SK Pedoman Tata Naskah Di Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Purwakarta (Repaired)

2023
KEPUTUSAN KEPALA BADAN LAYANAN

UMUM DAERAH ( BLUD ) PUSKESMAS
DTP MANIIS
NOMOR :
……………………………
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN BLUD PUSKESMAS DTP
MANIIS
Mutu Pelayanan Kesehatan

BLUD Puskesmas DTP Maniis
Jl. Raya Palumbon 5 Kec. Maniis
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
rahmat dan hidayahnya, kami dapat menyelesaikan Surat Keputusan Tentang
Pedoman Tata Naskah Badan Layanan Umum Daerah ( BLUD ) Puskesmas
DTP Maniis Kabupaten Purwakarta.
Pedoman Tata Naskah dipergunakan sebagai acuan untuk tata tertibnya

pengadministrasian dan pengendalian naskah Puskesmas sesuai dengan
kaidah-kaidah yang telah di putuskan .
Demikian kami ucapkan terimakasih yang tak terhingga kepada pihak terkait
telah membantu penyelesaian Pedoman Tata Naskah.
Purwakarta, 18 Januari 2023

KEPALA BLUD PUSKESMAS DTP MANIIS
H.TARSO, SKM
NIP. 19660917 198703 1 004
iii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
DAFTAR FORMAT iii
BAB I. PENDAHULUAN………………………………………………………………. 6
A. Latar Belakang…………………………………………………………… 6
B. Maksud Tujuan……………………………………………………………. 7
C. Sasaran…………………………………………………………….............. 7
D. Asas…………………………………………………………...................... 7
E. Ruang Lingkup.......................................................................... 8
F. Pengertian................................................................................ 8
BAB II. PENYELENGGARAAN NASKAH PUSKESMAS………………………… 13

A. Prinsip – prinsip penyelenggaraan naskah Puskesmas………….. 13
B. Pengendalian Naskah Puskesmas……………………………………. 13
C. Penggunaan dan Kewenangan Atas nama, Untuk Beliau,
Pelaksanaan, Tugas, Pelaksanaan Harian dan Penjabat……..… 15
D. Paraf, Penulisan Nama, Penandatangan dan 16
Penggunaan Tinta Naskah Puskesmas…………….........
E. Penomoran Naskah Puskesmas……………………………………… 17
F. Penggunaan Tinta dan Stempel.................................................. 18
G. Penggunaan Kop Puskesmas...................................................... 19
H. Sampul Naskah Dan Jenis Kertas............................................ 20
I. Papan Nama.............................................................................. 20
J. Perubahan dan Pencabutan....................................................... 21
K. Pelaporan................................................................................. 21
L. Pembinaan dan Pengawasan...................................................... 21
BAB III. JENIS NASKAH PUSKESMAS DAN FORMAT……………………… 22

A. NASKAH PUSKESMAS ARAHAN…………………………………….. 22
1. Keputusan.......................................................................... 22
2. Pedoman............................................................................... 24
3. Petunjuk Pelaksanaan/Petunjuk Teknis............................... 39
4. Instruksi............................................................................... 40
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)....................................... 41
6. Surat Edaran......................................................................... 47
7. Surat Perintah Tugas............................................................ 48
8. Surat Perjalanan Dinas.......................................................... 49
B. Naskah Dinas Korespondensi………………………………………………… 51
1. Surat Nota Dinas................................................................ 51
2. Disposisi.............................................................................. 52
3. Surat Biasa........................................................................... 53
4. Surat Undangan................................................................... 54
5. Surat Izin.............................................................................. 55
6. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas................................ 56
7. Surat Panggilan.................................................................... 57
C. Naskah Dinas Khusus..………………………………………………… 58
1. Surat Perjanjian................................................................. 58
2. Surat Kuasa....................................................................... 59
3. Berita Acara....................................................................... 60
4. Surat Keterangan.............................................................. 61
5. Surat Pengantar.................................................................. 62
6. Pengumuman..................................................................... 63
7. Surat Rekomendasi............................................................... 64
8. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas................................ 65
9. Daftar Hadir................... ................................................... 66
10. Notulen............................................................................ 67
11. Sertifikat............................................................................ 68
12. Piagam Penghargaan........................................................... 69
D. Laporan....................................................................................
E.Telahaan Staf…………………………………………………………………
BAB IV. PENUTUP………………………………………………………………………

DAFTAR FORMAT
ii
1. Contah Format : Keputusan Kepala Dinas
2. Contah Format : Sistematika Penulisan Pedoman
3. Contah Format : Rencana 5 (Lima) Tahunan Kepuskesmas
4. Contah Format : Identifikasi Masalah
5. Contah Format : Prioritas Masalah
6. Contah Format : Akar Penyebab Masalah
7. Contah Format : Alternatif Pemecahan Masalah Terpilih
8. Contah Format : Rencana Usulan Kerja (RUK) Tahunan Puskesmas
9. Contah Format : Rencana Pelaksanaan Kerja (RPK) Tahunan
10. Contah Format : Kegiatan Pokok Kerangka Acuan Kerja (KAK)
11. Contah Format : Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran (KAK)
12. Contah Format : Jadwal Kegiatan KAK
13. Contah Format : Petunjuk Pelaksanaan Teknis
14. Contah Format : Instruksi
15. Contah Format : Surat Edaran
16. Contah Format : Surat Perintah Tugas
17. Contah Format : Surat Perjalanan Dinas
17a. Contah Format : Surat Perjalanan Dinas Belakang
18. Contah Format : Nota Dinas
19. Contah Format : Disposisi
20. Contah Format : Surat Biasa
21. Contah Format : Surat Undangan
22. Contah Format : Surat Izin
23. Contah Format : Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
24. Contah Format : Surat Panggilan
25. Contah Format : Surat Perjanjian
26. Contah Format : Surat Kuasa
27. Contah Format : Berita Acara
28. Contah Format : Surat Keterangan
29. Contah Format : Surat Pengantar
30. Contah Format : Surat Pengumuman
31. Contah Format : Surat Rekomendasi
32. Contah Format : Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
33. Contah Format : Daftar Hadir
34. Contah Format : Notulen
35. Contah Format : Sertifikat
36. Contah Format : Piagam Penghargaan
iii
37. Contah Format : Laporan
38. Contah Format : Telaahan Staf
ii
PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS DTP MANIIS
Jalan Raya Palumbon No 5 Purwakarta
Kode Pos 41166
Email : puskesmas_maniis16@yahoo.com
KEPUTUSAN
KABUPATEN PURWAKARTA
NOMOR : A/440/ /SK/PKMS/I/2023
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran, efisiensi

dan efektifitas pelaksanaan tugas pokok Badan
Layanan Umum Daerah ( BLUD ) Puskesmas DTP
Maniis di bidang administrasi pemerintahan perlu
penyeragaman pengelolaan dan penataan kembali
tertib administrasi perkantoran/tata naskah di
lingkungan BLUD Puskesmas DTP Maniis;
b. bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Kabupaten
Purwakarta nomor 46 Tahun 2022 tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Purwakarta;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
tentang Pedoman Tata Naskah di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Purwakarta;
ii
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah – Daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Provinsi Jawa Barat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 1950) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1968
tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan
Kabupaten Subang dengan mengubah Undang-undang
Nomor 14 tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa
Barat (LNRI tahun 1968 Nomor 31, TLN Nomor 2851);
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389);
3. Undang- Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang
Penggunaan Bendera, Bahasa, dan Lambang Negara,
serta Lagu Kebangsaan ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5035);
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5071);
Pemerintahan Daerah (LNRI Tahun 2014 Nomor 244,
TLNRI Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang – Undang
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas Undang
– Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
daerah (LNRI Tahun 2014 omor 246, TLNRI Nomor
5589);
6. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan ( LNRI Tahun 2014 Nomor 298,
TNLRI Nomor 5607);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
kabupaten/Kota (LNRI Tahun 2007 Nomor 82, TLNRI
Nomor 4737);
iii
8. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5286);
9. Peraturan Presiden Nomor 9 Tahun 2005 tentang
Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi, dan Tata
Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia (LLSETKAB
Tahun 2005 Nomor 9);
10. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang

Sistem Kesehatan nasional (LNRI Tahun 2012 Nomor
193);
11. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80
Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Instansi Pemerintah;
12. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 5 Tahun 2021
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 758);
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan kementrian
Kesehatan;
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri
dokter gigi;
17. Keputusan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 78 Tahun
2012 tentang Tata Kearsipan Di Lingkungan
Kementrian Dalam Negeri Dan Pemerintahan Daerah;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 7 tahun
2013 tentang Penyelenggaraan Kesehatan;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 1
Tahun 2016 tentang Pokok - pokok pengelolaan
keuangan daerah;
ii
20. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 1 tahun
2021 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Kabupaten Purwakarta Nomor 9 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Puskesmas Kabupaten
Purwakarta;
21. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 9

tahun 2022 tentang Anggaran Pendapatan Belanja
Daerah Kabupaten Purwakarta Tahun Anggaran 2023;
22. Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 77 Tahun 2018
tentang Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purwakarta;
23. Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 227 Tahun

2021 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi,
Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Sekretariat
Daerah;
24. Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 231 Tahun

2021 tentang Perincian Tugas Dan Fungsi Dinas
Kesehatan;
25. Peraturan Bupati Kabupaten Purwakarta nomor 46

Tahun 2022 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purwakarta;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

(BLUD) PUSKESMAS DTP MANIIS KABUPATEN
PURWAKARTA TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN BLUD PUSKESMAS DTP MANIIS
iii
PERTA : Pedomaan Tata Naskah Di Lingkungan BLUD
MA Puskesmas DTP Maniis Kabupaten Purwakarta
sebagimana dalam penetapan ini tercantum dalam
lampiran yang tidak dapat dipisahkan dalam keputusan
ini;
KEDUA : Pedoman Tata Naskah ini sebagaimana yang dimaksud

dictum Pertama digunakan sebagai acuan bagi Dinas
kesehatan dan UPTD dalam Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Purwakarta;
KETIGA Tata naskah yang lama, yang belum dilakukan
Perubahan dinyatakan masih tetap berlaku;
KEEMPAT Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Purwakarta, 18 Januari 2023

H.TARSO, SKM
NIP. 19660917 198703 1 004
ii
Lampiran : Keputusan Kepala BLUD Puskesmas DTP Maniis
Nomor : A/440 / …./PKMS/ I/ 2023

Tanggal : 18 Januari 2023
Tentang :Pedoman Tata Naskah Di Lingkungan BLUD Puskesmas
DTP Maniis Kabupaten Purwakarta
PEDOMAN TATA NASKAH

DI LINGKUNGAN BLUD PUSKESMAS DTP MANIIS
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah
adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi
tata naskah dinas, Puskesmas, penamaan lembaga, singkatan dan
akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah Puskesmas sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang negara, logo, cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia
yang baik dan benar dalam naskah Puskesmas.
Keterpaduan tata naskah Puskesmas sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan
tugas umum pemerintahan dan pembangunan dalam bidang kesehatan
secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan Pedoman Tata Naskah
Puskesmas sebagai pedoman atau acuan dalam melaksanakan tata
laksana pemerintahan di lingkungan BLUD Puskesmas DTP Maniis.
Ketentuan tata naskah Puskesmas yang berlaku untuk lingkungan
BLUD Puskesmas DTP Maniis berdasarkan Peraturan Bupati Kabupaten
Purwakarta Nomor 46 Tahun 2022 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Purwakarta, dan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purwakarta Nomor : ………………..
iii
Sehubungan dengan hal tersebut, maka Pedoman Tata Naskah Di
Lingkungan BLUD Puskesmas DTP Maniis Kabupaten Purwakarta perlu
ditetapkan.
B. Maksud Tujuan
1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Di lingkungan BLUD Puskesmas
DTP Maniis Kabupaten Purwakarta adalah untuk digunakan sebagai
pedoman atau acuan bagi para pegawai di lingkungan BLUD
Puskesmas DTP Maniis dalam pengelolaan arsip.
2. Tujuan
Tata Naskah BLUD Puskesmas DTP Maniis bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern
yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi
pelaksanaan tugas dan fungsi di Lingkungan BLUD Puskesmas DTP
Maniis Kabupaten Purwakarta.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Dinas dan
Kementerian Kesehatan.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan
efisien.
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah Puskesmas perlu dilakukan secara
efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar
naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah Puskesmas diproses dan disusun menurut tata cara dan
bentuk baku, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata
cara penyelenggaraannya.
ii
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah Puskesmas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan,
kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah Puskesmas terkait dengan
unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, naskah Puskesmas harus dapat diselesaikan
tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah Puskesmas harus aman secara fisik dan substansi mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah BLUD Puskesmas DTP Maniis meliputi
pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur
penyusunan termasuk penggunaan lambang negara, logo, cap dinas dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah dinas.
F. Pengertian
1. Unit Pelaksana Teknis/ Badan Layanan Umum selanjutnya disebut

UPT/BLU adalah unsur pelaksana teknis operasional dinas atau
badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan.
2. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi kedinasan yang dilakukan antar pejabat dalam satuan
kerja, secara vertikal dan/atau horisontal.
3. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam
penyampaian informasi kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja
dengan pihak lain di luar lingkungan satuan kerja yang
bersangkutan.
4. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan
iii
media), penamaan lembaga, singkatan, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
5. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan diterima oleh pejabat yang berwenang
dilingkungan Kementerian Kesehatan dalam rangka
penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan.
6. Tata Naskah Puskesmas adalah pengaturan tentang jenis dan
format, teknik penyusunan, kewenangan penandatanganan, serta
pengamanan naskah Puskesmas yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.
7. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
taat letak dan redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo
dan cap Puskesmas.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah
berdasarkan sistem Tata Kearsipan Dinamis Kementerian
Kesehatan.
9. Kewenangan Penandatanganan Naskah Puskesmas adalah hak dan
kewajiban yang ada pada pejabat untuk menandatangani naskah
Puskesmas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab kedinasan
pada jabatannya.
10. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam
gambar Burung Garuda sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.
11. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara,
pemerintah daerah, perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah.
12. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli
sebagai bukti, penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di
dalam surat.
13. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah
Puskesmas yang jumlahnya sesuai dengan jumlah pejabat atau
satuan kerja yang dipandang perlu untuk mengetahui isi surat dan
disebut dalam naskah asli sebagai penerima tembusan.
14. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam
bentuk verbal oleh staf atau pejabat yang terkait dengan substansi
isi surat yang kemudian diperiksa dan disetujui oleh pejabat yang
akan menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut.
15. Stempel/cap Puskesmas adalah tanda identitas dari suatu jabatan
atau Instansi Puskesmas.
ii
16. Kop naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukan jabatan
atau nama Puskesmas yang ditempatkan dibagian atas kertas.
17. Kop sampul naskah Puskesmas adalah kop surat yang menunjukan
jabatan atau nama Puskesmas yang ditempatkan dibagian atas
sampul naskah.
18. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
19. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari
pejabat kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
20. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama
yang memberi mandat.
21. Penandatanganan naskah Puskesmas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan
pada jabatannya.
22. Keputusan kepala Puskesmas adalah naskah Puskesmas dalam
bentuk dan susunan produk hukum yang bersifat penetapan,
individual, konkrit dan final.
23. Standar Operasinal Prosedure (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas.
24. Keraangka Acuan Kerja (KAK) disusun untuk program atau kegiatan
yang akan dilakukan dengan sistematika format yang telah di
tetapkan.
25. Surat edaran adalah naskah Puskesmas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
26. Surat biasa adalah naskah Puskesmas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
27. Surat keterangan adalah naskah Puskesmas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
28. Surat perintah tugas adalah naskah Puskesmas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
29. Surat perintah adalah naskah Puskesmas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
tugas tertentu.
30. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
iii
melaksanakan perjalanan dinas yang disertai pemberian fasilitas
perjalanan dan pembiayaan.
31. Surat izin adalah naskah Puskesmas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh Kepala
Puskesmas.
32. Surat perjanjian adalah naskah Puskesmas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
33. Surat kuasa adalah naskah Puskesmas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
34. Surat undangan adalah naskah Puskesmas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada yang bersangkutan untuk hadir
pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan.
35. Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah Puskesmas
dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang
pegawai telah menjalankan tugas.
36. Surat panggilan adalah naskah Puskesmas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk dimintai
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
37. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
38. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis tentang suatu masalah.
39. Pengumuman adalah naskah Puskesmas dari pejabat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
40. Laporan adalah naskah Puskesmas dari bawahan kepada atasan
yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan
tugas kedinasan.
41. Rekomendasi adalah naskah Puskesmas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang
dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
42. Surat pengantar adalah naskah Puskesmas berisi jenis dan jumlah
naskah dinas/barang yang dikirim dan berfungsi juga sebagai tanda
terima.
ii
43. Berita acara adalah naskah Puskesmas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
44. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.
45. Daftar hadir adalah naskah Puskesmas dari Kepala Puskesmas yang
berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
46. Piagam adalah naskah Puskesmas dari pejabat yang berwenang
berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan
yang telah diwujudkan.
47. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah
naskah Puskesmas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
48. Sertifikat adalah naskah Puskesmas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
49. perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu naskah
Puskesmas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat
yaitu mengubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.
50. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya lagi suatu
naskah Puskesmas terhitung sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
51. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah Puskesmas
dianggap tidak pernah dikeluarkan.
iii
13
ii
BAB II
PENYELENGGARAAN NASKAH PUSKESMAS
A. Prinsip – prinsip Penyelenggaraan naskah Puskesmas

Prinsip – Prinsip yang dilakukan dalam penyelenggaraan naskah
Puskesmas dengan cara :
1. Ketelitian, prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan
cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa dan penerapan kaidah ejaan dalam pengetikan
2. Kejelasan, prinsip kejelasan diselenggarakan dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan
mengutamakan metode yang cepat dan tepat
3. Singkat dan Padat, prinsip singkat dan padat diselenggarakan
dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
4. Logis dan meyakinkan, prinsip logis dan meyakinkan
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
B. Pegendalian Naskah Puskesmas

1. pengelolaan surat masuk dilakukan melalui :
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui
tahapan :
1) diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
2) unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi
surat dan arahan pimpinan; dan
3) surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan
kepada yang berhak dan memerlukan.
c. alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari
tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah
yang berwenang.
2. pengelolaan surat keluar; dilakukan melalui tahapan :

a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh
masing-masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian.
iii
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha.
c. surat keluar wajib segera dikirim.
d. Penggandaan/copy surat keluar hanya diberikan kepada yang
berhak dan memerlukan, dinyatakan dengan memberikan
“Tembusan”. Copy surat dibuat terbatas hanya untuk
kebutuhan sebagai berikut :
1) Copy Tembusan adalah copy surat yang disampaikan
kepada pejabat yang secara fungsional terkait;
2) Copy Laporan adalah copy surat yang disampaikan
kepada pejabat yang berwenang; dan
3) Copy untuk Arsip adalah copy surat yang ada paraf
disimpan untuk kepentingan pemeriksaan arsip.
e. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
3. Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada

sampul naskah dinas sebagai berikut :
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,
erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara.
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak
kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang
berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan
pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang
tidak berhak.
4. Kecepatan proses tindak lanjut surat masuk dapat dikatagorikan

sebagai berikut :
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima.
iii
1
5
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat diterima.
5. penggunaan kertas surat;

a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80
gram.
b. penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya
terbatas untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai
keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama.
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas
atau logo daerah berwarna dicetak di atas kertas 80 gram.
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm).
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan
laporan adalah A4 (210 x 297 mm).
f. ukuran kertas yang digunakan untuk naskah pidato adalah A5
(165 x 215 mm).
g. Untuk kepentingan tertentu yang bersifat khusus seperti,
Sertifikat, Surat Tanda Tamat Pendidikan (STTP) dan lainnya,
dapat menggunakan kertas surat khusus dengan ukuran,
ketebalan dan warna tertentu sesuai kebutuhan;
6. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

dengan
a. Bookman old Style / Arial dengan ukuran 12 dan atau

disesuaikan dengan kebutuhan.
b. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Ruang tepi atas apabila menggunakan kop Naskah Puskesmas 2 (dua)
spasi di bawah kop atau tanpa Kop Naskah Puskesmas paling sedikit 2
(dua) cm dari tepi atas kertas.
d. batas kiri kertas 3 cm, kanan 2 cm, atas 3 cm, bawah 3 cm sesuai
kebutuhan.
7. warna dan kualitas kertas yang digunakan berwarna putih dengan

kualitas baik.
C. Penggunaan dan Kewenangan Atas nama, Untuk Beliau, Pelaksana

Tugas, Pelaksana Harian dan Penjabat
1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan

wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
setingkat dibawahnya.
ii
2. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
dua tingkat dibawahnya.
3. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada angka (1) dan

Angka (2) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang
dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
4. Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan pejabat sementara

pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif belum
dilantik.
5. Plt. sebagaimana dimaksud pada Angka (4) diangkat dengan

keputusan kepala OPD atau keputusan bupati dan berlaku paling
lama 1 (satu) tahun.
6. Kepala OPD sebagaimana dimaksud pada huruf (4) adalah kepala

OPD yang berwenang di bidang kepegawaian.
7. Plt. sebagaimana dimaksud pada ayat (d) bertanggungjawab atas
naskah dinas yang dilakukannya.
8. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan pejabat

sementara pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan
wewenang penandatanganan naskah dinas, karena pejabat
definitif berhalangan sementara.
9. Plh. sebagaimana dimaksud pada huruf (h) diangkat dengan

keputusan kepala OPD atau keputusan bupati dan berlaku paling
lama 3 (tiga) bulan.
10. Plh. sebagaimana dimaksud pada huruf (h)

mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang
dilakukannya kepada pejabat definitif.
11. Plh. sebagaimana dimaksud pada huruf (h) tidak berhak

memberikan kewenangan yang berdampak kepegawaian maupun
tunjangan kepegawaian dan dilarang untuk mengambil atau
menerapkan keputusan yang sifatnya mengikat.
12. Kepala OPD sebagaimana dimaksud pada huruf (h) adalah kepala
OPD yang berwenang di bidang kepegawaian.
D. Paraf, Penulisan Nama, Penandatanganan Dan Penggunaan Tinta

Naskah Puskesmas
1. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk

pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah Puskesmas.
2. Setiap naskah Puskesmas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang

berwenang terlebih dahulu.
iii
1
7 (a) meliputi:
3. Paraf sebagaimana dimaksud huruf
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.
4. Naskah Puskesmas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan

menandatangani naskah Puskesmas tersebut tidak memerlukan
paraf.
5. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
lembar halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat
pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
6. Pembubuhan paraf koordinasi sebagaimana dimaksud pada huruf (b),

dilakukan pada naskah Puskesmas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang materinya menyangkut kepentingan unit lain
sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf
terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan bagian
hukum pada setiap lembar naskah.
7. Naskah Puskesmas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya

menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
8. Penulisan nama pejabat menggunakan gelar, nomor induk pegawai

(NIP) dan pangkat.
E. Penomoran Naskah Puskesmas

Penomoran naskah Dinas merupakan bagian penting dalam proses
penciptaan arsip. Oleh karena itu, susunannya harus dapat
memberikan kemudahan penyimpanan, pengamanan, temu balik, dan
penilaian arsip. Dengan pedomana sebagai berikut :
1. Katagori klasifikasi keamanan yang bersifat rahasia

2. Kode klasifikasi Unit/Bidang di Dinas Kesehatan Kabupaten
Purwakarta
Kode 440 : Dinas Kesehatan
Kode 441 : Pembinaan
Kesehatan
441.1 : Gigi
441.2 : Mata
441.3 : Jiwa
441.4 : Kanker
441.5 : Usaha Kesehatan Sekolah
441.6 : Perawatan
441.7 : Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
441.8 : Kesehatan Ibu dan Anak
ii
Kode 442: Obat - Obatan
442.1 : Pengadaan
442.1 : Peyimpanan
442.1 : Obat Ginerik
442.1 : Pemalsuan
442.1 : Obat Terlarang
Kode 443 : Penyakit Menular

443.1 : Pencegahan
443.2 : Pemberantasan dan Pencegahan Penyakit Menular
443.21 : Kusta
443.22 : Kelamin
443.23 : Frambusia
443.24 : TBC /AIDS/HIV
443.3 : Epidemiologi dan Karantina
443.31 : Kolera
443.32 : Imunisasi
443.33 : Surveilens
443.34 : Rabies (P2PM Sumber Binatang )
443.4 :Binatang (P2B)
443.41 :Malaria
443.42 :Demam Berdarah
443.43 : Filariasis
443.44 : Serangga
443.5 : Hygianis Sanitasi
443.51 : Minuman ( TPPMM)
443.52 : Saran air minum dan Jamban Keluarga (samijaga)
443.53 : Pestisida
Kode 444: Gizi

444.1 : Kekuarangan makanan bahaya kelaparan, busung
Lapar
444.2 : Keracunan Makanan
444.3: Menu Makanan
Rakyat
444.4 : Badan Perbaikan Gizi Daerah (PPGD)
444.5 : Program Makanan Tambahan anak sekolah (PMT KS)
Kode 445: Keliling, Poliklinik

Kode 446: Tenaga Medis
Kode 448: Pengobatan Tradisional
448.1: Pijat
448.2 : Tusuk Jarum
448.3 : Jamu Tradisional
448.4: Dukun / Para
normal
3. Nomor urut surat dalam satu tahun takwim/kalender

4. Bulan Tahun Pembuatan
5. Tahun Pembuatan
Contoh Format Penomoran

A/441.1/234/V/2019
Katagori klasifikasi keamanan yang bersifat rahasia
Klasifikasi Kode surat ( Gigi)
No Urut Naskah Dinas
Bulan
Tahun
iii
1
9
F. Penggunaan Tinta Dan Stempel
1. Tinta yang digunakan untuk naskah Puskesmas berwarna hitam.

2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
Puskesmas berwarna biru tua.
3. Penggunaan tinta berwarna biru tua sebagaimana dimaksud pada angka

(2) dimaksudkan untuk membedakan naskah dinas yang ASLI dengan
salinannya/copy-an_nya.
4. Ukuran stempel OPD untuk keperluan tertentu sebagaimana

dimaksud meliputi :
a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel stempel Puskesmas
adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel Puskesmas
adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel Puskesmas
adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 0,5 cm.
e. Stempel memuat nama pemerintah kabupaten purwakarta,
Nama Dinas Kesehatan.
f. Stempel UPT memuat nama pemerintah kabupaten purwakarta,
nama OPD induk dan nama UPT yang bersangkutan.
5. Pejabat yang berhak menggunakan stempel Puskesmas yaitu kepala

OPD, kepala lembaga lainnya, kepala UPT atau pejabat yang diberi
wewenang.
6. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan

dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
7. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah

dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan
pada Dinas Kesehatan dan bertangungjawab atas penggunaan stempel.
8. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan

dengan Keputusan kepala Dinas Kesehatan.
9. Dalam hal pengamanan stempel OPD, pada stempel tersebut dapat

diberi tanda, ciri dan atau kode pengamanan tertentu, sesuai dengan
kebutuhan dan kemampuan anggaran OPD;
ii
G. Penggunaan Kop Puskesmas
1. Kop naskah dinas Unit Pelaksana Teknis (UPT) dinas/badan

menggunakan lambang daerah yang berwarna dan ditempatkan
dibagian sisi kiri atas serta memuat sebutan pemerintah kabupaten,
nama dinas/badan induk, nama unit pelaksana teknis, alamat, nomor
telepon, nomor faksimile, website, e-mail, nama tempat dan kode pos
yang ditempatkan di bagian tengah atas.
2. Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh kepala OPD yang bersangkutan, atau pejabat lain yang ditunjuk.
3. Kop naskah dinas sebagaimana Unit Pelaksana Teknis (UPT)

dinas/badan digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
kepala UPT yang bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk.
4. Penggunaan kop naskah dinas yang berwarna dimaksudkan untuk
membedakan naskah dinas yang ASLI dengan salinannya/copy-an_nya.
I. Papan Nama
1. Papan nama di sebagaimana dimaksud berbentuk empat persegi

panjang.
2. Ukuran papan nama disesuaikan dengan besar bangunan.
3. Papan nama di lingkungan Puskesmas berisi tulisan pemerintah
kabupaten dan nama Puskesmas, alamat, nomor telepon serta kode
pos.
4. Papan nama kantor, Puskesmas ditempatkan pada tempat yang
strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk
bangunannya.
J. Perubahan ,Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat
1. Perubahan dan pencabutan naskah Puskesmas sebagaimana dimaksud

dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah
Puskesmas yang sejenis atau lebih tinggi.
2. Penandatanganan perubahan, pencabutan, dan pembatalan naskah

puskesmas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
pejabat yang menetapkan naskah Puskesmas atau pejabat diatasnya.
3. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan

oleh pejabat yang menandatangani naskah Puskesmas.
K. Pelaporan
Kepala Puskesmas melaporkan pelaksanaan naskah Puskesmas kepada

Kepala Dinas Kesehatan.
L. Pembinaan Dan Pengawasan
Kepala Puskesmas melakukan pembinaan dan pengawasan atas

penyelenggaraan naskah Puskesmas di lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Purwakarta.
iii
2
1
BAB III
JENIS NASKAH PUSKESMAS DAN FORMAT
A. Naskah Dinas Arahan

Naskah Puskesmas yang memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang harus di pedomani dan dilaksankan dalam
penyelenggaraan tugas kegiatan setiap Lembaga.
1. Keputusan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat
dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi di
lingkungan Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada

peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah,
Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
dan Dinas Kesehatan Provinsi.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat dituangkan dalam
pasal- pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/ keputusan.
Perbandingan huruf pada kop naskah Puskesmas antara tulisan nama
Pemerintah Daerah dan nama Puskesmas dan nama Puskesmas adalah 3 :
4.
1. Tulisan nama Pemerintah Daerah menggunakan huruf Arial ukuran
14.
2. Tulisan nama Dinas Kesehatan menggunakan huruf Arial ukuran 18.
3. Tulisan nama Puskesmas menggunakan huruf Arial ukuran 18.
4. Tulisan Alamat Puskesmas menggunakan huruf Arial ukuran 12.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan

Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
ii
1. Contoh Format : Keputusan
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS DTP MANIIS
NOMOR : A/861.5/001/SK/PKMS/I/2023
TENTANG
………………………………………………………………
DI BLUD PUSKESMAS DTP MANIIS TAHUN ……..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS DTP MANIIS,
Menimbang : a. bahwa .............................................................................:

b. bahwa...........................................................................................;
c. bahwa.......dan seterusnya;
Mengingat 1. Undang-Undang..............................................................................;
2. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang........................;
2. Peraturan Pemerintah......................................................................;
3. Peraturan Presiden...........................................................................;
4. Peraturan Menteri.............................................................................;
5. Daerah Kabupaten Purwakarta.....................................................;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan.......................................................................................................................;
KESATU :..............................................................................................................;
KEDUA :...............................................................................................................;
KETIGA :................................................................................................................;
Dst.
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ……………….
NAMA JELAS
NIP
iii
2
3
2. Pedoman
Naskah Puskesmas yang memuat acuan yang bersifat umum di
Lingkungaan Lembaga. Pedoman dibuat dalam rangka
menindaklanjuti peraturan perundangan yang lebih tinggi.
2. Contoh Format : Sistematika Penulisan Pedoman
a. Sistematika Pedoman Manual Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu
tersebut meliputi:
ii
2
5
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
ii
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
g. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
h. Umum
i. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yangdibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayananklinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
iii
2
7
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
b. Rencana Lima Tahunan
Dalam rangka meningkatkan prinsip penyelenggaraan Dinas

Kesehatan yang mampu mencapai tujuan yang diharapkan, serta
mengembangkan dan membina pelayanan kesehatan di wilayahnya
secara efektif dan efisien, perlu disusun rencana lima tahunan ditingkat
Kabupaten. Dengan adanya Rencana Lima Tahunan Puskesmas, maka
kelangsungan pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan pada setiap
tahun untuk satu periode akan dapat lebih terjamin, walaupun terjadi
pergantian pengelola dan pelaksana kegiatan di dinas Kesehatan dmaka
diharapkan pengembangan program/kegiatan tetap berjalan sesuai
dengan Rencana Lima Tahunan yang telah ada. Penyusunan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas dengn menggunakan Sistematika Penulisan
Sebagai Berikut:
1) Sistematika Dokumen Rencana strategi

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Landasan Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan
1.4 Sistematika Penulisan
ii
BAB II GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS
2.1 Tugas, Fungsi, dan Struktur Organisasi Puskesmas
2.2 Sumber Daya Puskesmas
2.3 Kinerja Pelayanan Puskesmas
2.4 Tantangan dan Peluang Pengembangan Pelayanan Puskesmas
BAB III PERMASALAHAN DAN ISU-ISU STRATEGIS
PUSKESMAS
3.1 Identifikasi Permasalahan Berdasarkan Tugas dan Fungsi
Pelayanan Puskesmas
3.2 Telaahan Visi, Misi, dan Program Kepala daerah dan wakil
kepala daerah Terpilih Telaahan Renstra K/L dan Renstra
3.4 Telaahan Rencana Tata Ruang Wilayah dan Kajian Lingkungan
Hidup Strategis
3.5 Penentuan Isu-isu
Strategis BAB IV TUJUAN DAN
SASARAN
4.1 Tujuan dan Sasaran Jangka Menengah Puskesmas
BAB V STRATEGI DAN ARAH KEBIJAKAN
BAB VI RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN SERTA PENDANAAN
BAB VII KINERJA PENYELENGGARAAN BIDANG URUSAN
BAB VIII PENUTUP
2) Sistematika Dokumen Rencana Kerja

BAB I. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
1.2. Landasan Hukum
1.3. Maksud dan Tujuan
1.4. Sistematika Penulisan
BAB II. HASIL EVALUASI RENJA PUSKESMAS TAHUN LALU
2.1 Evaluasi Pelaksanaan Renja Puskesmas Tahun Lalu dan
Capaian Renstra Puskesmas
2.2 Analisis Kinerja Pelayanan Puskesmas
2.3 Isu-isu Penting Penyelenggaraan Tugas dan Fungsi Puskesmas
2.4 Review terhadap Rancangan Awal RKPD
BAB III. TUJUAN DAN SASARAN PUSKESMAS
3.1 Telaahan terhadap Kebijakan Nasional
3.2 Tujuan dan sasaran Renja Puskesmas
3.3 Program dan Kegiatan
BAB IV. RENCANA KERJA DAN PENDANAAN PUSKESMAS
iii
2
9
BAB V. PENUTUP
3) Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat
disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima
tahunan Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
a. Penetapan tujuan dan sasaran
b. Penyusunan rencana
c. Penetapan strategipelaksanaan
d. Penetapan kegiatan
e. Pengorganisasian
f. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
a. Penjadwalan
b. Pengalokasian sumber daya
c. Pelaksanaankegiatan
d. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
ii
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas.
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/ program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan,
pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan
sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk
tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang
direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan
Penilaian Bab VII. Penutup
iii
31
3. CONTOH FORMAT : RENCANA 5 (LIMA) TAHUNAN PUSKESMAS
ii
c. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus
dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan
yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia
secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang,
dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian
masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial,
maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lain
Sistematika Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan Puskesmas

dapat disusundengan sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
a. Keadaan Umum Puskesmas
b. Tujuan penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
Bab II. Analisa Capaian Kinerja
A. Data umum
B. Data wilayah
C. Data penduduk sasaran
D. Data cakupan
E. Analisis data
BAB III. Identifikasi Masalah, Prioritas masalah, Akar Masalah dan

Alternatif pemecahan masalah,
A. Identifikasi Masalah
B. Prioritas masalah
C. Akar Penyebab Masalah
D. Alternatif pemecahan masalah
Bab VI. Menyusun RUK, RPK Tahunan dan RPK Bulanan
A. RUK
B. RPK Tahunan
C. RPK Bulanan
Bab VII. Penutup
4. Contoh Format : Identifikasi Masalah
iii
3
3
5. Contoh Format : Prioritas Masalah
NO MASALAH U S G TOTAL
1. Masalah A 5 3 3 11
2. Masalah B 4 4 4 12
3. Masalah C 3 5 5 13
6. Contoh Format : Akar Penyebab Masalah (Fish Bone)
7. Contoh Format : Alternatif Pemecahan Masalah Terpilih
ii
8. Contoh Format : Rencana Usulan Kerja (RUK) Tahunan Puskesmas
iii
3
5
9. Contoh Format : Rencana Pelaksanaan Kerja (RPK) Tahunan

Puskesmas
ii
d. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan

dilakukan. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan Standar.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-

kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan
dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan
evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas

Kesehatan Kabupaten dengan Sistematika Kerangka Acuan sebagai
berikut:
A. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan. Dan dimasukan visi
misi dan budaya kerja untuk mencapai tujuan diadakanya maksud
kegiatan tersebut
B. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
10. Contoh Format : Kegiatan Pokok

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi
dan mulut Ibu Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Hamil Rujukan
B Pemeriksaan Penyuluhan
Kesehatan gigi dan
mulut anak pra sekolah Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Sikat gigi bersama
Rujukan
E. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara
lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain.
iii
3
7
11. Contoh Format : Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:

Pelaksana Program Lintas program Lintas sektor
No Kegiatan Pokok UKGM terkait terkait Ket
A Pemeri - Menyusun 1. Program KIA 1. Kader Sumber

ksaan rencana kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini pembiayaan
Keseha - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada r Bumil untuk BOK KIA
tan gigi - Menentukan tempat pemeriksaan kes. diperiksa
dan dan waktu pelaksanaan Gigi & Mulut bagi kesehatan gigi
mulut kegiatan Ibu hamil pada & mulut
Ibu - Menyiapkan form saat pelaksanaan - Memantau
Hamil laporan & Rujukan kelas Bumil kesehatan gigi
- Menyiapkan bahan & mulut
penyuluhan Bumil
- Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi
& Mulut
- Membuat laporan kegiatan
B Pemeriksaan - Menyusun 1. Program Gizi 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi rencana kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordini pembiayaan
dan mulut anak - Koordinasi dengan LP/LS kegiatan ada r anak BOK Gizi
pra sekolah - Menentukan tempat pemeriksaan kes. prasekolah
dan waktu pelaksanaan Gigi & Mulut bagi untuk
kegiatan Balita pada saat diperiksa
- Menyiapkan form pelaksanaan kesehatan gigi
laporan & Rujukan penimbangan & mulut di
- Menyiapkan bahan Balita Posyandu posyandu
penyuluhan - Menyusun jadwal - Memantau
- Menyiapkan alat pemeriksaan kes. kesehatan gigi
pemeriksaan kes. Gigi Gigi & Mulut pada & mulut anak
& Mulut anak yang BGM yang BGM
- Membuat laporan kegiatan dan Gizi Kurang dan
Gizi Kurang
F. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1. Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan
menjawab masalah.
2. Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif
maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator
kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3. Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4. Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
ii
12. Contoh Format : Jadwal Kegiatan
2016 2017
No Kegiatan
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan gigi
dan mulut Ibu
2 Pemeriksaan Kesehatan gigi X x x X X x x x x x x x X
dan mulut anak pra sekolah
3 Pemeriksaan Kesehatan gigi X x x X X x x x x x x x X

dan mulut Lansia
H. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak
terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan
tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepadasiapa.
I. Biaya
Pembiayaan di cantumkan dana berasal dari dana APBD/Provinsi
/Pusat dan lainya, dan jumlah besaran dana yang dikeluarkan
untuk kegiatan di maksud
J. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan. Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
iii
3
9
3. Petunjuk Pelaksanaan / Petunjuk Teknis

Naskah dinas pengaturan yang memuat cara pelaksanaan kegiatan,
termasuk urutan pelaksanaan serta wewenang dan procedure.
13. Contoh format : Petunjuk Pelaksanaan Teknis
ii
4. Instruksi
Naskah Dinas yang memuat perintah berupa petunjuk/arahan tentang
pelaksanaan suatu kebijakan yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan.
14. Contoh Format : Instruksi

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
KEPALA PUSKESMAS DTP MANIIS

NOMOR : A/861.5/001/SK/PKMS/I/2023
Dalam rangka.........................................................., dengan ini memberi instruksi
Kepada : 1. Nama/Jabatan Pegawai

2. Nama/Jabatan Pegawai .
3. Nama/Jabatan Pegawai...
4. Nama/Jabatan Pegawai....
Untuk :
PERTAMA :........................................................................................
KEDUA :.........................................................................................
KETIGA :.........................................................................................
Dan seterusnya
.
Dikeluarkan di ………………
KEPALA BLUD PUSKESMAS DTP
MANIIS
NAMA JELAS
NIP
iii
4
1
5. Standar operasional prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:

a. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas
b. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat
secara rinci, spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh
pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
c. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan
penyusunan prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah
suatu proses yang melibatkan satu bagian/unit/ profesi, sedangkan
prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan
dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
d. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor
29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit.
e. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu:
1) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
2) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
3) Prosedur untuk melakukan tindakan,
4) Prosedur penatalaksanaan,
5) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
6) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
7) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis,
Algoritma/ Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk
menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah
maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “
Standar Operasional Prosedur”(SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional

Prosedur (SOP)“
f. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerjarutinterlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
g. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan
2) Mendokumentasi langkah-langkahkegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
h. Format SOP
1) Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan
Daerah (Perda) masing-masing, maka Format SOP dapat
disesuaikan dengan Perda tersebut.
ii
2) Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka
SOP dapat dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada
contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan
Dokumen ini.
3) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “ SERAGAM’
a) Kop/heading SOP
(1) Puskesmas
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Dinkes
Ttd Ka Pus Nama Ka Pus
NIP.
(2) Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/

Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
Judul
LOGO No. Dokumen :
FKTP
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Nama Ka
FKTP Ttd Ka FKTP FKTP
iii
4
3
b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman

kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan
kop/heading.
4) Komponen SOP
1 Pengertian
2 Tujuan
3 Kebijakan
4 Referensi
5 Prosedure/Langkah-Langkah
6 Diagram Alir
7 Unit Terkait
• Penjelasan:
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah: nama Dinkes/ FKTP dan logo, judul SOP, nomor
dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
dinas/PKTP, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh
tidak diberi tabel/kotak.
i. Petujuk Pengisian SOP

a) Logo:
Bagi Dinas Kesehatan, Logo yang di pakai adalah logo
Pemerintah kabupaten/kota
bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/kota, dan lambangPuskesmas.
bagi Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri Dokter/
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi, logo yang dicantumkan
adalah logo Klinik Pratama dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter/ Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
b) Kotak Kop/Heading diisi sebagaiberikut:
Heading hanya dicetak halaman pertama.
Kotak FKTP diberi Logo pemerintah daerah/nama Puskesmas
atau logo dan nama Klinik Pratama dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter/ Tempat Praktik Mandiri DokterGigi.
Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar adakeseragaman.
No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga
dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi
nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di
tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
ii
Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala FKTP
dan nama jelasnya.
j. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Kata kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk …”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP
imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan
bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerjatertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas,
dapat ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen
terkait.
g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan
alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut:
iii
4
5
k. Syarat penyusunan SOP:

a) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja
tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Dinas/FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
b) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
c) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa
(1) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek,
predikat dan objek SOP harus jelas.
(2) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenalpemakai. SOP
harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu
Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
l. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
Evaluasi penerapan/ kepatuhanterhadap SOP dapatdilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadaplangkah-langkah
ii
dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/check list:
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu

untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik:

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut, Buat daftar kerja

yang harus dilakukan, Susun urutan kerja yang harus
dilakukan,Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format
ertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftartilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate Σ Ya x 100

(CR) = %
Σ Ya+Tidak
Evaluasi isi SOP

1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi
SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
4) Peraturan Kepala Dinas / FKTP tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala FKTP.
iii
4
7
6. Surat Edaran
Naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak, surat edaran di sampaikan kepada
pihak yang berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap serta aman,
pendisrtibusian surat edaran diikuti dengan tindakan pengendalian.
15. Contoh Format : Surat Edaran

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
Tempat, tanggal, bulan, tahun

Kepada :
Yth. ……………………………………………………....
……………………………………………….………
di -
…………………………..
SURAT EDARAN
NOMOR ………………….
TENTANG
...........................................................................................................
.....................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Dikeluarkan di ………………
KEPALA PUSKESMAS MANIIS
NAMA JELAS
NIP
Tembusan :
1. ...................................;
2. ...................................;
3. dst.
ii
7. Surat Perintah Tugas
Naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintahkan/diberi tugas,
yang memuat apa yang harus dilakukan.
16. Contoh Format : Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……. / ......./ …….
Nama : .........................................
Jabatan : .........................................
Memerintahkan
Kepada : ..................................................
.
Nama : ..................................................
NIP :....................................................
Jabatan :.....................................................
Untuk :
..........................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Demikian surat Perintah ini dibuat untuk dilaksankan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di Purwakarta
Pada tanggal.
NAMA JELAS
NIP
iii
4
9
8. Surat Perjalanan Dinas
17. Contoh Format Surat Perjalanan Dinas Depan

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
Lembar ke : …….....……………..
Kode No : ...........................
Nomor : ...........................
SURAT PERJALANAN DINAS (S P D)
1. Sekretaris Daerah Drs. H. Padil Karsoma, M.Si
2. Nama /NIP Pegawai yang melaksanakan Rahmat Heriansyah, S.Sos.,M.Si

Perjalanan Dinas
3. a. Pangkat dan Gol. Pembina Tk. I/ IV.b

b. Jabatan Kepala Bagian Organisasi dan Tatalaksana Setda
Kabupaten Purwakarta
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti acara Pembahasan Mengenai

Penataan UPTD di Kabupaten/Kota
5. Alat angkutan yang dipergunakan Roda 4
6. a. Tempat berangkat a. Purwakarta

b. Tempat tujuan b. Bandung
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 8 Desember 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat c. 8 Desember 2017
baru *)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. Dicky Prayoga Pratama 29 Agustus 1976
2. Edi Junaedi, S.IP 25 Desember 1981
3. Eliyani, SE 08 Januari 1979
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di Purwakarta

Pada tanggal
DINAS KESEHATAN
Nama Jelas
NIP.
ii
17a. Contoh Format Surat Perjalanan Dinas Belakang
I. Berangkat dari : .......................................
Ke : .......................................
Pada tanggal : .......................................
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna
Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen
( .................................................. )
NIP.
II. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .......................................
Pada tanggal : ....................................... Ke : .......................................
Kepala : Pada tanggal : .......................................
Kepala :
( .................................................. ) ( .................................................. )
NIP. NIP.
III. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .......................................
Pada tanggal : ....................................... Ke : .......................................
Kepala :
( .................................................. ) ( .................................................. )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .......................................
Pada tanggal : ....................................... Ke : .......................................
Kepala :
( .................................................. ) ( .................................................. )
NIP. NIP.
V. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : .......................................
Pada tanggal : ....................................... Ke : .......................................
Kepala :
( .................................................. ) ( .................................................. )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : ....................................... Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : ....................................... perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran

Anggaran /Pejabat Pembuat Komitmen /Pejabat Pembuat Komitmen
( .................................................. ) ( .................................................. )
NIP. NIP.
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian
dan kealpaannya.
iii
5
1
B. Naskah Dinas Korespondensi

1. Surat Nota Dinas
Naskah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas dan fungsinya di lingkungan lembaga.
18. Contoh Format : Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
NOTA – DINAS
Kepada : .............................................................................................................
Dari : .............................................................................................................
Tanggal : .............................................................................................................
Nomor : .............................................................................................................
Sifat : .............................................................................................................
Lampiran : .............................................................................................................
Hal : .............................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
.......................................................................................................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ……………………………;
2. ……………………………;
3. dst.
ii
2. Disposisi
Petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut /tanggapan terhadap
surat masuk, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak
pada suratnya. Ketika didisposisikan, lembar disposisi
merupakan satu kesatuan dengan surat masuk.
19. Contoh Format : Disposisi

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Surat : No. Agenda :
Tgl. Surat : Sifat :
Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Saudara : Dengan hormat harap :
........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnyanya ………. ……………………………
……………………………
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
NAMA JELAS
iii
5
3
3. Surat Biasa
20. Contoh Format : Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166

Kepada :
Nomor : …………………………….. Yth.…………………………………………………
Sifat : …………………………….. ……………………………………………….………
Lampiran : …………………………….. di -
Perihal : …………………………….. …………………………..
.................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................
.................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................
.................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...................................;
2. ...................................;
3. dst.
ii
4. Surat Undangan
surat dinas yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai di
dalam lembaga atau di luar lembaga tersebut untuk menghadiri suatu
acara kedinasan tertentu, seperti rapat, upacara, dan pertemuan.
21. Contoh Format : Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166

Kepada :
Nomor : …………………………….. Yth. ……………………………………………………....
Sifat : …………………………….. ……………………………………………….………
Lampiran : …………………………….. di -
Perihal : UNDANGAN …………………………..
.................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................
Hari : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
Waktu : ………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………….
Acara : ………………………………………………….
.................................................................................................................
.............................................................................................................................
................................................
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ……………………………;
2. ……………………………;
3. dst.
iii
5
5
5. Surat Izin
22. Contoh Format : Surat Izin

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
SURAT IZIN
NOMOR …………………………..
TENTANG
.................................................................
.................................................................
Dasar : a...................................................................................................................
.................................................................................................................
b...................................................................................................................
.................................................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Untuk :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Pada tanggal ………………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...................................;
2. ...................................;
3. dst.
ii
6. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
23. Contoh Format : Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
NOMOR …………………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ........................................ Nomor .........................

terhitung .......................................................... telah nyata menjalankan tugas sebagai
...................................................................... di .......................................................
Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ……………………………;
2. ……………………………;
3. dst.
iii
5
7
7. Surat Panggilan
24. Contoh Format : Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
Nomor : …………………………….. Yth. ……………………………………………………....

Sifat : …………………………….. ……………………………………………….………
Lampiran : …………………………….. di -
Perihal : PANGGILAN …………………………..
Dengan ini diminta kedatangan Saudara tanpa diwakilkan di ...........................

............................................................................................., pada :
Hari : ...................................................................................
Tanggal : ...................................................................................
Pukul : ...................................................................................
Tempat : ...................................................................................
Menghadap
Kepada : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Untuk : ...................................................................................
...................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ……………………………;
2. ……………………………;
3. dst.
ii
C. Naskah Dinas Khusus
1. Surat Perjanjian
Naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang sesuatu hal
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
24. Contoh Format : Surat Perjanjian

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ………./………./………/……..
TENTANG
...................................................................................................
....................................................................................................
Pada hari .............., Tanggal ................., Bulan ........................dan Tahun..................,

bertempat di......................, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ............................................................................................................................................
........................... yang selanjutnya disebut PIHAK KE I
2. ............................................................................................................................................
........................... yang selanjutnya disebut PIHAK KE II
Pasal .....
............................................................................................................................................
.................................................................................................................. (isi perjanjian)
Pasal .....
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Pasal......(dst.)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KE II PIHAK KE I
Kepala Puskesmas
(materai 6000) (materai 6000)

NAMA JELAS NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.
SAKSI-SAKSI :
1. (tandatangan)
2. (tandatangan)
3. dst.
iii
5
9
2. Surat Kuasa
Naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok/perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka
kedinasan
26. Contoh Format : Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
SURAT KUASA
Nomor ………………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ……………………………………..
b. Jabatan : ……………………………………..
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ……………………………………
b. Jabatan : ……………………………………
c. NIP. : ……………………………………
Untuk :
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS

PANGKAT PANGKAT
NIP. NIP.
ii
3. Berita Acara
Naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa memang telah
terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu tertentu yang
harus di tanda tangani oleh para pihak dan para saksi.
26. Contoh Format : Berita Acara

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
BERITA ACARA
NOMOR ............……
TENTANG
………………………………………….
Pada hari ……………., tanggal ……….., bulan ………………, tahun...............Kami masing-masing :
1. yang selanjutnya disebut Pihak I

(memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, jabatan dan alamat)
2. yang selanjutnya disebut Pihak II

(memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, jabatan dan alamat)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap ......... untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK II PIHAK
NAMA JABATAN IKEPALA
PUSKESMAS

PANGKAT PANGKAT
NIP. NIP.
Mengetahui/mengesahkan
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
iii
6
1
4. Surat Keterangan
Naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal, atau tentang
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
28. Contoh Format : Surat Keterngan

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : .................................................................................
b. Jabatan : ..................................................................................
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ....................................../NIP....................................
b. Pangkat/Golongan : ...................................../..........................................
c. Jabatan : .................................................................................
Maksud : .................................................................................
..................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...................................;
2. ...................................;
3. dst.
ii
5. Surat Pengantar
Naskah dinas yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
29. Contoh Format : Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166

Kepada :
Yth. ……………………………………………………....
……………………………………………….………
di -
…………………………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal …………………………..
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Jelas Nama Jelas

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nomor telepon : ............................
iii
6
3
6. Pengumuman
Naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang suatu hal yang
ditujukan kepada semua pejabat/pegawai/perseorangan/lembaga
baik di dalam maupun di luar lembaga.
30. Contoh Format : Surat Pengumuman

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
PENGUMUMAN
NOMOR ................……………
TENTANG
..........................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.........................................................................................................
Pada tanggal ………………………
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
ii
7. Surat Rekomendasi
Naskah dinas yang digunakan untuk memberikan saran yang sifatnya
menganjurkan, membenarkan, atau menguatkan mengenai sesuatu
atau seseorang. Rekomendasi sangat penting artinya untuk
meyakinkan orang lain bahwa sesuatu atau seseorang tepat dan
layak.
31. Contoh Format : Surat Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
REKOMENDASI
NOMOR ……………
TENTANG
................................................................................
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
a. ………………………………………………………………………………………………..……………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………………………..……………………………………….
………………………………………………………………………………………………..………
......................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................
NAMA KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
iii
6
5
8. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

Naskah dinas yang memuat nota pengajuan konsep persetujuan nota
naskah dinas
32. Contoh format : Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
Kepada :
Nomor : …………………………….. Yth. ……………………………………………………....
……………………………………………….………
di -
…………………………..
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : .....................................................................
Tentang : .....................................................................
Catatan : .....................................................................
Lampiran : .....................................................................
Untuk Mohon persetujuan dan
tanda tangan atas : .....................................................................

.....................................................................
DISPOSISI KEPALA KEPALA PUSKESMAS
tindak lanjut staf NAMA JELAS

PANGKAT
NIP.
Catatan : Coret yang tidak perlu.
ii
9. Daftar Hadir
Naskah dinas yang digunakan untuk memuat daftar hadir pada
rapat/pertemuan/kehadiran seorang pegawai
33. Contoh Format : Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : …………………………………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………………………………………….
Acara : …………………………………………………………………………………….
No. Nama Jabatan/Unit Kerja Tandatangan Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
dst.
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
iii
6
7
10. Notulen
Naskah dinas yang memuat sebuah catatan tentang perjalanan suatu
kegiatan baik rapat, seminar, diskusi, atau sidang yang dimulai dari
awal sampai akhir acara yang ditulis oleh seorang Notulis, yang akan
dilaporkan oleh Ketua kegiatan, dan akan dipertanggung jawabkan
suatu saat pada seluruh anggota atau peserta acara.
34. Contoh Format : Notulen

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
NOTULEN
Pertemuan : ........................................................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................................................
Acara : 1. ..................................................................................................
2...........................................................................dan seterusnya
3. Penutup.
1. Kata Pembukaan : ..................................................................................................

2. Pembahasan : ..................................................................................................
3. Kesepakatan : ..................................................................................................
..................................................................................................
KEPALA SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
ii
11. Sertifikat
Tanda atau surat keterangan (Pernyataan) tertulis atau tercetak dari
orang yang berwenang yang dapat di gunakan sebagai bukti
kepemilikan atau suatu kejadian.
35. Contoh Format : Surat Sertifikat

DINAS KESEHATAN
SERTIFIKAT
Nomor : …………………..
Diberikan kepada :
Nama : ............................................
NIP : ............................................
Instansi : ............................................
Atas partisipasinya sebagai :

PESERTA
……………………………………………………………………..
Pada tanggal ………… s.d. …………. bertempat di......................................yang diselenggarakan
oleh ……………………………..……………………………………….. Tahun …………..
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.
iii
6
9
12. Piagam Penghargaan

Pemberian wewenang atau hak, yang menyatakan bahwa pemberi
hibah secara resmi mengakui hak prerogatif penerima untuk
menggunakan hak yang ditentukan, dan itu telah menjadi identik
dengan dokumen yang menetapkan pemberian hak atau hak istimewa.
36. Contoh Format : Piagam Penghargaan

PIAGAM PENGHARGAAN
Nomor : ……………………………
Bupati Purwakarta dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama :……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir :………………………………………………………………………
NIP/NRP :………………………………………………………………………
Jabatan :………………………………………………………………………
Instansi :………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP.
ii
D. Laporan
Naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu
kegiatan/kejadian
37. Contoh Format : Laporan

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
LAPORAN
TENTAN
.............................................................................
I. PENDAHULUAN
a. Umum/latar belakang;
.......................................................................................................................................
b. Landasan Hukum;
.......................................................................................................................................
c. Maksud dan Tujuan;

.......................................................................................................................................
II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

.............................................................................................................................................
III. HASIL YANG DICAPAI

.............................................................................................................................................
IV. KESIMPULAN DAN SARAN

.............................................................................................................................................
V. PENUTUP
.............................................................................................................................................
Dibuat di Purwakarta
Pada tanggal .................
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
iii
7
1
E. Telaahan Staf
Bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat
analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan
jalan kelur/pemecahan yang disarankan
38. Contoh Format : Telaahan Staf

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 41166
TELAAHAN STAF
Kepada : .............................................................................................................
Dari : .............................................................................................................
Tanggal : .............................................................................................................
Nomor : .............................................................................................................
Sifat : .............................................................................................................
Lampiran : .............................................................................................................
Hal : .............................................................................................................
I. Persoalan;
....................................................................................................................................
II. Praanggapan;
....................................................................................................................................
III. Fakta-Fakta yang mempengaruhi;
....................................................................................................................................
IV. Analisis;
....................................................................................................................................
V. Kesimpulan;
....................................................................................................................................
VI. Saran Tindak;
....................................................................................................................................
NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ……………………………;
2. ……………………………;
3. dst.
ii
BAB IV
PENUTU
P
Pedoman tata naskah dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam
melakukan kegiatan pengelolaan pengadministrasian di lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Purwakarta
Ditetapkan di : PURWAKARTA
pada tanggal : Januari 2019
Plt.KEPALA DINAS
KESEHATAN
Ir.NURHIDAYAT, MM
Nip. 19640515 199203 1 008
iii

SK Pedoman Tata Naskah Di Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Purwakarta (Repaired)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Pedoman Tata Naskah Di Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Purwakarta (Repaired)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2023

KEPUTUSAN KEPALA BADAN LAYANAN

Mutu Pelayanan Kesehatan

Pedoman Tata Naskah dipergunakan sebagai acuan untuk tata tertibnya

Purwakarta, 18 Januari 2023

BAB II. PENYELENGGARAAN NASKAH PUSKESMAS………………………… 13

BAB III. JENIS NASKAH PUSKESMAS DAN FORMAT……………………… 22

BAB IV. PENUTUP………………………………………………………………………

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran, efisiensi

10. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang

21. Peraturan Daerah Kabupaten Purwakarta Nomor 9

23. Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 227 Tahun

24. Peraturan Bupati Purwakarta Nomor 231 Tahun

25. Peraturan Bupati Kabupaten Purwakarta nomor 46

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

KEDUA : Pedoman Tata Naskah ini sebagaimana yang dimaksud

Purwakarta, 18 Januari 2023

Nomor : A/440 / …./PKMS/ I/ 2023

PEDOMAN TATA NASKAH

1. Unit Pelaksana Teknis/ Badan Layanan Umum selanjutnya disebut

PENYELENGGARAAN NASKAH PUSKESMAS

A. Prinsip – prinsip Penyelenggaraan naskah Puskesmas

B. Pegendalian Naskah Puskesmas

2. pengelolaan surat keluar; dilakukan melalui tahapan :

3. Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada

4. Kecepatan proses tindak lanjut surat masuk dapat dikatagorikan

5. penggunaan kertas surat;

6. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

a. Bookman old Style / Arial dengan ukuran 12 dan atau

7. warna dan kualitas kertas yang digunakan berwarna putih dengan

C. Penggunaan dan Kewenangan Atas nama, Untuk Beliau, Pelaksana

1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan

3. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada angka (1) dan

4. Pelaksana tugas yang disingkat Plt. merupakan pejabat sementara

5. Plt. sebagaimana dimaksud pada Angka (4) diangkat dengan

6. Kepala OPD sebagaimana dimaksud pada huruf (4) adalah kepala

8. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh. merupakan pejabat

9. Plh. sebagaimana dimaksud pada huruf (h) diangkat dengan

10. Plh. sebagaimana dimaksud pada huruf (h)

11. Plh. sebagaimana dimaksud pada huruf (h) tidak berhak

D. Paraf, Penulisan Nama, Penandatanganan Dan Penggunaan Tinta

1. Paraf merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk

2. Setiap naskah Puskesmas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang

4. Naskah Puskesmas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan

6. Pembubuhan paraf koordinasi sebagaimana dimaksud pada huruf (b),

7. Naskah Puskesmas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya

8. Penulisan nama pejabat menggunakan gelar, nomor induk pegawai

E. Penomoran Naskah Puskesmas

1. Katagori klasifikasi keamanan yang bersifat rahasia

Kode 443 : Penyakit Menular

Kode 444: Gizi

Kode 445: Keliling, Poliklinik

3. Nomor urut surat dalam satu tahun takwim/kalender

Contoh Format Penomoran

F. Penggunaan Tinta Dan Stempel

1. Tinta yang digunakan untuk naskah Puskesmas berwarna hitam.

3. Penggunaan tinta berwarna biru tua sebagaimana dimaksud pada angka

4. Ukuran stempel OPD untuk keperluan tertentu sebagaimana

5. Pejabat yang berhak menggunakan stempel Puskesmas yaitu kepala

6. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan

7. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah

8. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan