
staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan
dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas
tentang persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan
situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian
di masa yang akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan
analisis dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan;
72
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan
jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis dengan
huruf awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.
CONTOH FORMAT
TELAAHAN STAF
73
9. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara
(kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai
dengan pengambilan keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari
suatu kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting
terhadap kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula
semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi
notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari
keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen.
Adapun kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
74
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua,
sekertaris, notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari
notulen yang berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan
rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat membedakan dari susunan
sistematis. Susunan sistematika dalam isi notulen dapat dibagi
menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.
CONTOH FORMAT NOTULEN
Notulen Nama Pertemuan :

Pertemuan Tempat :
Tanggal: Pukul:
Susunan Acara
A. ............................................................................................
B. ............................................................................................
C. ............................................................................................
D. ............................................................................................
Pembahasan 5. ............................................................................................
6. ............................................................................................
7. ............................................................................................
8. ............................................................................................
Kesimpulan
............................................................................................
............................................................................................
Rekomendasi
75
............................................................................................
............................................................................................
Daftar Hadir : Terlampir
Pimpinan Pertemuan
Notulen
……………………………..
……………………………
NIP: NIP
10. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah
untuk mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam
bentuk kartu atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi
keterangan yang diperlukan.
11. Naskah Dinas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah dinas berupa komunikasi
informasi yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam
multimedia elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
76
BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan
program selain diperlukan komitmen Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap
Margodadi juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD
Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi diharapkan dapat membantu UPTD
Puskesmas Non Rawat Inap Margodadi dan fasilitator pendamping akreditasi
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.
Ditetapkan di : Margodadi
Pada tanggal : ........ Januari 2020
Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat
Inap Margodadi
77
SRI MARLENI, S.ST.,M.Kes
NIP. 19700505 199012 2 002
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina

Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015.
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
78

Tat Naskah PKM MD 23

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tat Naskah PKM MD 23

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

AKREDITASI UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP MARGODADI NON RAWAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PEDOMAN TATA NASKAH AKREDITASI UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program /

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP MARGODADI BESERTA CARA

3 cm PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA. 3 cm

1,5 cm PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT 1,5 cm

8) Dokumentasi Obat-obat/gudang obat

9) Dokumentasi Penilaian Pegawai

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NON

Kota sesuai dengan

NAMA JABATAN, Nama jabatan &

CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian

C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

a. Mempelajari alokasi kegiatan,

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

BAB IV. Penutup

d. Format Panduan Pelayanan

e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Sistematika pedoman/panduan UPTD Puskesmas Non Rawat Inap

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

II. Latar belakang

VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Format SOP sebagai berikut:

c. Isi Standar Prosedur Operasional :

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

J. NASKAH DINAS PENUGASAN

4) Distribusi dan Tembusan

INSTRUKSI Judul Instruksi

2. Surat Perintah Tugas (SPT)

(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis

Logo Instansi dan

SURAT PERINTAH TUGAS Penomoran

Menimbang : Nama Jabatan yang

Untuk : Memuat Substansi

Logo Instansi dan

SURAT PERINTAH TUGAS Penomoran

Dengan ini Memberi tugas kepada :

No Nama NIP Jabatan

Untuk : Memuat Substansi

K. NASKAH DINAS KHUSUS

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA