TATA NASKAH PUSKESMAS Edit

PEDOMAN TATA NASKAH
AKREDITASI BLUD PUSKESMAS BUNUT

PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
Nomor : .........................................................
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

TAHUN 2023
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
hidayahNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut dapat
diselesaikan dengan baik.
Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah sehingga format
yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata Naskah BLUD Puskesmas
Bunut yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam
kegiatan puskesmas.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan
kontribusi dalam penyusunan buku ini.
Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan sangat
kami harapkan guna penyempurnaannya.
Kepala BLUD PUSKESMAS BUNUT
TONI, SKM
NIP 19830916 200502 1 002
DAFTAR ISI
Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut i

KATA PENGANTAR .............................................................................................................. i
DAFTAR ISI ........................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1

A. Latar Belakang .................................................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan .......................................................................................... 1
C. Sasaran .............................................................................................................. 2
D. Dasar Hukum ................................................................................................... 2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI BLUD PUSKESMAS BUNUT ..................................
A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber .............................................................. 3
B. Jenis Dokumen Akreditasi .............................................................................. 3
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disediakan .......................................................... 4
1. Penyelenggaraan manajemen BLUD PUSKESMAS BUNUT ................ 4
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) .......................... 4
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) ........................... 4
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI ......................................................... 5
A. Tata Naskah ..................................................................................................... 5
1. Pengertian .................................................................................................. 5
2. Asas Naskah Dinas .................................................................................... 6
3. Prinsip Naskah Dinas ................................................................................ 6
4. Penyelenggaraan Naskah Dinas ................................................................ 6
5. Kecepatan Proses Surat ............................................................................. 7
6. Kepala Naskah ........................................................................................... 7
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Kepala BLUD
PUSKESMAS BUNUT beserta cara pembuatan isinya, susunannya. ...... 7
7. Metode Penomoran .................................................................................... 8
8. Penulisan .................................................................................................... 8
B. Kebijakan ......................................................................................................... 8
Contoh Format Surat Keputusan ................................................................ 11
Contoh Format Lampiran Keputusan ........................................................ 12
C. Pedoman (Manual) Mutu ................................................................................ 13
D. Rencana Lima Tahunan PUSKESMAS BUNUT ........................................... 15
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan PUSKESMAS BUNUT
(Rencana Strategi Bisnis)………………………………………………… 16
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
PUSKESMAS BUNUT………………………………………………….. 17
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan .................................................... 18
4. Penutup ........................................................................................................ 18
E. Perencanaan Tingkat PUSKESMAS BUNUT (PTP) Tahunan .......................... 18
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat PUSKESMAS BUNUT ........................ 16
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat PUSKESMAS BUNUT (PTP) .. 17
3. Tahap penyusunan RUK ............................................................................. 17
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan .............................................. 18
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas Bunut
(PTP) .................. 18
F. Pedoman / Panduan ........................................................................................... 21
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja ..................................... 22
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja ................................................ 22
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi ............................................. 23
d. Format Panduan Pelayanan ................................................................... 24
Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut ii

e. Format Pedoman Pengendalian dokumen ............................................ 24
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan ......................................... 25

H. Standar Operasional Prosedur (SOP) ............................................................. 27
Format SOP ............................................................................................... 28
I. Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP....................................................... 33
J. Rekam Implementasi ....................................................................................... 36
K. Naskah Dinas Penugasan................................................................................. 36
1. Surat Perintah Tugas ................................................................................. 36
Contoh Format Surat Perintah Tugas (A) ............................................. 38
Contoh Format Surat Perintah Tugas (B) ............................................ 39
L. Naskah Dinas Khusus ..................................................................................... 40
1. Notulen ...................................................................................................... 40
Contoh Format Notulen ...................................................................... 41
BAB IV PENUTUP ................................................................................................................. 42
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 43
Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut iii

PEDOMAN TATA NASKAH
AKREDITASI BLUD PUSKESMAS BUNUT
PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan Akreditasi BLUD
Puskesmas Bunut adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi BLUD Puskesmas
Bunut dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan
perencanaanbersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garisbesar dibagi atas dua bagian yaitu
dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan
membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal
tersebut berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen
lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi BLUD Puskesmas Bunut memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi BLUD Puskesmas Bunut Kabupaten Pelalawan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi BLUD Puskesmas
Bunut.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana upaya kesehatan di
BLUD Puskesmas Bunut dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam
standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan
untuk melakukan pendampingan pada BLUD Puskesmas Bunut .
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian Akreditasi BLUD Puskesmas
Bunut
Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 1

C. SASARAN
a. Pendamping dan surveior akreditasi BLUD Puskesmas Bunut .
b. Kepala BLUD Puskesmas Bunut, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi BLUD
Puskesmas Bunut
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Kesehatan, Lembaran
Negara RepublikIndonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun2009 tetang Pelayanan Publik,
Lembaran NegaraRepublik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun2009 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun2014 tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan KesehatanNasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas Bunut;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas Bunut,
Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI BLUD PUSKESMAS BUNUT
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraanpelayanan upaya kesehatan perorangan dan
sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat yang berupa dokumen seperti surat
keputusan, pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka Acuan
Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan berdasarkan sebagai dokumen
internalyang ditetapkan oleh Kepala BLUD Puskesmas Bunut . Dokumen internal tersebut
disusun dan ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh BLUD Puskesmas
Bunut untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Pemerintah Kabupaten Pelalawan, Dinas Kesehatan
Provinsi Riau, Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi BLUD Puskesmas Bunut dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas Bunut untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di Puskesmas Bunut tersebut, sebagai dokumen
yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala BLUD Puskesmas Bunut .
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiapunit/ pelaksana, terdaftar dalam Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat
ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternalatau atas permintaan pihak di luar
BLUD Puskesmas Bunut digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuandalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.

4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagimenjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di BLUD Puskesmas Bunut adalahsebagai berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen BLUD Puskesmas Bunut :
a. Kebijakan Kepala BLUD Puskesmas Bunut ,
b. Pedoman (Manual) Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas Bunut (PTP) BLUD Puskesmas Bunut ,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Kebijakan Kepala BLUD Puskesmas Bunut ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, BLUD Puskesmas Bunut perlu menyiapkan
rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung
lain, seperti foto copy ijazah petugas, Surat Tanda Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan
sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan tata naskah BLUD Puskesmas Bunut memberlakukan terhadap semua
dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Menteri Dalam
Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah; Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi
FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun
2015; Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pelalawan Nomor :/DINKES-AS/2016
tentang Pelimpahan wewenang kepada Kepala Puskesmas Bunut sebagai Penandatanganan Surat
Keputusan yang berkaitan dengan Akreditasi Puskesmas Bunut Se-Kabupaten Pelalawan;
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh BLUD Puskesmas Bunut adalah sebagai berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di BLUD Puskesmas Bunut .
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
d. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama .
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau
pejabat dibawahnya.
h. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas instansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis
kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai
tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

a. ketelitian,
b. kejelasan,
c. singkat dan padat,
d. logis dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas :

a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :

a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan

d. Biasa (batas waktu maksmum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Format Kepala Naskah

Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja, sedangkan
format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan pedoman
penyusunan akreditasi BLUD Puskesmas Bunut .
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA

BLUD PUSKESMAS BUNUT BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA, SUSUNANNYA.
PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS BUNUT
Jl. Lintas Bono, Pangkalan Bunut Kode Pos: 28383
E-mail: puskesmasbunut2@gmail.com
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Pelalawan diiletakan di sebelah kiri
dan logo Puskesmas Bunut di sebelah kanan.
2) Tulisan Pemerintah Kabupaten Pelalawan ditulis pada baris pertama
menggunakan huruf Arial ukuran 12 pt, tulisan Dinas Kesehatan ditulis
pada baris kedua menggunakan huruf Arial ukuran 16 pt tebal, tulisan
BLUD Puskesmas Bunut menggunakan huruf Arial ukuran 16 pt tebal
3) Tulisan Alamat, kode pos dan email menggunakan huruf Arial ukuran
10pt
7. Metode Penomoran
Metode penomoran dokumen akreditasi Puskesmas Bunut dibuat terpisah dari surat menyurat
umum dengan tata aturan ditetapkan sebagai berikut :
a) Dokumen Kebijakan / Keputusan
Sebagai contoh : 445/BNT/SK/M/YYYY/00

Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi Surat PUSKESMAS BUNUT
BNT : Menyatakan Puskesmas Bunut
SK : Menyatakan sebagai dokumen Surat Keputusan
M : Menyatakan bulan
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
0 : Menyatakan No urut surat
a) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 445/BNT/SOP/M/YYYY/00
Keterangan :
445 : Menyatakan klasifikasi Surat PUSKESMAS BUNUT
BNT : Menyatakan Puskesmas Bunut
SOP : Menyatakan sebagai dokumen Standar operasional Prosedur
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SOP
00 : Menyatakan No urut surat
8) Penulisan
a. Memakai kertas dengan menggunakan ukuran F4 (21,5cm x 33cm) dengan penulisan
SK menggunakan margin atas 1 cm, margin kiri 1 cm, margin kanan 1 cm dan margin
bawah 1 cm.
b. Pembukaan kebijakan ditulis dengan huruf capital
c. Naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Arial dengan ukuran font 12.
d. Naskah lainnya selain naskah kebijakan ditulis dengan jenis huruf Times New Roman,
denga ukuran font 12.
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala BLUD
Puskesmas Bunut yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusunpedoman/ panduan
dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan kegiatan di BLUD Puskesmas Bunut .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala
Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Bunut dapat dituangkan dalam lampiran dari
peraturan/ keputusan tersebut.

Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun
sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Bunut
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulaidengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
a. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturanperundangan yang memerintahkan pembuat
Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang
tingkatannyasederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajarkata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangandengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,
2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,seluruhnya dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah katamemutuskan sejajar dengan kata menimbang
dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/SuratKeputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhirsubstansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Bunut ditandatangani oleh Kepala
BLUD Puskesmas Bunut , dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat Keputusan,
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala BLUD Puskesmas Bunut tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala BLUD Puskesmas Bunut hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.

CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

DINAS KESEHATAN Logo Instansi dan
Nama Instansi yang
Jl. Lintas Bono, Pangkalan Bunut Kode Pos : 28383 telah dicetak
E-mail : puskesmasbunut2@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS BUNUT Penomoran mengacu

pada Pola Klasifikasi
NOMOR : ....../BNT/SK/YYYY/00 Arsip
TENTANG
………………………………………………………….
Judul Keputusan
ditulis dengan huruf
kapital
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA BLUD PUSKESMAS BUNUT . ,
Menimbang : a. bahwa ………………..............................................................….. Memuat alasan

…................ tentang perlu
………………..............................................................…..…...............; ditetapkan
b. bahwa ………………..............................................................….. Keputusan
…................
………………………..............................................................…..
…...............; Memuat Ketentuan
perundang-undangan
Mengingat : 1. ……………………………………………………….…………………………. yang menjadi dasar
2. ……………………………………………………….…………………………; ditetapkannya
Peraturan
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS BUNUT …………

TENTANG….….....
……….
……………………………….................................................................
……….
………………………………................................................................
KESATU : …………………………………………………………………………...............
Memuat subtansi
KEDUA : …………………………………………………………………………............... tentang kebijakan
yang ditetapkan
KETIGA : …………………………………………………………………………...............
Kota sesuai dengan

Ditetapkan di …………………… alamat instansi
&tanggal
Pada tanggal …….……………. penandatanganan
NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap yang
ditulis dengan
Tanda Tangan dan Cap jabatan
huruf kapital dicetak
tebal dan tidak
mencantumkan gelar
NAMA LENGKAP dan NIP
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN Huruf pertama

setiap Kata Judul
Lampiran
Keputusan ditulis
dengan huruf
Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut Kapital 11
Lampiran : Keputusan ..........................................
Nomor : ........................................................ Penomoran mengacu
pada Pola
Tentang : .......................................................
Klasifikasi Arsip
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari Surat Keputusan, baik
dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian tabel..)
CONTOH I :
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU
BLUD PUSKESMAS BUNUT .......................................
KETUA
1. TugasPokok : ...........................................................................................
2. Fungsi : ...........................................................................................
3. Uraian Tugas : a. ........................................................................................
b. ........................................................................................
dst ...
CONTOH II :
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Memuat
DI BLUD PUSKESMAS BUNUT ............................................
subtansi tentang
isi kebijakan
yang ditetapkan
JADWAL LAYANAN UKP
Waktu
No Jenis Layanan Ket.
Hari Jam
Senin –
08.00 – 12.30
Kamis
1. Pendaftaran
Jumat 08.00 – 10.30
Sabtu 08.00 – 12.30
Pelayanan Rawat Jalan
a. Pemeriksaan Umum Senin –

08.30 – 13.00
b. Pemeriksaan kesehatan Kamis
Ibu/KB Jumat 08.30 – 11.00
2. c. Pemeriksaan Kesehatan
Anak dan Imunisasi
d. Pemeriksaan Kesehatan
Sabtu 08.30 – 13.00
Gigi dan Mulut
e. Pemeriksaan Kesehatan
Lansia
dst. .....
Kota sesuai dengan

Ditetapkan di …………………… alamat instansi
&tanggal
Pada tanggal …….……………. penandatanganan
NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap yang
Tanda Tangan dan Cap jabatan ditulis dengan
huruf kapital dicetak
NAMA LENGKAP tebal dan tidak
mencantumkan gelar
dan NIP
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yangkonsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemenmutu. Pedoman (Manual) Mutu disusun, ditetapkan dan
dipelihara olehorganisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut meliputi :
Kata Pengantar
BAB I.Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
BAB II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran / pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV. Tinjauan Manajemen

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja (Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan Upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran

d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
BAB VII. Penutup

Lampiran (Jika ada)
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS BUNUT

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas Bunut perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai
dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan fungsi Puskesmas
Bunut bedasarkan pada analisiskebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas Bunut bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas Bunut melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja,
sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana
anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Bunut (Rencana Strategi Bisnis)
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Bunut dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:

Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas Bunut
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencanastrategis Kementerian Kesehatan,
DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas Bunut.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas Bunut
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas Bunut
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:

1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencanabiaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatankegiatanyang direncanakan secara garis besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Bunut:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas Bunut adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas Bunut bersamadengan penanggung jawab upaya Puskesmas Bunut dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yangharus dicapai oleh
Puskesmas Bunut.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya Puskesmas
Bunut dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas Bunut.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas Bunut.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas Bunut: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di BLUD
Puskesmas Bunut , misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan.

g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahunberdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga
PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas Bunut dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan
dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS BUNUT (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas Bunut (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas Bunut pada tahun yang akandatang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas Bunut mencakup semua kegiatan upaya puskesmas Bunut yang dilakukan
di Puskesmas Bunut baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas Bunut yang dibiayai oleh pemerintah,
baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas Bunut.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas Bunut (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh kegiatan
Puskesmas Bunut.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas Bunut. Puskesmas Bunut perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas Bunut.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana,
prasarana dan operasional Puskesmas Bunut. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H)
berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses

penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas Bunut pada akhir bulan Januari
tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam
usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas Bunut melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan RPK
dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yangpertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas Bunut (PTP).

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas Bunut yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan. Kepala Puskesmas Bunut membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas Bunut.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan permasalahan
yang dihadapi Puskesmas Bunut melalui proses analisis terhadap data yang dikumpulkan
tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Bunut. Data-data tersebut mencakup data
umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas Bunut).
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai
pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah,
menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut
dan kemampuan Puskesmas Bunut.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun
PTP dan lintas sektoral Puskesmas Bunut melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan, melalui
analisis kesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon masalah,
curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.

Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas Bunut dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas Bunut yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas Bunut (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas Bunut (PTP) dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS BUNUT
PUSKESMAS BUNUT ..................
TAHUN ....................
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS BUNUT
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas Bunut)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas Bunut (Di Dalam dan
Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas Bunut (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISI MASALAH

A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS BUNUT TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS BUNUT TAHUN ..................
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang
harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakankegiatan.

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur
beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka BLUD Puskesmas Bunut
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedomanatau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala BLUD
Puskesmas Bunut untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala BLUD Puskesmas Bunut tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
BLUD Puskesmas Bunut .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka BLUD Puskesmas Bunut dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat PUSKESMAS BUNUT
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus

1. Surat Perjanjian
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang
3. Berita Acara
4. Surat Keterangan
5. Surat Pengantar
6. Pengumuman
7. Laporan
8. Telaahan Staf
9. Notulen
10. Formulir
11. Naskah Dinas Elektronik
BAB IV. Penutup

Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen

E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan BLUD Puskesmas Bunut , dapat dibuat sesuai dengan materi atau isi
pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di BLUD PUSKESMAS BUNUT yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh BLUD Puskesmas
Bunut . Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat
lebih kuat.
III. Tujuan

Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan rapat,
melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatanadalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwalyang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan
kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatankegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan
adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapanevaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan(Permenpan No. 35 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu
pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah ditetapkan
(Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun ada
perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/ profesi,
sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari satu bagian/ unit/ profesi.
Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun
2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini
digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam
Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur yang
dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi BLUD Puskesmas Bunut ini adalah
prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar
Operasional Prosedur“ (SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran
maupun dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas Bunut

b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas Bunut memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan Darah.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan RI No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “ SERAGAM’
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi BLUD Puskesmas Bunut ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah – langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain – lain , namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut:

Contoh Kop/heading SOP Puskesmas Bunut:
JUDUL SOP
No. Dokumen : Lambang

Logo Kabupaten
No. Revisi : PUSKESMAS BUNUT
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
BLUD
Nama dan gelar Kepala
PUSKESMAS
(ttd Ka. BLUD) Nip..............................
BUNUT
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanp
amenyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP

8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh BLUD Puskesmas Bunut
adalah dengan contoh sebagai berikut :
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar
BLUD Kepala
PUSKESMAS BUNUT (ttd Ka. BLUD) Nip.............................
.
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Alat dan Bahan
6.Prosedur/Langkah-
langkah
7.Bagan Alir/Diagram Alir
(Jika Perlu)
8. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
9.Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama Puskesmas Bunut dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala Puskesmas Bunut
b) Logo Kabupaten dan lambang Puskesmas Bunut
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak logo kabupaten dan logo Puskesmas Bunut
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) Tulisan SOP
g) Penulisan BLUD Puskesmas Bunut
h) Penulisan Kepala BLUD Puskesmas Bunut dan penulisan NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen
SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.

j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit
terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP

a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang Puskesmas Bunut.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang PUSKESMAS
BUNUT.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di BLUD
Puskesmas Bunut .
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala BLUD Puskesmas Bunut: diberi tandatangan Kepala, nama dan
gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala BLUD Puskesmas Bunut yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur maupun
instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.

1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan:
Akhir kegiatan:
Simbol Keputusan:
Ya
Tidak
Penghubung:
Dokumen :
Arsip :
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang akan
diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala BLUD
Puskesmas Bunut hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal
tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.

b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan
dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dariprosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
f. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala BLUD Puskesmas Bunut tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala BLUD Puskesmas Bunut .
I. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DI FKTP

Prosedur Pengendalian Dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh Kepala FKTP yang dijadikan
acuan oleh seluruh unit di FKTP.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen
sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di FKTP. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen dan Penanggung jawab
UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi FKTP
dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke tim
mutu/ tim akreditasi,
b) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen
adalah:
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa mupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit,

(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumenyangakan ditandatangani oleh
Kepala FKTP.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/ Tim Akreditasi sebagai Petugas
Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
(1) Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas/ FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FKTP, atau ketentuan penomoran
(bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem digit).
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
(1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumenkepada unit
upaya ataupelaksana yangmemerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP sesuai
pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/ Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi di
setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/ penarikan dokumen.
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan

membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi Puskesmas/ FKTPatau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/ FKTP, sesuai denganketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang
tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP, dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka
unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada
dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut,
namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas/ FKTP
dikelompokan masing-masing bab/ kelompokpelayanan/ UKMdengan diurutkan setiap urutan
kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan sesuai pejabat
yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini
(untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)
J. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan BLUD Puskesmas Bunut dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.

2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendallikan.
Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/ rekam implementasi harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi
dan dapat diakses kembali.
K. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Surat Perintah Tugas (SPT)
1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang
yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang bewenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk
pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang
ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar: pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar memuat ketentuan
yang dijadikan landasan ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada di tepi kiri serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;

(5) cap dinas.
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi dimasukkan
ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan,
dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan.

CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS (A)

Logo Instansi dan
DINAS KESEHATAN Nama Instansi yang
BLUD PUSKESMAS BUNUT telah dicetak
Jl. Lintas Bono, Pangkalan Bunut Kode Pos: 28383
Penomoran mengacu
SURAT PERINTAH TUGAS pada Pola Klasifikasi
Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Nama Jabatan yang
menandatangani
.............................................................................................................................
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….…

b. bahwa ……………………………………………………………..… Memuat Peraturan/
dasar ditetapkan Surat
Dasar : 1. ………………………………………………………………………; Tugas
2. ………………………………………………………………………;
Memberi Tugas
Kepada :
1. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………; Daftar Pejabat yang
2. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………; menerima tugas
3. ………(Nama )………………(NIP) …………………(Jabatan)……………………………;
4. dan seterusnya.
Untuk : Memuat Substansi

1. ………………………………………………………………………; arahan yang
2. ………………………………………………………………………; ditugaskan
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya. Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
Nama Tempat, Tanggal tanggal
penandatanganan
Nama Jabatan,
Nama Jabatan dan

Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
Nama Lengkap awal Kapital
Tembusan:
1. ....
2. .…
CONTOH FORMAT

SURAT PERINTAH TUGAS (B)
Logo Instansi dan

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN Nama Instansi yang
DINAS KESEHATAN telah dicetak
Jl. Lintas Bono, Pangkalan Bunut Kode Pos : 28383
Penomoran mengacu
SURAT PERINTAH TUGAS pada Pola Klasifikasi
Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Nama Jabatan yang
menandatangani
.............................................................................................................................
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….…

b. bahwa ……………………………………………………………..… Memuat Peraturan/
dasar ditetapkan Surat
Dasar : 1. ………………………………………………………………………; Tugas
2. ………………………………………………………………………;
Memberi Tugas
No Nama NIP Jabatan

1 Daftar Pejabat yang
2 menerima tugas
3
4 Dst
Untuk : Memuat Substansi

1. ………………………………………………………………………; arahan yang
2. ………………………………………………………………………; ditugaskan
3. ………………………………………………………………………;
4. dan seterusnya.
Kota sesuai dengan
alamat Instansi dan
tanggal
Nama Tempat, Tanggal penandatanganan
Nama Jabatan,
Nama Jabatan dan

Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
Nama Lengkap awal Kapital
Tembusan:
1. ....
2. .…

L. NASKAH DINAS KHUSUS
1. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan) mulai dari
pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan keputusan, serta
penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu kegiatan
sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap kegiatan rapat tersebut.
Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan rapat akan dibuktikan secara tertulis,
berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang Sebagai pengukur
sukses atau tidaknya suatu rapat Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang
dihasilkan dari keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen. Adapun kepala
notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua, sekertaris,
notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notuen adalah bagian dari notulen yang berupa
hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi Notulen ditulis agar dapat
membedakan dari susunan sistematis. Susunan sistematika dalam isi notulen dapat
dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.

CONTOH FORMAT NOTULEN

DINAS KESEHATAN
Jl. Lintas Bono, Pangkalan Bunut Kode Pos : 28383
Notulen Pertemuan Nama Pertemuan :

Tempat :
Tanggal: Pukul:
Susunan Acara
A. ............................................................................................
B. ............................................................................................
C. ............................................................................................
D. ............................................................................................
Pembahasan a. ............................................................................................
b. ............................................................................................
c. ............................................................................................
d. ............................................................................................
Kesimpulan
............................................................................................
............................................................................................
Rekomendasi
............................................................................................
............................................................................................
Daftar Hadir : Terlampir
Pimpinan Pertemuan Notulen
…………………………….. ……………………………
NIP: NIP:

BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN
YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.
Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,
standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala BLUD Puskesmas
Bunut juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi BLUD Puskesmas Bunut
diharapkan dapat membantu BLUD Puskesmas Bunut dan fasilitator pendamping akreditasi dalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
DAFTAR PUSTAKA

1. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat
Departemen Kesehatan RI 2006;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
Direktorat Jenderal Pelayanan Keshatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan
Kesehatan Tahun 2017
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan

TATA NASKAH PUSKESMAS Edit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH PUSKESMAS Edit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

AKREDITASI BLUD PUSKESMAS BUNUT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

Kepala BLUD PUSKESMAS BUNUT

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut i

DAFTAR ISI ........................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................... 1

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut ii

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan ......................................... 25

BAB IV PENUTUP ................................................................................................................. 42

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 43

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut iii

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 1

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 2

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 3

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 4

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 5

2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :

3. Prinsip Naskah Dinas, terdiri dari :

4. Penyelenggaraan naskah dinas :

5. Kecepatan proses surat :

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 6

6. Format Kepala Naskah

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 7

a) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 8

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 9

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 10

PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS BUNUT Penomoran mengacu

Menimbang : a. bahwa ………………..............................................................….. Memuat alasan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS BUNUT …………

Kota sesuai dengan

CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN Huruf pertama

Pelayanan Rawat Jalan

a. Pemeriksaan Umum Senin –

Kota sesuai dengan

C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 12

BAB II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

BAB III. Tanggung Jawab Manajemen:

BAB IV. Tinjauan Manajemen

BAB V. Manajemen Sumber Daya

BAB VI. Penyelenggaraan Pelayanan

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 13

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 14

BAB VII. Penutup

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS BUNUT

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 15

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 16

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas Bunut:

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Tata Naskah BLUD Puskesmas Bunut 17