SK Tata Naskah Puskesmas Yendidori

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YENDIDORI
Alamat : Jl.Sorido Raya, Distrik Yendidori, 98547,
Email : pyendidori@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS YENDIDORI

NOMOR : …………………………………………..
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS
Menimbang : a. Bahwa dalam proses penyusunan dokumen

pelayanan kesehatan yang bermutu diperlukan
pedoman dalam pembuatan tata naskah yang
seragam dengan mengacu pada peraturan yang
berlaku
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud
pada huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala
PUSKESMAS YENDIDORI tentang pedoman tata
naskah di lingkungan PUSKESMAS YENDIDORI.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 80 Tahun 2012 Tentang pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pembetukan Produk
Hukum Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia,
Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Kementerian Kesehatan
4. Peraturan Bupati Biak Numfor Nomor 29 Tahun 2023
Tentang pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Biak Numfor
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS YENDIDORI

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS
Kesatu : Pedoman Tata Naskah sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan tata
naskah pasien PUSKESMAS YENDIDORI dilaksanakan
oleh Kepala Tata Usaha .
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Pada tanggal :
MOSES SONY RUMBIAK

LAMPIRAN : Keputusan Kepala PUSKESMAS YENDIDORI
NOMOR :…
TANGGAL : …
TENTANG : Pedoman Tata Naskah Puskesmas
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1

A. Latar Belakang .............................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan ...................................................................... 1
C. Sasaran ........................................................................................ 1
D. Dasar Hukum .............................................................................. 2
BAB II DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS ................................................. 3
A. Jenis Dokumen berdasarkan Sumber .......................................... 3
B. Jenis Dokumen Akreditasi ........................................................... 3
C. Jenis Dokumen Yang Perlu Disesiakan ........................................ 4
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas ................................ 4
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) ........... 4
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) ............ 4
BAB III PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI .............................................. 5
A. Tata Naskah ................................................................................ 5
1. Pengertian .............................................................................. 5
2. Asas Naskah Dinas ................................................................. 6
3. Prinsip Naskah Dinas ............................................................. 6
4. Penyelenggaraan Naskah Dinas .............................................. 6
5. Kecepatan Proses Surat .......................................................... 6
6. Kepala Naskah ....................................................................... 7
Contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Kepala
Puskesmas beserta cara pembuatan isinya, susunannya. ...... 7
7. Metode Penomoran ................................................................. 8
8. Penulisan .............................................................................. 8
B. Kebijakan ................................................................................... 9
Contoh Format Surat Keputusan .......................................... 11
Contoh Format Lampiran Keputusan .................................. 12
C. Pedoman (Manual) Mutu ........................................................... 13
D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas .......................................... 13
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana
Strategi
Bisnis) ................................................................................... 14
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan
Puskesmas............................................................................. 15
3. Matriks Rencana Kinerja Lima
Tahunan ...........................................................................................
.... 15
4. Penutup ................................................................................ 16
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ........................ 16
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas ....................... 16
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).... 17
3. Tahap Penyusunan RUK ....................................................... 17
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan ........................ 18
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) ...............................................................................................
18
F. Pedoman / Panduan .................................................................. 19
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja ................ 20
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja ............................ 20
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi ......................... 21
d. Format Panduan Pelayanan ............................................. 22
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen ........................ 22
G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan .................... 23

H. Standar Operasional Prosedur (SOP) ......................................... 24
Format SOP ........................................................................ 26
I. Rekam Implementasi ................................................................ 30
J. Naskah Dinas
Penugasan................................................................................. 30
1. Instruksi................................................................................ 30
Contoh Format Instruksi ................................................. 32
2. Surat Perintah Tugas ........................................................... 32
Contoh Format Surat Perintah Tugas ........................ 35
K. Naskah Dinas Khusus .............................................................. 35
1. Surat Perjanjian ................................................................... 35
Contoh Fomat Perjanjian Antar Instansi Dalam Negeri ... 36
2. Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang ............................ 38
Contoh Format Surat Kuasa / Pendelegasian Wewenang 39
3. Surat Keterangan ................................................................. 42
Contoh Format Surat Keterangan ................................... 43
4. Surat Pengantar .................................................................... 43
Contoh Format Surat Keterangan ................................. 45
5. Pengumuman ...................................................................... 45
Contoh Format Pengumuman ....................................... 47
6. Laporan ............................................................................... 47
Contoh Format Laporan ................................................ 48
7. Telaahan Staf......................................................................... 49
Contoh Format Telaahan Staf ....................................... 50
8. Notulen ................................................................................ 51
Contoh Format Notulen ................................................. 52
9. Naskah Dinas Elektronik ..................................................... 52
BAB IV PENUTUP ........................................................................................ 53
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................... 54
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan
Akreditasi Puskesmas adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi
puskesmas dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari
salah satu persyaratan Akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-
bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama
dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam Akreditasi secara garis besar dibagi atas
dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan
sistem manajemen pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman/Panduan, Standar operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi)
eksternal yang berlaku.
Agar para pemangku kepentingan Akreditasi Puskesmas memiliki acuan dan
memudahkan dalam melakukan dokumentasi perlu disusun Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Kabupaten Biak Numfor
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki
acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait
akreditasi puskesmas .
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, Penanggungjawab dan Pelaksana
upaya kesehatan di Puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten Biak Numfor untuk melakukan pendampingan pada Puskesmas
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian Akreditasi
Puskesmas
C. SASARAN
1. Pendamping dan surveior akreditasi puskesmas
2. Kepala Puskesmas, Tim Mutu, Pelaksana dan Tim Akreditasi Puskesmas
D. DASAR HUKUM
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
7. Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Kementrian Kesehatan;
8. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012
tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2017
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan
17. Peraturan Bupati Biak Numfor Nomor 12 Tahun 2017 tentang susunan
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor (Berita
Daerah Kabupaten Biak Numfor Tahun 2017 Numfor 115);
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya
kesehatan perorangan dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang berupa dokumen seperti surat keputusan,
pedoman/panduan, SOP (Standar Operasional Prosedur) serta Kerangka
Acuan Program maupun Kerangka Acuan Kegiatan perlu dibakukan
berdasarkan sebagai dokumen internal yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas . Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh puskesmas untuk memenuhi standar
akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi Papua, Dinas Kesehatan Kabupaten Biak Numfor dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi puskesmas dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi
puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di puskesmas tersebut, sebagai
dokumen yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak
merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas .
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan serta dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.
Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan.
Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumeninduk
diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Penyelenggaraan manajemen :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas ,
b. Pedoman (Manual) Mutu,
c. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
d. Standar Operasional Prosedur (SOP),
e. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas ,
f. Kerangka Acuan Kegiatan.
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
a. Kebijakan Kepala Puskesmas ,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Operasional Prosedur (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) Klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/KegiatanPelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan
dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah petugas, Surat
Tanda Registrasi Petugas, Sertifikat Pelatihan dan sebagainya.
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. TATA NASKAH
Untuk ketentuan Tata Naskah Puskesmas memberlakukan terhadap semua
dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan
Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan di Lingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
Pedoman penyusunan Dokumen akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015 yang
berkaitan dengan Akreditasi Puskesmas Se-Kabupaten Biak Numfor.
Adapun ketentuan yang dipergunakan oleh puskesmas adalah sebagai
berikut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah Puskesmas adalah pengaturan tentang jenis, susunan dan
bentuk, pembuatan, pengamanan, pejabat penandatanganan, dan
pengendalian yang digunakan dalam komunikasi puskesmas.
b. Naskah Puskesmas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
puskesmas yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan puskesmas.
c. Surat Keputusan Kepala Puskesmas adalah naskah puskesmas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan, individual,
konkrit dan final.
d. Surat Perintah adalah naskah puskesmas yang berisi perintah dari atasan
kepada bawahan untuk melaksanakan pekerjaan tertentu di luar tugas
dan fungsi.
e. Surat Tugas adalah naskah puskesmas yang berisi tugas dari atasan
kepada bawahan untuk melaksanakan perintah pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
f. Surat Perjalanan Puskesmas adalah naskah puskesmas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas puskesmas.
g. Memo berisi informasi puskesmas yang bersifat mengingatkan suatu
masalah, menyampaikan arahan, peringatan, atau pendapat yang dibuat
oleh atasan kepada bawahannya.
h. Disposisi adalah petunjuk tertulis singkat dari atasan kepada bawahan
mengenai tindak lanjut/tanggapan terhadap naskah puskesmas masuk.
i. Surat Edaran berisi pemberitahuan, penjelasan, dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
j. Surat Kuasa berisi pemberian kuasa kepada pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam lingkungan
puskesmas.
k. Berita Acara berisi pernyataan pelaksanaan kegiatan pada waktu dan
tempat tertentu yang ditandatangani oleh para pihak.
l. Surat Keterangan berisi penjelasan subjek dan objek untuk kepentingan
puskesmas/tertentu.
m. Surat Pengantar berisi informasi yang digunakan untuk menyampaikan
barang/naskah.
n. Laporan berisi pemberitahuan tentang pelaksanaan kegiatan atau
kejadian tertentu.
o. Telaah Staf berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan saran secara
sistematis terhadap sesuatu permasalahan yang perlu penjelasan dari
bawahan kepada atasan.
p. Notula adalah catatan yang berisi proses rapat puskesmas
q. Surat Undangan berisi undangan kepada pejabat/pegawai baik di
lingkungan internal puskesmas maupun pihak ekternal yang tertera pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara puskesmas.
r. Surat Panggilan berisi pemanggilan dari pejabat yang berwenang kepada
pegawai untuk menghadap.
s. Surat Izin berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat berwenang sesuai dengan ketentuan.
t. Rekomendasi berisi keterangan atau catatan dari pejabat yang berwenang
tentang sesuatu hal yang untuk dapat dijadikan bahan pertimbangan di
puskesmas.
u. Daftar hadir adalah naskah puskesmas dari pejabat berwenang yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Puskesmas, terdiri atas :

a. Asas efisien dan efektif,
b. Asas pembakuan,
c. Asas akuntabilitas,
d. Asas keterkaitan,
e. Asas kecepatan dan ketepatan,
f. Asas keamanan.
1,5 cm
3. Prinsip Naskah Puskesmas, terdiri dari :
a. Ketelitian,
b. Kejelasan,
c. Singkat dan padat,
d. Logis dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan Naskah Puskesmas :

a. Pengelolaan surat masuk dan keluar,
b. Tingkat keamanan,
c. Kecepatan proses,
d. Penggunaan kertas surat,
e. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran,
f. Warna dan kualitas kertas.
5. Kecepatan proses surat :

a. Kilat (batas waktu 1 x 24 jam setelah surat diterima),
b. Segera (batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima),
c. Penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima), dan
d. Biasa (batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Format Kepala Naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja,
sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP)
mengikuti aturan pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas.
CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS BESERTA CARA PEMBUATAN ISINYA,
SUSUNANNYA.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YENDIDORI
2,3 cm Email : pyendidori@gmail.com 2,3 cm
2,5 cm 2,5 cm
1,5 cm 1,5 cm
Keterangan :
1) Lambang Pemerintah Kabupaten Biak Numfor terletak di

sebelah kiri dan lambang Puskesmas terletak di sebelah
kanan
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
ditulis pada baris pertama dengan menggunakan huruf Arial
ukuran 14 pt, tulisan DINAS KESEHATAN PUSKESMAS
YENDIDORI ditulis menggunakan huruf Arial ukuran 18 pt
tebal. Spasi antara baris pertama dan selanjutnya adalah
spasi 1.
3) Tulisan alamat, kode pos, email menggunakan huruf Arial
ukuran 10 pt,
4) Garis batas menggunakan ukuran 2 1/4 pt.
7. Metode Penomoran
a. Metode penomoran dokumen akreditasi puskesmas dibuat terpisah dari surat
menyurat umum dengan tata aturan.
b. ditetapkan sebagai berikut :
a) Dokumen Keputusan
Sebagai contoh : Nomor : 440/I.001/2024
Keterangan :
440 : Menyatakan klasifikasi Surat Puskesmas
I-V : Menyatakan sebagai BAB
001 dst : Menyatakan nomor urut penyusunan surat
YYYY : Menyatakan tahun pembuatan SK
b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Sebagai contoh : 445.5 /I. 001 / YYYY
Keterangan :
445.9 : Menyatakan klasifikasi surat Puskesmas
I-V : Menyatakan BAB
000 : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat
YYYY : Menyatakan Tahun
8) Penulisan
a. Memakai kertas ukuran A4 dengan gramatur 70 (tujuh puluh) gram/m2.
b. Penulisan Surat Keputusan menggunakan ruang tepi atas 1,5 cm dengan
2 spasi dibawah kop, ruang tepi kiri 3 cm, ruang tepi kanan 2 cm, dan
ruang tepi bawah 2,5 cm dari tepi kertas.
c. Penulisan SOP menggunakan ruang tepi atas 2 cm, ruang tepi kiri 3 cm,
ruang tepi kanan 2 cm dan ruang tepi bawah 2,5 cm dari tepi kertas.
d. Pembukaan Surat Keputusan ditulis dengan huruf capital.
e. Naskah Surat Keputusan ditulis dengan jenis huruf Bookman Old Style
dengan ukuran font 12 pt.
f. Naskah lainnya selain naskah Surat Keputusan ditulis dengan jenis huruf
Arial dengan ukuran font 12 pt.
B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan standar operasional prosedur
(SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan
kegiatan di puskesmas .
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, dan
pedoman- pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi,
dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam
lampiran dari peraturan/keputusan tersebut.
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital,
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ),
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan,
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang

memuat penandatanganan penerapan Peraturan/Surat Keputusan,
pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan judul lampiran, nomor, tanggal, dan
judul keputusan.
b. Peletakkan penulisan Lampiran Surat Keputusan diletakkan di sudut kanan
atas.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu :
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

Logo
Instansi dan
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR Nama
DINAS KESEHATAN Instansi
PUSKESMAS YENDIDORI
Penomoran
KEPUTUSAN mengacu pada
Pola Klasifikasi
KEPALA PUSKESMAS YENDIDORI Arsip
NOMOR : ....../....../AB//KEP/II/YYYY
Judul
TENTANG Keputusan
…………………………………………………………. ditulis dengan
huruf kapital
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS YENDIDORI Memuat
alasan
tentang perlu
ditetapkan
Menimbang : a. bahwa
b. bahwa
Mengingat : 1.
Memuat Ketentuan
perundang-
undangan yang
menjadi dasar
ditetapkannya
Peraturan
2.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS YENDIDORI Memuat subtansi

tentang kebijakan
TENTANG yang ditetapkan
KESATU :
KEDUA :.
Kota sesuai
KETIGA : dengan alamat
instansi
Ditetapkan di : &tanggal
penandatangan
Pada tanggal :
NAMA JABATAN, Nama jabatan &
nama lengkap
Tanda Tangan dan Cap yang ditulis
dengan
jabatan huruf kapital
dicetak tebal dan
tidak
mencantumkan
NAMA LENGKAP gelar dan NIP
Huruf pertama
CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN setiap Kata Judul
Lampiran
Keputusan ditulis
dengan huruf
Kapital
Lampiran : Keputusan
Penomoran
mengacu pada
Nomor : Pola Klasifikasi
Tanggal :
(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud

dari Surat Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk
uraian tabel..)
CONTOH I : Memuat
subtansi
URAIAN POKOK DAN FUNGSI TIM MANAJEMEN MUTU tentang
PUSKESMAS YENDIDORI
KETUA
1. TugasPokok : ..............................................................................
.............
2. Fungsi : ...................................................................
........................
3. Uraian Tugas :
a.
b. Dst……
Kota sesuai
dengan alamat
instansi
Ditetapkan di : &tanggal
Pada tanggal : penandatanga
NAMA JABATAN,
Nama jabatan &
nama lengkap yang
Tanda Tangan dan Cap ditulis dengan
jabatan huruf kapital
dicetak tebal dan
tidak
mencantumkan
NAMA LENGKAP
C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Pedoman (Manual) mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman (Manual) Mutu
disusun, ditetapkan dan dipelihara olehorganisasi. Pedoman (Manual) Mutu tersebut
meliputi :
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Gambaran Umum Puskesmas
2. Visi Puskesmas
3. Misi Pukesmas
4. Struktur Puskesmas
5. Motto Puskesmas
6. Tata NIlai Puskesmas
B. Tujuan
C. Pengertian / Istilah
D. Ruang Lingkup
E. Landasan Hukum
F. Kebijakan
BAB II. PENGORGANISASIAN
A. Struktur Tim Mutu
B. Uraian Tugas Tim Mutu
a. Ketua Tim Manajemen Mutu
b. Sekretaris Manajemen Mutu
c. Auditor Internal
d. Tim Mutu UKM
e. Tim Mutu UKP
f. Tim Mutu ADMEN
BAB III. Kegiatan Perbaikan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien
A. Komitmen Manajemen
B. Metode
C. Pencatatan dan Pelaporan
BAB IV. Monitoring dan Evakuasi
BAB V. Penutup
D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi

Bisnis)
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
BAB II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, DinasKesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a) Penjadwalan
b) Pengalokasian sumber daya
c) Pelaksanaan kegiatan
d) Penggerak pelaksanaan
d. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-programkerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM,yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan,misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
BAB VI. Pemantauan dan Penilaian
BAB VII. Penutup
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja limatahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikatorkinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas , misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.
E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana
Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan
rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan
pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian
kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah
selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah
disetujui tersebut,secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf
Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian
kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembanganyang meliputi :
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan tahun 2012.
5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS ..................
TAHUN ....................
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi Dan Misi
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II DATA DATA PUSKESMAS
1. Data umum
A. Peta Wilayah
 (Format 1atau Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas)
 Data Fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Di
Dalam dan Luar Gedung)
B. Data Sumber Daya
1) Ketenagaan Puskesmas (Format 2a)
2) Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai (Format 2b)
3) Keadaan Alat Kesehatan Format 2c)
4) Pembiayaan Kesehatan (Format 2d)
5) Keadaan Sarana dan Prasarana (Format 2e)
C. Data Peran Serta Masyarakat (Format 3)
D. Data Penduduk dan sasaran Program (Format 4)
E. Data Sekolah (Format 5)
F. Data Kesehatan Lingkungan (Format 6)
2. Data Khusus
A. Status Kesehatan
1) Data Kematian (Format 7)
2) Kunjungan Kesakitan (Format 8)
3) Data Sepuluh Penyakit terbesar (Format 9)
B. Kejadian Luar Biasa (Format 10)
C. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan 1 Tahun (Format 11)
D. Hasil Survey (Bila ada) – (Format 12)
BAB III ANALISI MASALAH

A. Identifikasi Masalah dan Prioritas Masalah
B. Menetatapkan Urutan Prioritas Masalah (Tabel skoring USG)
C. Merumuskan Masalah
D. Mencari Akar Masalah (Fish bone / diagram tulang ikan atau pohon masalah)
E. Menetapkan Cara Pemecahan Masalah
RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

RPK PUSKESMAS TAHUN ..................
F. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
BAB II. Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
BAB III. Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
J. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Keterangan
2. Berita Acara
3. Surat Perintah
4. Surat Perjalanan
5. Surat Tugas
6. Laporan
7. Telaahan Staf
8. Notulen
9. Surat Edaran
10.Surat Kuasa
11.Surat Pengantar
12.Memo
13.Disposisi
14.Logo
15.Surat Panggilan
16.Surat Izin
17.Rekomendasi
18.Daftar Hadir
BAB IV. Penutup
Daftar Pustaka
d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB V DOKUMENTASI
e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I . Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II. Penyusunan Dokumen
A. Identifikasi Penyusunan
B. Proses Penyusunan Dokumen
BAB III. Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV. Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan
Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V. Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI. Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII. Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan materi atau

isi pedoman/panduan.yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di PUSKESMAS yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta
dalam elemen penilaian.
G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan
tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan
agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya,sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untukmelaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan.Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk Tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik danterukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu.
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga
apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan
pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/ kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka
acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran
H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 35 Tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan
prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur”
(SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “Standar Operasional Prosedur“
(SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik Kedokteran maupun
dalam Undang-Undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pengukuran Tekanan
Darah.
Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda
tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan RI No. 35 Tahun 2012 atau pada contoh format
SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir
dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah – langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain
– lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :

Contoh Kop/heading SOP Puskesmas :
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama
Nama
Nip.............................
Puskesmas (ttd Ka. Puskesmas)
.
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya
SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
Contoh Komponen SOP
8. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh puskesmas
adalah dengan contoh sebagai berikut :
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama dan gelar
Nama Puskesmas Kepala
(ttd Ka. UPTD)
Nip..............................
1.Pengertian
2.Tujuan
3.Kebijakan
4.Referensi
5.Alat
6.Prosedur/Langkah-
langkah
7.Bagan Alir/Diagram Alir
(Jika Perlu)
8. Hal yang perlu di
perhatikan
(Jika Perlu)
9.Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman Historis No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlakukan
 Penjelasan :
a) Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala
puskesmas
b) Logo Kabupaten dan Lambang Puskesmas
c) Tulisan judul SOP
d) Kotak logo kabupaten dan logo puskesmas
e) Nomer dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman
f) Tulisan SOP
g) Penulisan Puskesmas
h) Penulisan Kepala Puskesmas dan penulisan NIP
i) Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di
komponen SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j) Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila
perlu), unit terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan
isi materi.
9. Petunjuk Pengisian SOP
a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten dan lambang
Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah dan lambang
puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas .
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi
f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5).
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tandatangan Kepala, nama dan
gelarnya serta Nomer Induk Pegawai (NIP).
c. Isi Standar Prosedur Operasional :
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP danberisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebkan
salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):Di dalam penyusunan prosedur
maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah – langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis
besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan: :
Simbol Keputusan :
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
g) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan
SOP yang akan diubah serta tanggal pemberlakuan.
d. Syarat penyusunan SOP:
a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
d) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
e) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
f) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
e. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah – langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
b) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
c) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
f) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan danmonitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
g) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
f. Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas .
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat
diakses kembali.
J. NASKAH DINAS PENUGASAN

1. Instruksi
1) Pengertian
Instruksi adalah naskah dinas yang memuat perintah atau arahan untuk
melakukan pekerjaan atau melaksanakan tugas yang bersifat sangat
penting.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
instruksi adalah pejabat pimpinan tertinggi instansi pemerintah.
3) Susunan
a)
Kepala
Bagian kepala instruksi terdiri dari :
(1) kop naskah dinas yang berisi gambar lambang negara dan
tulisan nama jabatan (untuk pejabat negara) ata\u logo instansi
dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(2) kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) nomor instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(4) kata tentang, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(5) judul instruksi, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(6) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca
koma secara simetris.
b) Konsiderans
Bagian konsiderans instruksi terdiri dari
(1) kata menimbang, yang memuat latar belakang penetapan
instruksi;
(2) kata mengingat, yang memuat dasar hukum sebagai
landasan penetapan instruksi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh instruksi memuat substansi Instruksi.
d) Kaki
Bagian kaki instruksi terdiri dari
(1) tempat (kota sesuai dengan alamat instansi) dan tanggal
penetapan instruksi;
(2) nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menetapkan instruksi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani instruksi, yang
ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
4) Distribusi dan Tembusan
Instruksi yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang
berkepentingan.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Instruksi merupakan pelaksanaan kebijakan pokok sehingga
instruksi harus merujuk pada suatu peraturan perundang- undangan.
b) Wewenang penetapan dan penandatanganan instruksi tidak dapat
dilimpahkan kepada pejabat lain. Logo
Instansi dan
CONTOH FORMAT INSTRUKSI Nama
Instansi
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YENDIDORI
INSTRUKSI
NOMOR …/…/…/…/…
TENTANG Memuat
alasan
…………………………………………………………. NAMA tentang
JABATAN ………………………………….. perlu
ditetapkan
Dalam rangka …………………….………..………..………... dengan Instruksi
ini memberi instruksi
Daftar Nma
Kepada : ASN yang
1. Nama/Jabatan Pegawai; menerima
Instruksi
2. Nama/Jabatan Pegawai;
Untuk :
Memuat
substansi
KESATU : tentang
arahan yang
………………………………………………………………………….. diinstruksik
an
KEDUA :
…………………………………………………………………………..
Kota
KETIGA : seusai
dengan
………………………………………………………………………….. alamat
instansi
KEEMPAT : Melaksanakan instruksi ini dengan penuh tanggung dan
tanggal
jawab.
Instruksi …. ini mulai berlaku pada tanggal dikeluarkan.
Nama
jabatan &
Dikeluarkan di : nama
pada tanggal : lengkap
NAMA JABATAN, yang
ditulis
Tanda Tangan dan Cap jabatan dengan
huruf
kapital
dicetak
tebal dan
NAMA LENGKAP
mencantu
mkan
2. Surat Perintah Tugas (SPT)
1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditunjukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang
berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat Perintah Tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang bewenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung
jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Perintah Tugas terdiri dari
(1) kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama
jabatan (untuk pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk
nonpejabat negara), yang ditulis dengan huruf awal kapital secara
simetris;
(2) kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
(3) nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh Surat Perintah Tugas terdiri dari hal berikut.
(1) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas; dasar
memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat tugas tersebut.
(2) Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata
kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas. Di bawah kata kepada ditulis kata untuk
disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki surat tugas terdiri dari
(1) tempat dan tanggal surat tugas;
(2) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat yang menugasi;
(4) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya;
(5) cap puskesmas
4) Distribusi dan Tembusan
a) Surat Tugas disampaikan kepada yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang
terkait.
5) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut,
nama, pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
CONTOH FORMAT
SURAT PERINTAH TUGAS
Logo Instansi
dan Nama
Instansi yang
telah dicetak
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YENDIDORI
SURAT TUGAS
NOMOR …/…/…/…/… Nama Jabatan
Penomoran
yang
mengacu
menandatanga
pada Pola
Klasifikasi
Arsip
..............................................................................................................
...............
Memuat
Menimbang : a. bahwa ……………………………………….… Peraturan/
dasar
b. bahwa …………………………………………..… ditetapkan
Dasar : 1. …………………………………………………;
2. ………………………………………………………;
Memberi Tugas
Daftar
No Nama NIP Jabatan Pejabat
1 yang
menerima
2
3
4 Dst Memuat
Substansi
arahan
Untuk : yang
1. ………………………………………………………………………;
2. ………………………………………………………………………;
3. ………………………………………………………………………; Kota sesuai
4. dan seterusnya. dengan
alamat
Instansi dan
tanggal
penandatan
Nama Tempat, Tanggal ganan
Nama Jabatan,
Nama
Tanda Tangan dan Cap Jabatan dan
Instansi Nama
Lengkap
ditulis
Nama Lengkap dengan
huruf awal
Tembusan:
1. .... Tembusan
Untuk
2. … yang
1. Berita Acara bersangkut
a. Penge
rtian
Berita acara adalah naskah puskesmas yang berisi uraian tentang
proses pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditanda tangani oleh
para pihak dan para saksi apabila diperlukan.
b. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari
a) kop naskah puskesmas, yang berisi logo dan nama
instansi diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
2) Batang
tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri
dari
a) tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara;
b) substansi berita
acara.
3) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
2. Surat Keterangan
a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah puskesmas yang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari
a) kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul surat
keterangan;
c) nomor surat
keterangan.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan, tanda tangan, dan nama pejabat yang
membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN
Logo
Instansi
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR dan
DINAS KESEHATAN Nama
PUSKESMAS YENDIDORI Instansi
Alamat : Jl.Sorido Raya, Distrik Yendidori, 98547, yang
Penomoran
mengacu
pada Pola
Klasifikasi
SURAT KETERANGAN Arsip
NOMOR …/…/…/…/…
Memuat
Yang bertanda tangan di bawah ini, Identitas
yang
memberi
Nama : .……………………………
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
dengan ini menerangkan bahwa Memuat

Identitas
yang diberi
Nama : .…………………………… keterangan
NIP : .……………………………
Jabatan : ………………………….…
……………………………………………………………………. Memuat
…………………….… informa
si
……………………………………………………………………. mengen
…………………….… ai suatu
……………………………………………………………………. hal atau
…………………….… seseoran
……………………………………………………………………. g untuk
kepentin
…………………….… gan
…………………………………………………………………….
…………………….… Kota seusai
dengan alamat
instansi dan
Biak, …………………….. tanggal
penandatangan
an
Pejabat Pembuat Keterangan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
3. Surat Pengantar
a. Pengertian
Surat pengantar adalah naskah puskesmas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
a) kop naskah puskesmas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
3) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
(1) nama jabatan pembuat pengantar;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) stempel jabatan/instansi
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(1) nama jabatan
penerima;
(2) tanda tangan;
(3) nama dan NIP;
(4) cap instansi instansi;
(5) nomor
telepon/faksimile;
(6) tanggal penerimaan.
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama
untuk penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
e. Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat puskesmas.
CONTOH FORMAT
Logo
SURAT PENGANTAR Instansi
dan Nama
Instansi
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR yang telah
DINAS KESEHATAN dicetak
PUSKESMAS YENDIDORI
Tanggal
Pembuat
an Surat
(Tgl, Bln, Thn)
Kepada Yth :
............................................................
............................................................
............................................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR …/…/…/…/…
No. Naskah Puskesmas yang Banyaknya Keterangan
Dikirimkan
Diterima tanggal………………..
Nama
Penerima Pengirim Jabatan
Nama jabatan, Nama jabatan, dan Nama
Lengkap
ditulis
dengan
huruf
awal
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap Nama Lengkap
NIP ……………… NIP ………………
No. Telepon ………………..
4. Pengumuman
a. Pengertian
Pengumuman adalah naskah puskesmas yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau
perseorangan dan golongan di dalam atau di luar instansi.
Pengumuman dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
mengumumkan atau pejabat lain yang ditunjuk.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
a) kop naskah puskesmas yang memuat logo dan nama instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) tulisan pengumuman dicantumkan di bawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor
pengumuman dicantumkan di bawahnya;
c) kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
d) rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman:
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
3) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari :
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital;
e) cap puskesmas
d. Hal yang Perlu Diperhatikan
1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu.
2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat
tata cara pelaksanaan teknis suatu peraturan.
CONTOH FORMAT
SURAT EDARAN Logo
Instansi dan
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIAK NUMFOR Nama
Instansi
PUSKESMAS YENDIDORI
DISTRIK AIMANDO
Jln. Padwa, Kampung Yenmanaina, Kode Pos : 989555
Email : puskesmaspasi2022@gmail.com
Penomora
n
mengacu
SURAT EDARAN pada Pola
NOMOR …/…/…/…/… Klasifikas
TENTANG Judul
Pengum
.............................................................................. uman
yang
ditulis
dengan
…………………………………………………………….
…………………….…................. Memuat
……………………………………………………………………. alasan ,
…………………….…................. peraturan
……………………………………………………………………. yang
…………………….…................. menjadi
dasar, dan
pembertahu
……………………………………………………………. an tentang
…………………….…................. hal tertentu
……………………………………………………………………. yang
dianggap
…………………….….................
…………………………………………………………………….
…………………….…...........
Kota seusai
dengan
alamat
Dikeluarkan di : instansi dan
Pada Tanggal : tanggal
penandatan
ganan
Pejabat Pembuat Keterangan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi

Nama Lengkap
5. Laporan
a. Pengertian
Laporan adalah naskah p u s k e s m a s yang memuat
pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
c. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang Tubuh
Bagian batang-tubuh laporan terdiri dari
1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan;
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
4) Penutup, merupakan akhir laporan.
c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari
1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
3) tanda tangan;
4) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
CONTOH FORMAT LAPORAN
Logo
Instansi
PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR dan
DINAS KESEHATAN Nama
PUSKESMAS YENDIDORI Instansi
Alamat : Jl.Sorido Raya, Distrik Yendidori, 98547, yang
Email : pyendidori@gmail.com Judul
Lapora
LAPORAN n
TENTANG
..........................................................................
A. Pendahuluan :
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan :

…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….. Memuat
Informasi
Laporan
C. Hasil ysng di capai :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
D. Simpulan dan Saran :

………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
E. Penutup :
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Kota seusai
dengan
alamat
instansi dan
tanggal
penandatang
anan
Dibuat di :
Pada Tanggal :
Tanda
tangan
Nama jabatan pembuat laporan pejabat yang
mengeluarka
n laporan,
Tanda Tangan dan Cap Dinas Cap Dinas
namadi
Nama Lengkap
NIP.
6. Telaahan Staf
a. Pengertian
Telaahan staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf
yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
b. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) judul telaahan staf dan diletakkan secara simetris di tengah atas;
2) uraian singkat tentang permasalahan.
b) Batang
Tubuh
Bagian batang tubuh telaahan staf terdiri dari
1) Persoalan, yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
persoalan yang akan dipecahkan;
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian di masa yang
akan datang;
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang landasan
analisis dan pemecahan persoalan;
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan
dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan;
5) Simpulan, yang memuat intisari hasil diskusi, yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar;
6) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas
saran atau usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang
dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
2) nama jabatan pembuat telaahan staf, yang ditulis
dengan huruf
3) awal kapital;
2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) daftar lampiran.
CONTOH FORMAT TELAAH STAF
CONTOH FORMAT
TELAAHAN STAF
7. Notulen
a. Pengertian
Notulen adalah naskah puskesmas yang membuat catatan jalannya acara
(kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan
pengambilan keputusan, serta penutupan.
b. Fungsi Notulen
Notula/Notulen merupakan catatan ringkas, padat, sistematis, dari suatu
kegiatan sidang. Fungsi notula/notulen sangatlah penting terhadap
kegiatan rapat tersebut. Karena di dalam notulen/notula semua kegiatan
rapat akan dibuktikan secara tertulis, berikut fungsi notulen :
Berfungsi sebagai bukti tertulis setelah diadakannya rapat/sidang
Sebagai pengukur sukses atau tidaknya suatu rapat
Dan berfungsi sebagai pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari
keputusan rapat
c. Susunan
a) Kepala
Kepala notulen merupakan bagian awal dari penulisan notulen.
Adapun kepala notulen berisi tentang :
1) Nama atau tema yang di bahas.
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (Jam) pelaksanaan acara
4) Tempal pelaksanaan acara
5) Unsur - unsur yang terlibat dalam acara (Ketua dan wakil ketua,
sekertaris, notulis, peserta.)
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh atau isi dari notulen adalah bagian dari notulen
yang berupa hal-hal yang di bahas dan hasil keputusan rapat. Isi
Notulen ditulis agar dapat membedakan dari susunan sistematis.
Susunan sistematika dalam isi notulen dapat dibagi menjadi 4 yaitu
1) Kata Pembuka
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan
4) Waktu (Jam) Penutupan
c) Kaki
Bagian kaki dari notulen terdiri dari :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
3) Nama pajabat, pangkat, atau NIP.
CONTOH FORMAT NOTULEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YENDIDORI
Notulen Nama Pertemuan :

Pertemuan Tempat :
Tanggal: Pukul:
Susunan Acara
A. ............................................................................................
B. ............................................................................................
C. ............................................................................................
D. ............................................................................................
Pembahasan 5. ............................................................................................
6. ............................................................................................
7. ............................................................................................
8. ............................................................................................
Kesimpulan
............................................................................................
............................................................................................
Rekomendasi
............................................................................................
............................................................................................
Daftar Hadir : Terlampir
Pimpinan Pertemuan
Notulen
……………………………
NIP:
8. Formulir
Formulir adalah bentuk pengaturan alokasi ruang atau lembar naskah untuk
mencatat berbagai data dan informasi. Formulir dibuat dalam bentuk kartu
atau lembaran tercetak dengan judul tertentu berisi keterangan yang
diperlukan.
9. Naskah Puskesmas Elektronik

Naskah dinas elektronik adalah naskah puskesmas berupa komunikasi
informasi yang dilakukan secara elektronis atau yang terekam dalam
multimedia elektronis.
Ketentuan lebih lanjut tentang nata naskah dinas elektronik diatur sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kepala Puskesmas YENDIDORI
MOSES SONY RUMBIAK

SK Tata Naskah Puskesmas Yendidori

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah Puskesmas Yendidori

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

KEPALA PUSKESMAS YENDIDORI

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS YENDIDORI

Menimbang : a. Bahwa dalam proses penyusunan dokumen

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS YENDIDORI

KEPALA PUSKESMAS YENDIDORI

MOSES SONY RUMBIAK

BAB I PENDAHULUAN ................................................................................. 1

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program / Kegiatan .................... 23

B. MAKSUD DAN TUJUAN

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

2. Asas Naskah Puskesmas, terdiri atas :

4. Penyelenggaraan Naskah Puskesmas :

5. Kecepatan proses surat :

CONTOH FORMAT KEPALA NASKAH YAITU KOP SURAT KEPUTUSAN KEPALA

1) Lambang Pemerintah Kabupaten Biak Numfor terletak di

b) Dokumen Standar Operasional Prosedur (SOP)

Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang

CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS YENDIDORI Memuat subtansi

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud

C. PEDOMAN (MANUAL) MUTU

D. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas (Rencana Strategi

2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

E. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

5. Sistematika Penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

BAB III ANALISI MASALAH

RUK PUSKESMAS TAHUN ..................

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

d. Format Panduan Pelayanan

e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Sistematika pedoman/panduan Puskesmas , dapat dibuat sesuai dengan materi atau

G. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan dapat menggunakan format sebagai berikut:

H. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Format SOP sebagai berikut :

1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan – kegiatan dari

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

J. NASKAH DINAS PENUGASAN

dengan ini menerangkan bahwa Memuat

Tanda Tangan dan Cap Instansi

No. Telepon ………………..

Bagian kepala pengumuman terdiri dari :

Tanda Tangan dan Cap Instansi

B. Kegiatan yang dilaksanakan :

D. Simpulan dan Saran :

CONTOH FORMAT NOTULEN

PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

Notulen Nama Pertemuan :