Tata Naskah PKM LK

PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LONG KALI
PEDOMAN TATA NASKAH

TAHUN 2023
- ii -
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
hidayah-Nya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Long Kali dapat
diselesaikan dengan baik. Dalam proses penyusunan dokumen Puskesmas diperlukan acuan tata
naskah sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat buku Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Long Kali yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan
dokumen-dokumen dalam kegiatan Puskesmas.
Tata naskah UPTD Puskesmas Long Kali mengacu pada Peraturan Bupati Paser
Nomor 17 Tahun 2021 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah.
Sedangkan untuk dokumen rekam implementasi lainnya menggunakan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi Tahun 2017.
Dengan tersusunnya buku Pedoman Tata Naskah Puskesmas Long Kali, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan
kontribusi dalam penyusunan buku ini. Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya
masukan dan saran perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita
semua.
Kepala UPTD Puskesmas Long Kali,
dr. Rini Savitri Wulandari

NIP. 19840131 201411 2 001
Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

- iii
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR..................................................................................................... i
DAFTAR ISI................................................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................................ 1
A. Latar Belakang....................................................................................................... 1
B. Dasar Penetapan Tata Naskah...............................................................................1
C. Pengertian Tata Naskah.........................................................................................2
BAB II DOKUMEN PUSKESMAS.........................................................................................3
BAB III JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS.................................................................5
A. Naskah Dinas Arahan............................................................................................5
1. Naskah Dinas Pengaturan...............................................................................5
a. Peraturan..................................................................................................5
b. Pedoman.................................................................................................. 5
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)......................................................7
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan).........................................................15
3. Naskah Dinas Penugasan..............................................................................19
a. Surat Perintah........................................................................................19
b. Surat Tugas............................................................................................21
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas............................................................24
B. Naskah Dinas Korepondensi...............................................................................24
1. Naskah Dinas Korespondensi Intern............................................................24
a. Nota Dinas.............................................................................................24
b. Disposisi................................................................................................ 26
c. Undangan............................................................................................... 27
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern.........................................................27
a. Surat Dinas.............................................................................................27
b. Surat Undangan Eksternal......................................................................30
3. Naskah Dinas Khusus...................................................................................32
a. Perjanjian Kerja Sama...........................................................................32
b. Surat Kuasa............................................................................................36
c. Berita Acara...........................................................................................37
d. Surat Keterangan...................................................................................39
e. Surat Pengantar......................................................................................42
f. Pengumuman.........................................................................................44
4. Naskah Dinas Lainnya..................................................................................46
a. Laporan.................................................................................................. 46

- iv
b. Telaah Staf.............................................................................................48
c. Notula.................................................................................................... 50
d. Daftar Hadir...........................................................................................52
e. Rekomendasi.........................................................................................53
f. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas................................................56
g. Surat Panggilan......................................................................................58
h. Manual Mutu.........................................................................................60
i. Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas............................................61
j. Perencanaan Tingkat Puskesmas...........................................................65
k. Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan................................................67
BAB IV PENYUSUNAN NASKAH DINAS..........................................................................71
A. Persyaratan Penyusunan......................................................................................71
B. Nama Instansi/Jabatan pada Kepala Naskah Dinas.............................................71
C. Penomoran Naskah Dinas....................................................................................72
D. Nomor Halaman................................................................................................... 75
E. Ketentuan Jarak Spasi..........................................................................................76
F. Penggunaan Huruf............................................................................................... 76
G. Lampiran.............................................................................................................. 77
H. Ruang Tanda Tangan...........................................................................................77
I. Penentuan Batas / Ruang Tepi.............................................................................77
J. Media / Sarana Naskah Dinas..............................................................................78
K. Kata Penyambung................................................................................................79
L. Tembusan............................................................................................................. 80
M. Lampiran.............................................................................................................. 80
N. Pengaturan Paraf pada Naskah Dinas..................................................................80
O. Penggunaan Kop Naskah Dinas..........................................................................80
P. Model dan Isi Kop Sampul Naskah.....................................................................81
BAB V PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN.................................................83
A. Tujuan Proses....................................................................................................... 83
B. Tanggung Jawab dan Wewenang........................................................................83
C. Uraian Umum...................................................................................................... 84
D. Kebijakan............................................................................................................. 88
BAB VI PENUTUP.................................................................................................................. 90

-1-
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyelenggaraan Puskesmas dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan,
dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar penyelenggaraan yang ditetapkan dan
peraturan perundang-undangan serta pedoman yang berlaku.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi manajemen
UPTD Puskesmas Long Kali sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap
personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/SK,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman (Regulasi) eksternal yang berlaku.
Agar Puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi,
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long Kali. Pedoman ini
disusun sebagai bahan bagi Puskesmas Long Kali untuk menyusun kelengkapan tata naskah,
terkait dengan upaya peningkatan mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Long Kali. Dalam
pedoman tata naskah ini dicantumkan cara penulisan Kebijakan, Pedoman Mutu, Rencana
Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Pedoman/Panduan,
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK), Standar Operasional Prosedur (SOP), rekam
implementasi serta terdapat tata penomoran untuk Kebijakan dan SOP.
B. Dasar Penetapan Tata Naskah

Sebagai dasar penetapan pedoman tata naskah UPTD Puskesmas Long Kali :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;

-2-
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Peraturan Bupati Paser Nomor 17 Tahun 2021 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Paser.
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan Akreditasi
Tahun 2017.
C. Pengertian Tata Naskah

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long Kali adalah sistem pengelolaan
dokumen/surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata
naskah untuk penyelenggaraan manajemen Puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
Dalam penyelenggaraan dokumen manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima
Tahunan Puskesmas (Renstra), Pedoman Mutu, Pedoman/Panduan yang terkait manajemen,
Standar Operasional Prosedur (SOP), Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), serta
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK).
Dokumen penyelenggaraan UKM dan UKP meliputi kebijakan, pedoman mutu,
Renstra, PTP, pedoman/panduan KAK, dan SOP. Dokumen eksternal adalah buku,
peraturan, surat keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan
dokumen Puskesmas.

-3-
BAB II
DOKUMEN PUSKESMAS
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam
bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas untuk memenuhi standar
peningkatan mutu pelayanan.
Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan organisasi profesi, yang merupakan
acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen Puskesmas, Upaya Kesehatan
Masyarakat, dan Upaya Kesehatan Perorangan. Dokumken-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas, dan merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut.
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas, dapat dibedakan sebagai
berikut :
A. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana lima tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu
4. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Standar Operasional Prosedur
4. Rencana tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
C. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang

1. Kebijakan tentang pelayanan klinis
2. SOP klinis

-4-
3. Pedoman pelayanan klinis

4. Kerangka acuan terkait dengan program/kegiatan pelayanan klinis dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
D. Rekam Implementasi
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekam
implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen- dokumen
pendukung lain, seperti fotocopy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebaginya.
Jenis rekam implementasi adalah :
1. Rekam medis, disimpan di loket pendaftaran dan dapat diakses oleh petugas loket
pendaftaran atau petugas medis yang memerlukan rekam medis.
2. Notulen rapat dan daftar hadir, disimpan di ruang TU. Notulen rapat dan daftar hadir
dapat diakses atas izin Ka. Subbag TU dan administrasi
3. Surat-surat, keluar masuknya surat-surat dikelola oleh Ka. Subbag TU dan
administrasi.
4. Hasil survei, setiap hasil survey disosialisasikan.
5. Laporan bulanan/ tribulanan/ semester/ tahunan, dilakukan oleh masing-masing
penanggung jawab program dan di arsipkan.
6. Sertifikat pelatihan.
7. Sertifikat kalibrasi, dan lain-lain.

-5-
BAB III
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan naskah dinas
korespondensi. Kedua jenis naskah dinas tersebut dijelaskan sebagai berikut :
A. Naskah Dinas Arahan
Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam penyelenggaraan
tugas dan kegiatan setiap instansi pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat
pengaturan, penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
a. Peraturan
Ketentuan lebih lanjut tentang pengertian, kewenangan, format, dan tata cara
penulisan peraturan diatur dengan peraturan perundang-undangan.
b. Pedoman
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,
sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik
dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan, maka FKTP
membuat/menyusun sistematika buku pedoman/panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman/panduan yaitu :
1) Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3) Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk setiap
kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam

-6-
membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang

diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5) Format baku sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI dan TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN ATAU RAPAT
BAB XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pelayanan
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

-7-
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c) Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi

pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan
minimal yang harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai dokumen yang
diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah mengunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Mutu Puskesmas atau bagian tata usaha
Puskesmas.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1) Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah dinas yang memuat
serangkaian petunjuk tentang cara dan urutan kegiatan tertentu.
2) Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas.
3) Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).

-8-
4) Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan

prosedur, namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang
melibatkan satu bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibatkan lebih dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan
prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan,
buktikan dan tindak lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
5) Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU No.29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran dan UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
dan UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
6) Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
a) Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap.
b) Prosedur untuk panduan kerja (Prosedur Kerja, disingkat PK)
c) Prosedur untuk melakukan tindakan
d) Prosedur penatalaksanaan
e) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak
f) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis
g) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : Protokol klinis, Algoritma/
Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari
salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)” sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 Tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih
tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan
sebagai profesi, sementara istilah “Standar Prosedur Operasional (SPO)” yang
dipergunakan dalam undang- undang Praktik Kedokteran maupun dalam
undang-undang kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
7) Tujuan penyusunan SOP.
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.

-9-
a) Menyederhanakan, memudahkan dan mempercepat

penyampaian petunjuk;
b) Memudahkan pekerjaan;
c) Memperlancar dan menyeragamkan pelaksanaan kegiatan;
d) Meningkatkan Kerjasama antara pimpinan, staf dan unsur
pelaksana.
8) Manfaat SOP
a) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas.
b) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
d) Contoh : SOP pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP
pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
9) Format SOP
a) Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah
(Perda) masing-masing, maka format SOP dapat disesuaikan dengan Perda
tersebut.
b) Jika belum terdapat format baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat
dibuat mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP
yang ada dalam buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi
harus “SERAGAM”
d) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom, misalnya : nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagian alir, persiapan alat dan bahan, dan lain-
lain namun tidak boleh mengurangi item- item yang ada di SOP.

- 10
Contoh Format SOP :

JUDUL
No. Dokumen : …./SOP/Unit/……..
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD Nama Kepala Puskesmas
PUSKESMAS Tanda tangan Kepala FKTP (dengan gelar)
LONG KALI NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-
langkah
6. Bagan Alir (bila

perlu)
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10.Rekaman historis
Tanggal Mulai
perubahan No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/ kotak adalah nama
Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan
tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan,
kebijakan, referensi, prosedur/langkah-langkah, bagan alir, hal-hal yang
perlu diperhatikan, unit terkait, dokumen terkait boleh tidak diberi
kotak/tabel.

- 11
e) Petunjuk pengisian SOP

(1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Paser dan
logo Bakti Husada.
(2) Kotak Kop/headingdiisi sebagai berikut :
(a) Heading dicetak halaman pertama.
(b) Kotak FKTP diberi logo pemerintah daerah, dan nama
Puskesmas.
(c) Kotak judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
(d) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar
ada keseragaman.
Unit : Menyatakan unit kerja : ADM (ADMEN), UKM, UKP.
(e) Nomor revisi diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf
atau angka.
(f) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
(g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misalnya 1/5). Namun, ditiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua :
2/5, halaman terakhir : 5/5.
(h) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
(3) Isi SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut :
(a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
(b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ..…”.
(c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan Kepala
Puskesmas No.005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak.

- 12
(d) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan

penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
(e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
(f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
(g) Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain : bagan alir, dokumen terkait.
(h) Diagram alir / bagan alir (flow chart) : di dalam penyusunan
prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah- langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro :
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok :
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut :
i. Awal kegiatan :
ii. Akhir kegiatan :
iii. Keputusan : Ya
?
Tidak

- 13
iv. Penghubung :
v. Dokumen :
vi. Arsip : :
f) Syarat penyusunan SOP :

(1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja terebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan
SOP.
(2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
(3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan dan mengapa.
(4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan
objek harus jelas.
(5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
(6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.

- 14
g) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP :
(1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/check list.
(a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
(b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
(c) Daftar tilik dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
(d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
(e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan.
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu.
5) Lakukan uji coba.
6) Lakukan perbaikan daftar tilik.
7) Standarisasi daftar tilik.
(f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
∑ 𝑌𝑎
Compliance Rate (CR) = 𝑥 100%
Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.

- 15
(b) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian/seluruhnya.
(c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
i. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
ii. Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan.
iii. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
iv. Adanya perubahan fasilitas
(d) Pergantian Kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

Jenis naskah dinas penetapan hanya ada satu macam, yaitu Keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan,
tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan
untuk :
1) Menetapkan / mengubah status kepegawaian / personal / keanggotaan / material /
peristiwa;
2) Menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
3) Menetapkan pelimpahan wewenang
b. Wewenang penetapan dan penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan adalah pejabat
yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari :
a) Kop naskah dinas, yang berisi lambang negara dan nama jabatan (untuk
pejabat negara) atau logo dan nama instansi (untuk nonpejabat negara), yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
b) Kata “Keputusan” dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
c) Nomor keputusan diketik dengan huruf kapital secara simetris;
d) Kata penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital;

- 16
e) Judul keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;

f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, diketik dengan huruf
kapital secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma;
2) Konsiderans
Bagian konsiderans keputusan terdiri dari :
a) Kata Menimbang, yaitu koniderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu ditetapkannya
Keputusan;
b) Kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan perundang-
undangan sebagai dasar pengeluaran Keputusan;
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut :
a) Diktum dimulai dengan kata “Memutuskan” yang diketik dengan huruf
kapital dan diikuti kata “Menetapkan” ditepi kiri dengan huruf awal kapital;
b) Isi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata “Menetapkan”
yang ditulis dengan huruf awal kapital;
c) Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi dengan salinan dan
petikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan;
4) Batang Tubuh :
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan sama dengan
ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi isi Keputusan diuraikan bukan
dalam pasal-pasal, melainkan diawali dengan bilangan bertingkat/diktum Kesatu,
Kedua, Ketiga, dan seterusnya yang diketik dengan huruf kapital.
5) Kaki :
Bagian kaki Keputusan ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan Keputusan
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca koma;
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan, yang ditulis dengan
huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar, pangkat dan NIP;
e) Stempel jabatan ditempatkan di sisi kiri tanda tangan.

- 17
d. Distribusi
Keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada yang berkepentingan
dengan tindakan pengendalian, menggunakan buku ekspedisi.
e. Hal yang perlu diperhatikan
1) Naskah asli dan salinan keputusan yang ditandatangani harus disimpan sebagai
arsip.
2) Dalam 1 (satu) hari dapat menghasilkan maksimal 10 (sepuluh) surat keputusan.
Contoh Format Surat Keputusan

DINAS KESEHATAN
Jl. Negara Km.63 Kecamatan Long Kali Kode Pos 76283
Telepon (0543) 5221433 e-mail : upt.puskesmaslongkali@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG KALI

NOMOR : …… TAHUN ………
TENTANG
……………………………………………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG KALI,
Menimbang : a. bahwa dalam ……………………………………….......................

……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...;
b. bahwa dalam ……………………………………….......................
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu metetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Long Kali tentang
…………………………………….………………………………………;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor …. Tahun

……… tentang...................................................................... ;

- 18
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ….. Tahun ……

tentang.................................................................................... ;
3. Peraturan Kepala Daerah Kabupaten Paser Nomor …..
Tahun ……… tentang..........................................................;
4. Peraturan Bupati Paser Nomor ….. Tahun..............tentang
………………………………………………………………………… ;
Dst …………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG KALI

TENTANG …………………………………………………………………...
KESATU : …………………………………………………….. dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Dst …………
Ditetapkan Di : Long Kali

Pada Tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG KALI,
NAMA LENGKAP

- 19
Contoh Format Lampiran
Lampiran
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS
Font Arial 10 pt, 1 spasi, keseluruhan huruf kapital, diletakkan di bagian kanan, judul, nomor, tanggal LONGharus
dan perihal lampiran KALI
sesuai dengan judul (kepala)
NOMOR : ….. TAHUN …….
TANGGAL : …………………………
TENTANG : ………………………………………….
2 spasi
JUDUL
2 spasi
Isi lampiran……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………
Dst ……
Isi Lampiran
Font Arial 12 pt, spasi 1,15
KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG KALI

Penandatanganan
Font Arial 12 pt, penandatanganan ditulis dengan keseluruhan huruf kapital, diletakkan dibagian kanan, nama ditulis tanpa gelar dan NIP, serta setiap kata diawali den
3 spasi
Nama Kepala Puskesmas
3. Naskah Dinas Penugasan

a. Surat Perintah
Surat Perintah adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diberi perintah yang memuat apa
yang harus dilakukan. Surat perintah dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau
pejabat yang berwenang berdasarkan lingkup fungsi, tugas, wewenang dan
tanggung jawabnya.
Format surat perintah :
1) Kepala. Bagian kepala surat perintah terdiri dari :
a) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama jabatan dan nama intansi,
yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simetris.

- 20
b) Kata surat perintah, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
c) Nomor,yang berada di bawah tulisan surat perintah.
2) Batang tubuh. Bagian batang tubuh surat perintah terdiri dari hal-hal sebagai
berikut :
a) Konsideran meliputi pertimbangan dan/atau dasar pertimbangan memuat
alasan ditetapkannya surat perintah
b) Diktum dimulai dengan kata Memberi Perintah secara simetris diikuti
kata Kepada ditepi kiri disertai nama dan jabatan pegawai yang mendapat
tugas.
c) Dibawah kata Kepada diketik kata Untuk yang berisi tentang hal-hal
yang harus dilaksanakan, waktu, dan tempat pelaksanaan kegiatan.
3) Kaki. Bagian kaki surat perintah ditempatkan disebelah kanan bawah yang
terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal surat perintah tugas
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca
koma.
c) Tanda tangan pejabat yang menugasi
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya.
e) Cap dinas.
4) Distribusi dan tembusan :
a) Surat perintah disampaikan kepada pihak yang mendapat perintah.
b) Tembusan surat perintah disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
5) Hal yang perlu diperhatikan :
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan/dasar
b) Jika perintah merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi
dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan

- 21
Contoh Format Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR : 009./……./Bln/Thn
Dasar : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Memberikan Perintah :
Kepada : 1.………………………………………………..
2………………………………………………..
3.………………………………………………..
4…………..dan seterusnya
Untuk : ….……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,
(tanda tangan dan cap lembaga)
Nama Lengkap
b. Surat Tugas
1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang berwenang yang
ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya yang berisi penugasan untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.

- 22
2) Wewenang pembuatan dan penandatanganan

Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang
berdasarkan lingkup tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala. Bagian kepala surat tugas terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas, yang berisi logo dan nama jabatan dan nama intansi,
yang ditulis dengan huruf awal kapital secara simketris.
(2) Kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris
(3) Nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang tubuh. Bagian batang tubuh surat tugas terdiri dari hal-hal sebagai
berikut :
(1) Konsideran meliputi pertimbangan dan/atau dasar, pertimbangan memuat
alasan ditetapkannya surat tugas
(2) Diktum dimulai dengan kata Memberi Perintah secara simetris diikuti
kata Kepada ditepi kiri disertai nama dan jabatan pegawai yang
mendapat tugas.
(3) Dibawah kata Kepada diketik kata Untuk yang berisi tentang hal- hal
yang harus dilaksanakan, waktu, dan tempat pelaksanaan kegiatan.
c) Kaki. Bagian kaki surat tugas ditempatkan disebelah kanan bawah yang
terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal surat tugas
(2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca
koma.
(3) Tanda tangan pejabat yang menugasi
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya.
(5) Cap dinas.
4) Distribusi dan tembusan
a) Surat tugas disampaikan kepada pihak yang mendapat tugas.
b) Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi yang terkait.
5) Hal yang perlu diperhatikan
a) Bagian konsiderans memuat pertimbangan/dasar

- 23
b) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang ditugasi

dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom nomor urut, nama,
pangkat, NIP, jabatan, dan keterangan.
c) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai dilaksanakan
Contoh Format Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR : 009/……./Bln/Thn
Dasar : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Memberi Tugas :
Kepada : 1…………………………………………
2………………………………………….
3……………………….dan seterusnya
Untuk : ….……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,
(Tanda Tangan dan Cap Dinas)
Nama Lengkap

- 24
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas

Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) adalah surat perintah perjalanan dinas
kepada Pejabat Negara, Pimpinan dan anggota DPRD, PNS, Kepala Desa, Sekdes,
Perangkat Desa dan PTT untuk melakukan perjalanan dinas serta pemberian
fasilitas perjalanan dan pembiayaan.
Ketentuan lebih lanjut tentang ST, SPPD, dan Laporan Perjalanan Dinas diatur
dalam Peraturan Bupati tersendiri.
B. Naskah Dinas Korespondensi

1. Naskah Dinas Korespondensi Intern
a. Nota Dinas
1) Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas guna menyampaikan laporan, pemberitahuan, pernyataan,
permintaan, atau penyampaian kepada pejabat lain. Nota dinas memuat hal
yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan
yang panjang, dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang
dituju.
2) Wewenang pembuatan dan penandatanganan.
Nota dinas dibuat oleh pejabat dalam satu lingkungan satuan organisasi sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Kop nota dinas terdiri dari nama lembaga dan unit kerja yang
diketik secara simetris di tengah atas;
(2) Kata “Nota Dinas” ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(3) Kata “Nomor” ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(4) Kata “Yth.”, “Dari”, “Hal”, “Tanggal”, diketik dengan huruf awal
kapital dan diikuti dengan tanda baca titik.
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup
yang singkat, padat dan jelas.
c) Kaki.
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat dan tembusan
(jika perlu).
a) Nota dinas tidak dibubuhi cap dinas

- 25
b) Tembusan nota dinas berlaku dilingkungan intern instansi

c) Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan kode klasifikasi
arsip,nomor nota dinas, bulan dan tahun.
Contoh Format Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
Telepon (0543) 5221433 e-mail :
NOMORNOTA
: 041/……/Bln/Thn
Yth. : ……………………………………………………….
Dari : ……………………………………………………….
Hal : ……………………………………………………….
Tanggal : ……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIP. ……………………
Tembusan :
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..

- 26
b. Disposisi
1) Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindak lanjut/tanggapan terhadap
surat masuk, diketik secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada suratnya.
Ketika didisposisikan, lembar disposisi merupakan satu kesatuan dengan surat
masuk.
2) Bentuk dan ukuran
Lembar disposisi dibuat dalam bentuk formulir dengan ukuran 21,5 cm x 16,5
cm (setengah halaman F4). Setiap surat masuk yang diterima oleh unit
pengolah (central file) diberi lembar disposisi rangkap 2, satu lembar untuk
unit pengolah dan satu lembar lagi untuk tujuan disposisi.
3) Penempatan disposisi
Lembar disposisi di unit pengolah disimpan di tickler file untuk mengingatkan
unit kerja/pelaksana tujuan disposisi bila waktu penyelesaian surat sudah
berakhir.
Contoh format Disposisi
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :

Tanggal surat : Nomor Agenda :
Nomor Surat : Diteruskan kepada :
Isi Disposisi
Tanda tangan/Paraf
Tanggal, bulan dan tahun
Cara pengisian lembar disposisi :

1. Kolom surat dari : Diisikan asal naskah dinas
2. Kolom diterima tanggal : Diisikan tanggal naskah dinas diterima
3. Kolom tanggal surat : Diisikan tanggal naskah dinas

- 27
4. Kolom nomor agenda : Diisikan kode klasifikasi dan nomor urut

5. Kolom nomor surat : Diisikan nomor naskah dinas
c. Undangan
1) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat dinas terdiri dari :
(1) Kop surat dinas, yang berisi logo dan nama instansi secara simetris.
(2) Nomor, sifat, lampiran, dan hal, diketik dengan huruf awal kapital di
sebelah kiri di bawah kop surat dinas.
(3) Nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik dengan huruf awal kapital
disebelah kiri di bawah kop surat dinas.
(4) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor
(5) Kata Yth., ditulis dibawah hal, diikuti dengan nama jabatan yang
dikirimi surat.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan internal terdiri dari Nama jabatan, Tanda tangan
pejabat, dan Nama lengkap pejabat, ditulis dengan huruf awal kapital;
a) Kop surat undangan hanya digunakan pada halaman pertama;
b) Jika disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan jumlahnya. Apabila
surat tidak disertai lampiran, di kepala surat tidak perlu dicantumkan kata
“Lampiran”.
2. Naskah Dinas Korespondensi Ekstern

a. Surat Dinas
1) Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam menyampaikan
informasi kedinasan berupa pemberitahuan, pernyataan, permintaan, penyampaian
naskah dinas atau barang, atau hal kedinasan lainnya kepada pihak lain diluar
instansi atau organisasi yang bersangkutan.

- 28
2) Wewenang Penandatanganan
Surat dinas ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Kop surat dinas, yang berisi logo dan nama instansi secara simetris;
sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
disebelah kiri di bawah kop surat dinas;
(4) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas
sejajar/sebaris dengan nomor;
(5) Kata Yth., ditulis dibawah Hal, diikuti dengan nama jabatan yang
dikirimi surat.
(6) Alamat surat, ditulis di bawah Kepada Yth.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka, isi, dan penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari :
(1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital;
(2) Tanda tangan pejabat;
(3) Nama lengkap pejabat/penandatangan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
(4) Stempel/ cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan.
(5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (Jika ada)
4) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.
c) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat dinas
d) Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran dicantumkan
jumlahnya. Apabila surat tidak disertai lampiran, di kepala surat tidak perlu
dicantumkan kata “Lampiran”.
e) Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin yang ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap unsurnya, tanpa di akhiri tanda baca.

- 29
Contoh format Surat Dinas

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/…../PKM.LK/Bln/Thn Long Kali, ………………………….

Lampiran :
Hal : sesuai isi
Yth.
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
……………(Alinea pembuka)……………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………(Alinea isi)…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……………(Alinea penutup)…………………………………………….
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Nama Jabatan,
(Tanda Tangan dan cap instansi)
Nama Pemangku Jabatan

NIP. ………………………..
Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….

- 30
b. Surat Undangan Ekstern

1) Pengertian
Surat undangan ekstern adalah surat dinas yang memuat undangan kepada pejabat/
pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan
tertentu sepertirapat, upacara dan pertemuan.
2) Kewenangan
Surat undangan ekstern ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
(1) Kop surat dinas, yang berisi logo dan nama instansi secara simetris;
sebelah kiri di bawah kop surat dinas;
disebelah kiri di bawah kop surat dinas;
(4) Tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah kanan atas sejajar
dengan nomor;
(5) Kata Yth., ditulis dibawah Hal, diikuti dengan nama jabatan yang
dikirimi surat dan alamat yang dikirimi surat.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembuka; isi meliputi hari,
tanggal, waktu, dan acara; dan alinea penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari :
(1) Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri tanda baca koma;
(2) Tanda tangan pejabat;
(3) Nama lengkap pejabat/penandatangan, ditulis dengan huruf awal
kapital;
(4) Stempel/ cap dinas, yang digunakan sesuai dengan ketentuan.
(5) Tembusan, yang memuat nama jabatan pejabat penerima (Jika ada)
4) Distribusi
Surat dinas disampaikan kepada penerima yang berhak.

- 31

a) Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama surat;
b) Format Surat Undangan sama dengan format surat dinas, yang membedakan
adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada Surat Undangan dapat ditulis
pada lampiran
c) Surat Undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu.
Contoh format Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/…../PKM.LK/Bln/Thn Long Kali, ………………………….

Lampiran :
Hal : sesuai isi undangan
Yth.
…………………………………..
…………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………… :
Hari : …………………………….
Tanggal : …………………………….
Waktu : Pukul …………………….
Tempat : …………………………….
Acara : …………………………….
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………...........................
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Nama Jabatan,
(Tanda tangan dan cap instansi) Nama
Pemangku Jabatan
NIP. ……………………......

- 32
Tembusan :
1……………………..
2……………………..
3……………………..
Contoh format Lampiran Surat Undangan
Lampiran : Surat ………………………

……………………………..
Nomor : 800/…../PKM.LK/Bln/Thn
Tanggal : ……………………………..
DAFTAR NAMA PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. ……………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………….
5. ……………………………………………………………………………….
Nama Jabatan,
(Tanda Tangandan cap Instansi)
Nama Pemangku Jabatan

NIP. ………………………..
3. Naskah Dinas Khusus

a. Perjanjian Kerja Sama
1. Pengertian
Perjanjian kerja sama adalah naskah kerja sama yang merupakan tindak lanjut
dari kesepahaman Bersama memuat ketentuan teknis pelaksanaan kegiatan
yang bersifat spesifik, konkrit dan terinci.
2. Sistematika
a) Judul naskah

- 33
(1) Judul naskah Perjanjian Kerja Sama memuat keterangan mengeni nama,
logo, nomor, tahun penandatanganan, dan perihal kerja sama;
(2) Perihal dibuat singkat dan mencerminkan isi/ substansi;
(3) Judul diketik seluruhnya dengan huruf kapital, diletakkan di tengah
margin tanpa di akhiri tanda titik (.).
b) Pembukaan
(1) Pernyataan waktu dan tempat penandatanganan
(a) Pada pembukaan Perjanjian Kerja Sama sebelum nama jabatan
penandatangan dicantumkan waktu dan tempat penandatanganan;
(b) Penulisan waktu dan tempat diketik dalam bentuk kalimat/ huruf
bukan angka.
(2) Pejabat penandatangan
Nama lengkap pejabat disertai gelar diketik lurus di sebelah kiri, diikuti
dengan nama jabatan, nama dan alamat lembaga serta posisi
perwakilannya dalam perjanjian.
(3) Dasar Hukum
Untuk Perjanjian Kerja Sama yang merupakan tindak lanjut dari
Kesepahaman Bersama, maka Kesepahaman Bersama yang dijadikan
dasar Perjanjian Kerja Sama harus dicantumkan.
(4) Pernyataan Kesepahaman Bersama
Pernyataan Kesepahaman Bersama untuk melakukan suatu kerja sama
dirumuskan dengan suatu kalimat dan di akhiri dengan tanda titik dua
(:)
c) Batang Tubuh
(1) Batang tubuh naskah Perjanjian Kerja Sama memuat substansi kerja
sama.
(2) Batang tubuh dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal.
(3) Batang tubuh memuat substansi sebagai berikut :
(a) Ruang lingkup
i. Memuat tentang obyek/ bidang kerja sama.
ii. Lingkup kegiatan sesuai dengan ruang lingkup
Kesepahaman Bersama yang ditandatangani sebelumnya.
iii. Lingkup kegiatan dijabarkan menjadi tahapan program
tahunan sesuai bidang kerja sama.

- 34
(b) Tanggung jawab para pihak dirumuskan secara rinci berupa hak dan
kewajiban.
(c) Unit kerja pelaksana yang ditunjuk memiliki tugas pokok dan fungsi
sesuai dengan kegiatan kerja sama.
(d) Tata cara pelaksanaan kegatan, pembiayaan, dan pernyataan jadwal
kerja akan dibuat sebagai lampiran dituangkan dalam kerangka
acuan kerja program tahunan yang ditandatangani oleh para pihak.
(e) Perubahan kerja sama berisi klausula yang bersifat antisipasi bila
terjadi perubahan terhadap substansi kerja sama.
(f) Masa berlaku dan berakhirnya kerja sama.
(4) Penutup, berisi tentang :
(a) Ketentuan penutup berisi pernyataan autentifikasi naskah kerja
sama, rangkap 2 (dua) atau sejumlah pihak kerja sama.
(b) Nama, jabatan, tanda tangan, dan stemple resmi para pihak.
(c) Dalam naskah dinas Perjanjian Kerja Sama antara
pemerintah dalam negeri menggunakan materai.
(5) Penyimpanan naskah asli yang telah ditandatangani, disimpan di unit
dokumen.
Contoh format Perjanjian Kerja Sama:

DINAS KESEHATAN
PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
DAN
…………………………………………………..
NOMOR : 800/ No / Bln / Thn
NOMOR :……………………..
Pada hari ini, ……… tanggal……………., bertempat di …………….., kami yang bertanda
tangan di bawah ini:

- 35
1. ……….., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama........................., berkedudukan di
………., selanjutnya disebut PIHAK KESATU;
2. ………..., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama …………, berkedudukan
di...............,selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Untuk selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, menerangkan terlebih dahulu bahwa :
a. PIHAK KESATU adalah…………………………………………………………………..
b. PIHAK KEDUA adalah………………………………………………., yang
berkedudukan di ……………………………………………………………
Atas dasar tersebut, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama
dalam………………………………………. Sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini :
PASAL 1
TUJUAN
Perjanjian Kerja Sama ini bertujuan untuk meningkatkan hubungan kelembagaan PARA
PIHAK dalam………………………….
PASAL 2
RUANG LINGKUP
Ruang Lingkup Kerja Sama meliputi :
a. ;
b. ;
PASAL 3
Dst…..
Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan PARA PIHAK.
Dibuat dan ditandatangani : Di Long Kali

Pada tanggal :
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
(tanda tangan) (materai dan tanda tangan)
Nama lengkap Nama lengkap

- 36
b. Surat Kuasa
1. Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada
badan hukum/kelompok orang/ perseorangan atau pihak lain dengan atas
namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2. Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat kuasa terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) Judul surat kuasa
(3) Nomor surat kuasa
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal, bulan, dan
tahun pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang
berkepentingan, dan dibubuhi materai.
Contoh format Surat Kuasa :

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR : 008/……/Bln/Thn
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Alamat :

- 37
Memberi kuasa kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Alamat :
Untuk ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Long Kali, ……………………………..

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
(tanda tangan) (materai dan tanda tangan)
c. Berita Acara
1) Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses pelaksanaan
suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
2) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
(2) Judul berita acara
(3) Nomor berita acara
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari :
(1) Tulisan hari, tanggal, dan tahun, serta nama jabatan para pihak yang
membuat berita acara.
(2) Substansi berita acara

- 38
c) Kaki
Bagian kaki berita acara memuat tempat pelaksanaan penandatanganan,
nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para pihak dan para saksi apabila
diperlukan.
Contoh format Berita Acara

DINAS KESEHATAN
Jl. Negara Km.63 Kecamatan Long Kali Kode Pos 76283 Telepon (0543) 5221433 e-mail :
BERITA ACARA
NOMOR : 00/…../Bln/Thn
Pada hari ini, ………… tanggal ….., bulan ……………., tahun ………, kami masing- masing
:
1. ……………………. (Nama pejabat)......................(NIP dan jabatan), selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
2. …………………….(pihak lain) ……………….., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
telah melaksanakan :
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
b......................................................dan seterusnya
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan …………………………………

……………………………………..
Dibuat di ………………………….
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(tanda tangan) (tanda tangan)
Mengetahui/Mengesahkan Nama
Pejabat,
(tanda tangan)
Nama lengkap

- 39
d. Surat keterangan
1) Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal,
peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat sesuai dengan fungsi,
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala.
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari :
(1) Kop surat keterangan, yang berisi logo dan nama instansi diletakkan
secara simetris dan diketik dengan huruf kapital.
(2) Judul surat keterangan
(3) Nomor surat keterangan
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat identitas pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkannya surat keterangan.
c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat, tanggal, bulan,
tahun, nama jabatan, tanda tangan dan nama pejabat yang membuat surat
keterangan tersebut. Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.

- 40
Contoh format Surat Keterangan tentang seseorang

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat, Gol. : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat, Gol. : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
dan seterusnya
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
Tempat, tanggal, bulan, tahun Nama

Jabatan
(tanda tangan dan cap instansi)
Nama Lengkap
NIP. …………………

- 41
Contoh format Surat Keterangan tentang hal/peristiwa

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 02/…/Bln/Thn

Nama : ………………………………………………..
NIP : ………………………………………………..
Pangkat, Gol. : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa pada hari ……………., Tanggal ….. bulan …… tahun
……….. telah terjadi hal/peristiwa :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, dan
seterusnya…………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal, bulan, tahun Nama

Jabatan
(tanda tangan dan cap dinas) Nama
Lengkap
NIP. …………………

- 42
e. Surat Pengantar
1) Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat sesuai dengan fungsi,
tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala.Bagian kepala surat pengantar terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas
(2) Nomor
(3) tanggal
(4) Nama jabatan/alamat yang dituju
(5) Tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri dari :
(1) Nomor urut
(2) Jenis yang dikirim
(3) Banyaknya naskah/barang
(4) keterangan
c) Kaki.
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
(1) Pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi :
(a) Nama jabatan pembuat pengantar
(b) Tanda tangan
(c) Nama dan NIP
(d) Stempel jabatan/instansi
(2) Penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi :
(a) Nama jabatan penerima
(b) Tanda tangan
(c) Nama dan NIP
(d) Cap instansi
(e) Nomor telepon/faksimile
(f) Tanggal penerimaan

- 43
d) Hal yang perlu diperhatikan

Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap, lembar kesatu untuk
penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
e) Penomoran
Penomoran surat pengantar sama dengan penomoran surat dinas.
Contoh format Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
Tempat, tgl., bln., thn.

Kepada Yth.
…………………………………
…………………………………
Di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 03.00/……/Bln/Thn
No.
Naskah Dinas yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Urut
Diterima tanggal ……………………………….......

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
(tanda Tangan dan stempel) (tanda Tangan dan stempel)
Nama Lengkap Nama Lengkap
No. telepon ………………………

- 44
f. Pengumuman
1) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
kepada semua pejabat/pegawai dalam instansi atau perseorangan dan golongan
di dalam atau di luar instansi.
Pengumunan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang mengumumkan atau
pejabat lain yang ditunjuk.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala pengumuman terdiri dari :
(1) Kop naskah dinas yang memuat logo dan nama instansi, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris.
(2) Tulisan pengumuman dicantumkan dibawah logo instansi, yang
ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan nomor pengumuman
dicantumkan di bawahnya.
(3) Kata tentang, yang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis
dengan huruf kapital secara simetris.
(4) Rumusan judul pengumuman, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris di bawah tentang.
b) Batang tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat
(1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
(2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
(3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak.
c) Kaki
Bagian kaki pengumuman terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal penetapan
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
(4) Nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan huruf awal
kapital
(5) Cap dinas
d) Hal yang perlu diperhatikan
(1) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan kepada
kelompok/golongan tertentu

- 45
(2) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak memuat tata

cara pelaksanaan teknis suatu peraturan
Contoh format Pengumuman

DINAS KESEHATAN
Jl. Negara Km.63 Kecamatan Long Kali Kode Pos 76283 Telepon (0543) 5221433 e-ma
PENGUMUMAN
NOMOR :
TENTANG
……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Dikeluarkan di : ……………………
Pada tanggal : ……………………
Nama Jabatan,
(tanda tangan dan cap instansi)
Nama Lengkap

- 46
4. Naskah Dinas Lainnya

a. Laporan
1) Pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh Pejabat/staf yang diberi tugas.
Laporan ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi tugas.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan dan diketik dalam huruf
kapital dan diletakkan secara simetris.
b) Batang tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari :
(1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan serta
ruang lingkup dan sistematika laporan.
(2) Materi laporan yang terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, faktor
yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi dan hal lain yang perlu dilaporkan.
(3) Simpulan dan saran sebagai bahan masukan dan pertimbangan.
(4) Penutup yang merupakan akhir laporan memuat harapan/permintaan
arahan/ucapan terima kasih.
c) Kaki
Bagian kaki telaah staf ditempatkan di sebelah kanan bawah, yang terdiri
dari :
(1) Tempat dan tanggal pembuatan laporan
(2) Nama jabatan pejabat pembuat laporan yang diketik dengan huruf
awal kapital.
(3) Tanda tangan
(4) Nama lengkap yang diketik dengan huruf awal kapital.

- 47
Contoh format Laporan

DINAS KESEHATAN
Jl. Negara Km.63 Kecamatan Long Kali Kode Pos
76283
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………………………………
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan Yang Dilaksanakan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
C. Hasil Yang Dicapai
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
D. Simpulan dan Saran
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
E. Penutup
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Dibuat di : ……………………
Pada Tanggal : ……………………
Nama Jabatan Pembuat laporan
(Tanda tangan dan Cap dinas)
Nama Lengkap

- 48
b. Telaah Staf
1) pengertian
Telaah staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/pemecahan yang disarankan.
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani telaah staf adalah
pejabat struktural dan fungsional yang ditunjuk sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
3) Susunan
a) Kepala, bagian kepala telaah staf terdiri dari :
(1) Tulisan Telaah Staf diletakkan secara simetris di tengah atas
(2) Kepada pejabat yang menerima telaah staf
(3) Tanggal telaah staf dibuat
(4) Nomor telaah staf sesuai klasifikasi
(5) Lampiran jika ada
(6) Hal yang menjelaskan tentang uraian singkat permasalahan
b) Batang tubuh, bagian batang tubuh telaah staf terdiri dari :
(1) Persoalan, memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan
yang akan dipecahkan.
(2) Pra anggapan, memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang
ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan
merupakan kemungkinan kejadian dimasa yang akan datang.
(3) Fakta yang mempengaruhi, memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan persoalan.
(4) Analisis pengaruh pra anggapan dan fakta terhadap persoalan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
(5) Simpulan, memuat intisari hasil telaah, yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar
(6) Tindakan yang disarankan, memuat secara ringkas dan jelas saran atau
usul tindakan untuk mengatasi persoalan yang dihadapi.
c) Kaki. Bagian kaki telaah staf ditempatkan disebelah kanan bawah, yang
terdiri dari :

- 49
(1) Nama jabatan pembuat telaah staf, diketik dengan huruf kapital pada
setiap awal kata
(2) Tanda tangan
(3) Nama lengkap, diketik dengan huruf kapital pada setiap awal kata
(4) Daftar lampiran (jika diperlukan)
Contoh Format Telaah Staf

DINAS KESEHATAN
TELAAH STAF
Kepada : ………………………………………………………
Dari : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
Nomor : ………………………………………………………
Sifat : ………………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………………
Hal : ………………………………………………………
I. Persoalan
II. Pra anggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
Nama Jabatan
Nama Lengkap
NIP

- 50
c. Notula
1) Pengertian
Notula adalah naskah dinas yang memuat catatan pelaksanaan kegiatan
sidang/rapat mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan keputusan dan penutupan.
2) Wewenang pembuatan dan penandatangan
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani notula adalah pejabat
dalam lingkungan instansi/satuan kerja sesuai dengan tugas wewenang dan
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala.
Bagian kepala notula terdiri dari :
(1) Logo dan tulisan unit kerja/perangkat daerah yang diketik dengan
huruf kapital secara simetris
(2) Notula diletakkan secara simetris di tengah atas
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh notula terdiri dari :
(1) Nama kegiatan sidang/rapat
(2) Hari / Tanggal
(3) Dasar sidang/Rapat
(4) Waktu sidang/rapat
(5) Acara/agenda
(6) Pimpinan sidang/rapat
(7) Peserta sidang/rapat
(8) Kegiatan sidang/rapat
c) Kaki
Bagian kaki notula ditempatkan disebelah kanan bawah, yang terdiri dari :
(1) Nama jabatan pembuat notula, diketik dengan huruf kapital pada
setiap awal kata.
(2) Tanda tangan
(3) Nama lengkap, diketik dengan huruf kapital pada setiap awal kata.
Notula tidak dibubuhi stempel dinas

- 51
Contoh Format Notula

DINAS KESEHATAN
NOTULA
Sidang/Rapat : ………………………………………………………………….
Surat Undangan : (Instansi pengirim surat dan nomor surat) ………………..
Hari. Tanggal : ………………………………………………………………….
Pukul : ………………………………………………………………….
Acara : 1. ……………………………………………………………….
2...................................................................................dst
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : (Nama Jabatan) ………………………………………………
Sekretaris (jika dianggap : (Nama Jabatan) ………………………………………………
perlu)
Pencatat/Notulis : ………………………………………………………………….
Peserta Sidang/Rapat : ………………………………………………………………….
Hasil Sidang/Rapat : 1. ……………………………………………………………….

2...................................................................................Dst
Notulis Nama Jabatan (Ketua),
Nama Nama Pejabat

NIP. ………………….

- 52
d. Daftar Hadir
1) Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani daftar hadir adalah
pejabat struktural dan fungsional yang ditunjuk sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
3) Susunan
a) Kepala.
Bagian kepala daftar hadir terdiri dari :
(1) Kop yang memuat logo dan nama unit kerja/perangkat daerah dan
diletakkan secara simetris di tengah atas.
(2) Tulisan daftar hadir dicantumkan di bawah logo unit kerja/perangkat
daerah, diketik dengan huruf kapital secara simetris.
(3) Tulisan hari/tanggal dicantumkan di bawah tulisan daftar hadir diketik
dengan huruf awal kapital.
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh daftar hadir terdiri dari :
(1) Nomor
(2) Nama dan NIP
(3) Jabatan
(4) Tanda tangan
(5) keterangan
c) Kaki
Bagian kaki daftar hadir ditempatkan disebelah kanan bawah, yang terdiri
dari :
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan diketik dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma (,).
(3) Nama lengkap pejabat yang menandatangani, diketik dengan huruf
awal kapital

- 53
Contoh Format Daftar Hadir Pertemuan

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Hari, Tanggal : …………………………………………………

Pukul : …………………………………………………
Tempat : …………………………………………………
Acara : …………………………………………………
SATUAN TANDA
NO NAMA DAN NIP JABATAN KET.
KERJA TANGAN
1. 1………………
2. 2………………
3. 3………………
dst dst
Nama Jabatan
Nama Pejabat
NIP. …………………
e. Rekomendasi
1) Pengertian
Rekomendasi merupakan naskah dinas dari pejabat yang berwenang, berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani rekomendasi adalah
Bupati, pejabat struktural dan fungsional yang ditunjuk sesuai dengan tugas
dan fungsinya.

- 54
3) Susunan
a) Kepala.
Bagian kepala rekomendasi terdiri dari :
(1) Kop yang memuat lambang daerah, dan nama unit kerja/perangkat
daerah dan diletakkan secara simetris di tengah atas.
(2) Tulisan rekomendasi dicantumkan di bawah lambang daerah unit
kerja/perangkat daerah, diketik dengan huruf kapital secara simetris.
(3) Tulisan nomor dicantumkan di bawah tulisan rekomendasi diketik
dengan huruf awal kapital.
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh daftar hadir terdiri dari :
(1) Dasar hukum perlunya dibuat rekomendasi
(2) Pertimbangan rekomendasi
(3) Nama / objek
(4) Jabatan / tempat / identitas
(5) Peruntukkan / isi rekomendasi
c) Kaki
Bagian kaki daftar hadir ditempatkan disebelah kanan bawah, yang terdiri
dari :
(1) Tempat dan tanggal penetapan
(2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang diketik dengan huruf
awal kapital di akhiri dengan tanda baca koma
awal kapital.

- 55
Contoh Format Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
A. Dasar : …………………………………………………………………..
B. Menimbang : …………………………………………………………………..
Memberikan rekomendasi kepada :
A. Nama / Obyek : …………………………………………………………………..

B. Jabatan / tempat / : …………………………………………………………………..
identitas
Untuk : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Nama Jabatan
Nama Pejabat
NIP. …………………

- 56
f. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

1) Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas merupakan naskah dinas dari pejabat
yang berwenang, berisi keterangan bahwa seseorang pegawai telah
menjalankan tugas.
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani surat keterangan
melaksanakan tugas adalah Bupati, pejabat struktural dan fungsional yang
ditunjuk sesuai dengan tugas dan fungsinya.
3) Susunan
a) Kepala.
Bagian kepala surat keterangan melaksanakan tugas terdiri dari :
(2) Tulisan surat keterangan melaksanakan tugas dicantumkan di bawah
lambang daerah unit kerja/perangkat daerah, diketik dengan huruf
kapital secara simetris.
(3) Tulisan nomor dicantumkan di bawah tulisan surat keterangan
melaksanakan tugas diketik dengan huruf awal kapital.
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh surat keterangan melaksanakan tugas terdiri dari :
(1) Pejabat yang menerangkan
(2) Pegawai yang diterangkan
(3) Maksud dan tujuan diterbitkannya tubuh surat keterangan
melaksanakan tugas.
c) Kaki
Bagian kaki surat keterangan melaksanakan tugas terdiri dari :
(1) Tempat dan tanggal, bulan, tahun pembuatan.
(2) Nama jabatan pejabat yang membuat, yang diketik dengan huruf awal
kapital di akhiri dengan tanda baca koma (,).
(3) Tanda tangan pejabat yang membuat.
awal kapital.

- 57
Contoh Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nama : …………………………………………….
NIP : …………………………………………….
Pangkat, Gol. : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : …………………………………………….
NIP : …………………………………………….
Pangkat, Gol : …………………………………………….
Jabatan : …………………………………………….
Yang diangkat berdasarkan peraturan ………………………….. Nomor......................terhitung

……………………. telah nyata melaksanakan tugas sebagai...................................di
……………………………..
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan/ PNS dan apabila dikemudian hari isi surat keterangan ini ternyata
tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Nama Jabatan,
Nama Pejabat
NIP. ……………….

- 58
g. Surat Panggilan
1) Pengertian
Surat panggilan merupakan naskah dinas dari pejabat yang berwenang, berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
Pejabat yang berwenang membuat dan menandatangani Surat panggilan adalah
Bupati, pejabat struktural dan fungsional yang ditunjuk sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
3) Susunan
a) Kepala.
Bagian kepala surat panggilan terdiri dari :
(2) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik di sebelah kiri di bawah kop
surat.
(3) Tanggal, bulan, tahun diketik dengan huruf awal kapital, diketik di
sebelah kanan.
(4) Kata Kepada Yth., ditulis dibawah tanggal surat, yang diikuti dengan
nama jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan)
b) Batang tubuh.
Bagian batang tubuh surat panggilan terdiri dari :
(1) Alinea pembuka
(2) Hari
(3) Tanggal
(4) Pukul
(5) Menghadap kepada
(6) Alamat
(7) Untuk
(8) Alinea penutup
c) Kaki.
Bagian kaki surat panggilan terdiri dari :
(1) Nama jabatan pejabat yang membuat, yang diketik dengan huruf awal
kapital.
(2) Tembusan pada bagian kiri bawah (bila diperlukan)

- 59
Contoh Format Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
Tanggal, Bulan, Tahun
Nomor : 800/…../Bln/Thn
Sifat : …………………………..
Lampiran : …………………………..
Hal : Panggilan
Kepada Yth.
……………………………………
……………………………………
……
…………………
Dengan ini meminta kedatangan saudara di ………………………………

Pada :
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap :
Kepada :
Alamat :
Untuk :
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Nama Jabatan
Nama Lengkap

- 60
h. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi :
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profilorganisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Visi dan Misi Organisasi
c. Struktur Organisasi
d. Motto Puskesmas
e. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekam Implementasi BAB
III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab Wewenang
F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan

- 61
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan) BAB
VII PENUTUP
LAMPIRAN (jika ada)
i. Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kerja kerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana kerja lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
1) Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika rencana kerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut atau dapat mengacu pada Rencana Strategis Dinas
Kesehatan Kab/ Kota :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan Bab
II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah

- 62
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis

Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal
(SPM) Kabupaten/kota, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penetapan kegiatan
3. Pengorganisasian
4. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap upaya dan jenis
pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap
upaya/program dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas.
B. Analisis Kinerja : menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan Kegiatan : berisi program-program kerja
yang akan dilakukan yang meliputi antara lain :

- 63
1. Program kerja pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam

kegiatan-kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program kerja pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program kerja pengembangan manajemen
4. Program kerja pengembangan UKM dan UKP dan
seterusnya.
B. Rencana Anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian Bab
VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kerja lima tahunan Puskesmas.
2) Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan Puskesmas.

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai
berikut :
a) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas
dan Pelayanan Klinis.
b) Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, SPM Kabupaten/Kota sebagai acuan
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai olehPuskesmas.
c) Tim menetapkan indikator kinerja tiap upaya Puskesmas
d) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e) Tim melakukan analisis kinerja.
f) Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.

- 64
h) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan

oleh Kepala Puskesmas.
i) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Matriks Rencana Kerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan :
a) Nomor : diisi dengan nomorurut.
b) Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya.
c) Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d) Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e) Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahunterakhir.
f) Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g) Program kerja : diisi dengan program kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana,dsb.
h) Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dansebagainya.
i) Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j) Harga Satuan : harga satuan untuk tiapkegiatan,
k) Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan
hargasatuan.
3) Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan.

- 65
j. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1) Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik
wilayah/Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang
disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut
dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian
pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
akan diajukan ke DPRD untuk memeproleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi
biaya

- 66
yang telah disetujui tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan
Januari tahun berjalan (H) dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.
2) Tahap penyusunan RUK.

a) Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf
Puskesmas.
b) Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum, data khusus (hasil penilaian
kinerja Puskesmas).
3) Tahap penyusunan RUK

Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan
program/upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu :
a) Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui
(1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
healthanalysis)
(2) Menetapkan urutan prioritas masalah.
(3) Merumuskan masalah
(4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang digunakan.

- 67
b) Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan wajib, pengembangan dan upaya
khusus setempat yang meliputi :
(1) Kegiatan tahun yang akan datang
(2) Kebutuhan sumber daya
(3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
4) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah :
a) Mempelajari alokasi kegiatan.
b) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
c) Menyusun rancangan awal secara rinci
d) Mengadakan lokakarya mini
e) Membuat RPK
Proses penyusunan PTP dengan menggunakan format-format sesuai dengan
Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan tahun 2016.
k. Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas, program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
standar akreditasi, antara lain : program pengembangan SDM, program peningkatan
mutu Puskesmas dan keselamatan pasien, program pencegahan bencana, program
pencegahan kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat, dsb.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang
akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan kegiatan/program, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.

- 68
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan

Kabuapten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai
berikut :
1) Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
2) Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
3) Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
4) Kegiatan pokok dan rinciankegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
5) Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain- lain.
Pada bagian ini petugas menerapkan Tata Nilai dan Budaya Mutu Puskesmas
Long Kali.
Tata nilai Puskesmas Long Kali adalah SMILE yaitu :
 S = Safety yaitu senantiasa memberikan pelayanan dengan mengutamakan
keselamatan kerja dan pasien.
 M = Modern yaitu melakukan perubahan kearah yang lebih baik, maju,
selalu mengikuti dalam perkembangan teknologi.
 I = Inovatif yaitu senantiasa mendayagunakan pemikiran, kemampuan
imajinasi dalam menghasilkan sesuatu yang baru, unik dan berbeda
dengan yang sudah ada.
 L = Loyality yaitu kepatuhan dan kesetiaan melaksanakan tugas /
memberikan pelayanan
 E = Excellent yaitu memberikan pelayanan yang terbaik.

- 69
Budaya Mutu Puskesmas Long Kali adalah 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan,
Santun).
6) Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
a) Specific :
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi / tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
b) Measurable :
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai
kesimpulan yang sama.
c) Achievable :
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting dan harus
berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil,
manfaat, dan dampak serta proses.
d) Relevan/Realistic :
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
7) Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
8) Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara
evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran

- 70
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
9) Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat
ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan
mengurangi, misalnya rencana pembiayaan anggaran.

- 71
BAB IV
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Persyaratan Penyusunan
Setiap naskah dinas harus merupakan intisari dari pemikiran yang ringkas dan jelas
sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya naskah dinas yang disusun secara sistematis.
Dalam pembuatannya perlu memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Ketelitian
Dalam membuat naskah dinas harus mencerminkan ketelitian dan kecermatan, baik
dalam bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah
ejaan didalam pengetikan sesuai konteksnya.
2. Kejelasan
Naskah dinas harus memperlihatkan kejelasan maksud dan materi yang dimuat dalam
naskah dinas.
3. Logis dan singkat
Naskah dinas harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal, logis secara efektif,
singkat, padat dan lengkap, sehingga mudah dipahami bagi pihak yang menerima
naskah dinas.
4. Pembakuan
Naskah dinas harus taat mengikuti aturan baku yang berlaku sehingga dapat menjamin
tercapainya arsip yang autentik dan dapat dipercaya.
B. Nama Instansi/ Jabatan pada Kepala Naskah Dinas

Untuk memberikan identifikasi pada naskah dinas, pada halaman pertama naskah dinas
dicantumkan Kepala Naskah Dinas, yaitu nama jabatan atau nama instansi. Kepala nama
jabatan digunakan untuk mengidentifikasikan bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh pejabat
negara, sedangkan kepala nama instansi digunakan untuk mengidentifikasikan bahwa naskah
dinas ditetapkan oleh pejabat yang bukan pejabat negara. Pencantuman kepala naskah dinas
adalah sebagai berikut :
1. Nama Jabatan
Kertas dengan kepala nama jabatan dan lambang negara digunakan untuk naskah dinas
yang ditanda tangani sendiri oleh pejabat negara. Kepala nama jabatan berturut-turut
terdiri dari gambar Lambang Negara dan Nama Jabatan yang seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dicetak di atas secara simetris. Perbandingan ukuran
2. Nama Instansi/Unit Kerja

- 72
Kertas kepala nama instansi dan logo instansi serta alamat digunakan untuk naskah
dinas yang ditanda tangani pejabat yang berwenang. Kepala nama instansi ditulis
dengan huruf kapital.
C. Penomoran Naskah Dinas

Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses penciptaan
arsip. Oleh karena itu, susunannya harus dapat memberikan kemudahan penyimpanan,
pengamanan, temu balik dan penilaian arsip.
1. Pengkodeaan Dokumen
a. Administrasi Manajemen dengan kode : ADM
b. Pelayanan program dengan kode : UKM
c. Pelayanan klinis dengan kode : UKP
d. Cara penulisan dokumen :
1) Standar operasional prosedur disingkat SOP
2) Kerangka Acuan Kerja disingkat KAK
e. Surat Keputusan disingkat SK
2. Penomoran Naskah Dinas Arahan
a. Peraturan, Keputusan, pedoman, petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis, instruksi,
SOP dan surat edaran
1) Susunan penomoran naskah dinas yang bersifat pengaturan dan
penetapanterdiri dari tulisan nomor dengan huruf kapital, nomor naskah (nomor
urut dalam satu tahun takwim) tulisan tahun dengan huruf kapital dan tahun
terbit.
a) Contoh format penomoran peraturan :
PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG KALI
NOMOR …… TAHUN ………
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
b) Contoh format penomoran Instruksi :

INSTRUKSI
NOMOR …… TAHUN ………
TENTANG
…………………………………………………..

- 73
c) Contoh format penomoran SOP :

Standar operasional prosedur (SOP) menggunakan format :
No/SOP/Unit/YYYY
Keterangan :
No : Nomor urut menggunakan 3 baris angka (001, 002,
dan seterusnya)
SOP : Standar Operasional Prosedur
Unit : Menyatakan unit kerja : ADM (ADMEN), UKM,
UKP
YYYY : Tahun
Untuk SOP Revisi menggunakan format No/R/SOP/Unit/YYYY :

No : Nomor urut menggunakan 3 baris angka (001, 002,
dan seterusnya)
R : Revisi
SOP : Standar Operasional Prosedur
Unit : Menyatakan unit kerja : ADM, UKM, UKP
YYYY : Tahun
d) Contoh format penomoran surat edaran :

SURAT EDARAN
NOMOR ….. TAHUN ………
TENTANG
………………………………………….
e) Contoh format penomoran keputusan :

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG KALI
NOMOR ….. TAHUN ………
TENTANG
………………………………………………..
f) Dokumen Eksternal menggunakan format : Judul dokumen eksternal
kemudian nomor urut dan tahun.
Contoh : Buku Saku---------Nomor 1 Tahun 2022

- 74
2) Pedoman dan Petunjuk Pelaksanaan/ Petunjuk Teknis

Pedoman dan petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis merupakan peraturan,
yang penomorannya sama dengan nomor peraturan. Susunan penomoran
pedoman dan petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis terdiri dari tulisan nomor
dengan huruf kapital, nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim)
tulisan tahun dengan huruf kapital dan tahun terbit.
Contoh format penomoran petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis :
PERATURAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG KALI
NOMOR ….. TAHUN ……..
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN / PETUNJUK TEKNIS
b. Surat Perintah dan Surat Tugas

Susunan penomoran surat perintah dan surat tugas adalah sebagai berikut :
1) Kode klasifikasi : 009
2) Nomor urut surat perintah dalam satu tahun takwim
3) Bulan
4) Tahun terbit
Contoh : SURAT PERINTAH
NOMOR : 009/......./Bln/Thn
3. Penomoran Naskah Dinas Korespondensi

a. Penomoran Nota Dinas
Susunan penomoran adalah sebagai berikut :
1) Kode klasifikasi : 041
2) Nomor naskah (nomor urut dalam 1 tahun takwim)
3) Bulan
4) Tahun terbit
Contoh : NOTA DINAS
NOMOR : 041/......./Bln/Thn
b. Penomoran Surat Undangan
Susunan penomoran Surat Undangan sama dengan penomoran nota dinas. Penomoran
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.

- 75
4. Penomoran Naskah Dinas Bentuk Khusus

Susunan penomoran naskah dinas bentuk khusus adalah sebagai berikut :
a. Kode klasifikasi arsip
b. Nomor naskah (nomor urut dalam 1 tahun takwim)
c. Bulan
d. Tahun terbit
Format penomoran :
a. Penomoran naskah kerja sama (Surat Perjanjian)
PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
……………………………………….
DAN
………………………………………..
b. Penomoran Surat Kuasa :
SURAT KUASA
c. Penomoran berita acara :
BERITA ACARA
…………………………………………..
d. Penomoran pengumuman
PENGUMUMAN
NOMOR : 01.00/…../Bln/Thn
e. Penomoran surat keterangan
SURAT KETERANGAN
f. Penomoran surat pengantar
SURAT PENGANTAR
D. Nomor Halaman
Nomor halaman naskah dinas ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab (1, 2 3,
dst …) dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda
hubung (-) sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman

- 76
pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah dinas tidak perlu
mencantumkan nomor halaman.
E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah satu
spasi.
3. Jarak antara judul dan sub judul adalah empat spasi
4. Jarak antara sub judul dan uraian adalah dua spasi
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan estetika, dengan
mempertimbangkan isi naskah dinas.
F. Penggunaan huruf
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Arial dengan ukuran 12, sedangkan naskah dinas
pengaturan diatur sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
1. Jenis huruf yang digunakan pada kop naskah dinas adalah :
a. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf Tahoma 14
b. Tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf Tahoma 14
c. Tulisan nama instansi/unit kerja dengan huruf Tahoma 18.
d. Tulisan alamat dan lainnya dengan huruf Arial 12
e. Diberikan garis bawah/ bottom border dengan ketebalan 2 ¼ pt.
f. Spasi 1 (satu)
Format Kop Naskah

DINAS KESEHATAN
Jl. Negara Km.63 Kecamatan Long Kali Kode Pos
76283
2. Jenis huruf yang digunakan untuk naskah dinas pengaturan adalah Bookman Old
Style 12.
3. Jenis naskah dinas lainnya menggunakan huruf Arial 12, spasi 1,5.

- 77
G. Lampiran
Jika naskah dinas memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka (-1-, -2-, -3-, dst…..). Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan
dari halaman sebelumnya. Kecuali halaman pertama lampiran tidak perlu mencantumkan
nomor halaman.
H. Ruang Tanda Tangan

Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah dinas yang memuat nama
jabatan yang dirangkaikan dengan nama instansi.
1. Ruang tanda tangan ditempatkan disebelah kanan bawah setelah baris kalimat terakhir.
2. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
3. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf
4. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang bersifat mengatur, ditulis
dengan huruf kapital, dan nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang
bersifat tidak mengatur ditulis dengan huruf awal kapital.
5. Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah ± 3 cm, sedangkan untuk
tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
I. Penentuan Batas / Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya tidak
seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, bawah, kanan, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu :
1. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 1 spasi dibawah
kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang- kurangnya 2
cm dari tepi atas kertas.
2. Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 5,5 cm dari tepi bawah kertas
3. Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas, batas ruang
tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi
untuk kepentingan penyimpanan dalam ordner/snelhecter tidak
berakibat hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada naskah
dinas.
4. Ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas

- 78
Catatan : Dalam pelaksanaannya, penetuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya
memperhatikan aspek keserasian dan estetika.
J. Media/ Sarana Naskah Dinas

Media/sarana naskah dinas adalah alat untuk merekam informasi yang
dikomunikasikan dalam bentuk media konvensional (kertas).
1. Kertas
a. Naskah dinas menggunakan kertas jenis HVS minimal 70 gram.
b. Pembuatan naskah dinas dari konsep hingga final yang dibubuhi paraf tidak boleh
menggunakan kertas bekas karena naskah dinas dari draf sampai dengan
ditandatangani merupakan satu kesatuan berkas arsip.
c. Naskah dinas yang bernilaiguna sekunder atau permanen, harus menggunakan
kertas dengan standar kertas permanen :
1) Secara umum dalam keadaan baik, bersih dari kotoran dan bebas dari
kerusakan, seperti noda tinta, debu dan tidak ada bekas kerutan dan lubang.
2) Penggunaan kertas HVS di atas 80 gram atau jenis lain hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempunyai nilai kegunaan tertentu dalam waktu lama
menggunakan kertas dengan tingkat keasaman tertentu.
d. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas korespondensi adalah A4 yang
berukuran 297 x 210 mm. disamping kertas A4, untuk kepentingan tertentu dapat
digunakan kertas dengan ukuran berikut :
1) A3 kuarto ganda (297 x 420 mm).
2) A5 setengah kuarto (210 x 148 mm)
3) Folio (210 x 330 mm)
4) Folio ganda (420 x 330 mm)
2. Amplop
Amplop adalah sarana kelengkapan penyampaian surat, terutama untuk surat keluar.
Ukuran, bentuk dan warna sampul yang digunakan untuk surat menyurat disesuaikan
kebutuhan dengan mempertimbangkan efisiensi.

- 79
a. Ukuran
Ukuran amplop yang digunakan untuk pengiriman naskah dinas disesuaikan dengan
jenis, ukuran dan ketebalan naskah dinas yang akan di distribusikan.
b. Warna
Amplop naskah dinas menggunakan kertas berwarna putih atau coklat muda.
c. Penulisan pengirim dan tujuan
Pada amplop harus dicantumkan alamat pengirim dan alamat tujuan. Alamat
pengirim berupa lambang negara/daerah, nama lembaga/jabatan, serta alamat
lembaga, sedangkan alamat tujuan naskah dinas ditulis lengkap dengan nama
jabatan/lembaga dan alamat lembaga.
d. Cara melipat dan memasukkan surat ke dalam sampul.
Surat yang siap untuk dikirim dilipat sesuai ukuran amplop dengan
mempertemukan sudut-sudutnya agar lipatannya lurus dan rapi dengan kepala surat
menghadap kedepan ke arah penerima/pembaca surat. Pada amplop yang
mempunyai jendela kertas kaca, kedudukan alamat tujuan pada kepala surat harus
tepat pada jendela amplop.
3. Tinta
Tinta yang digunakan untuk pembuatan naskah dinas berwarna hitam, sedangkan untuk
penandatanganan surat berwarna hitam atau biru tua.
K. Kata Penyambung
Kata penyambung adalah kata yang digunakan sebagai tanda bahwa teks masih berlanjut
pada halaman berikutnya jika naskah lebih dari satu halaman. Kata penyambung ditulis pada
akhir setiap halaman pada baris terakhir teks di sudut kanan bawah halaman dengan urutan
kata penyambung dan tiga buah titik. Kata penyambung itu diambil persis sama dari kata
pertama halaman berikutnya. Jika kata pertama dari halaman berikutnya menunjuk pasal
atau diberi garis bawah atau dicetak miring, kata penyambung juga harus dituliskan sama.
Kata penyambung tidak digunakan untuk pergantian bagian.
Contoh format penulisan kata penyambung pada halaman 1 baris paling bawah kanan
adalah media … kata penyambung
kata pertama pada halaman 2 baris paling atas kiri adalah media elektronik … dst.

- 80
L. Tembusan
Tembusan surat dicantumkan disebelah kiri bawah, yang menunjukkan bahwa pihak tersebut
perlu mengetahui isi surat tersebut. Penulisan tembusan berada dalam garis vertikal dengan
sisi kiri kepala surat dan satu spasi di bawah NIP penandatanganan serta nama pejabat yang
harus dituju hanya cukup tulisan Tembusan tanpa mencantumkan kata Yth atau
Disampaikan Kepada Yth, jika yang dituju hanya satu maka tidak perlu menggunakan
nomor urut. Tidak perlu ditulis sebagai laporan, arsip/pertinggal.
M. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut dengan
angka Arab (1, 2, 3, dst …) dan dicantumkan dipojok kanan bawah, kecuali halaman
pertama lampiran tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
N. Pengaturan Paraf Pada Naskah Dinas

Pembubuhan paraf secara Hierarkhis :
1. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang konsepnya harus
diparaf terlebih dahulu minimal oleh dua pejabat pada dua jenjang jabatan struktural
dibawahnya.
2. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan menandatangani naskah
dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
3. Naskah dinas yang konsepnya terdiri dari beberapa lembar, harus diparaf terlebih
dahulu pada setiap lembar naskah dinas oleh pejabat yang menandatangani dan pejabat
pada dua jenjang jabatan struktural di kanan bawah; dan
4. Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut :
a. Untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di bawah pejabat penandatangan
naskah dinas berada di sebelah kanan/setelah nama jabatan penandatangan;
b. Untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di bawah pejabat penandatangan
naskah dinas berada di sebelah kiri/sebelum nama jabatan penandatangan.
O. Penggunaan Kop Naskah Dinas

Kop naskah dinas dilingkungan Pemerintah Kabupaten Paser terdiri atas kop naskah dinas
jabatan dan kop naskah dinas perangkat daerah. Kop naskah dinas UPTD menggunakan
lambang daerah di bagian kiri atas, memuat sebutan

- 81
Pemerintah Kabupaten Paser, Nama PD, Nama UPTD, alamat, Kode Pos, Nomor telpon,
website dan e-mail.
Format Kop naskah dinas

DINAS KESEHATAN
Jl. Negara Km.63 Kecamatan Long Kali Kode Pos 76283 Telepon (0543) 5221433 e-mail :
P. Format
Modelpembuatan
dan Isi Kop Sampul
sampul naskah dokumen adalah sebagai berikut :
1. Pada bagian atas sampul naskah dokumen diberi lambang daerah;
2. Pada bagian bawah lambang daerah memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Paser dan
nama Satuan Kerja Perangkat Daerah, diketik secara simetris, menggunakan huruf Arial
ukuran 20 pt ditebalkan, dengan jarak 1 spasi;
3. Kemudian dibagian bawahnya lagi memuat nama Instansi/Unit Kerja, dengan jarak 2
spasi, ukuran huruf 24 pt ditebalkan;
4. Pada bagian tengah sampul naskah dokumen diberi gambar peta atau foto Puskesmas;
5. Judul dokumen dan tahun pembuatan diletakkan pada bagian akhir/bawah sampul,
ukuran font menyesuaikan.
6. Penggunaan bingkai (frame) boleh diberikan dan tidak pada sampul naskah
dokumen.

- 82
Contoh Format Sampul Naskah Dokumen :

DINAS KESEHATAN
JUDUL NASKAH DOKUMEN

TAHUN PEMBUATAN

- 83
BAB V
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
A. Tujuan Proses
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengendalian
dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi
dokumen yang ada di Puskesmas Long Kali sesuai dengan perundangan dan peraturan yang
berlaku serta memenuhi persyaratan akreditasi Puskesmas.
B. Tanggung Jawab dan Wewenang

1. Penanggung Jawab Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Upaya
4. Penanggung Jawab Program
a. Surat Keputusan :
1) Dibuat dan disiapkan oleh Ka. Subbag TU dan Admen
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Kepala Puskesmas
b. Manual mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh tim mutu
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab Mutu
c. Kerangka acuan
1) Dibuat dan disiapkan oleh penanggung jawab program/kegiatan
2) Ditinjau dan diperiksa oleh koordinator upaya
d. Standar Operasional Prosedur :
1) Dibuat dan disiapkan oleh penanggung jawab program/ kegiatan
2) Ditinjau dan diperiksa oleh koordinator upaya (PJ)
e. Pedoman/ Panduan
1) Dibuat dan disiapkan oleh penanggung jawab program/ kegiatan
2) Ditinjau dan diperiksa oleh koordinator upaya;
f. Surat/ dokumen kedinasan
1) Dibuat dan disiapkan oleh Ka. Subbag TU

- 84
C. Uraian Umum
1. Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Long
Kali yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi
:
Pengkodeaan Dokumen
i. Administrasi Manajemen dengan kode : ADM
ii. Pelayanan program dengan kode : UKM
iii. Pelayanan klinis dengan kode : UKP
iv. Standar operasional prosedur disingkat SOP
v. Kerangka Acuan Kerja disingkat KAK
vi. Surat Keputusan disingkat SK
a. Dokumen internal
1) Surat Keputusan/ Kebijakan (SK)
2) Manual Mutu
3) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
b. Dokumen eksternal
1) Dasar hukum berupa Undang-Undang, peraturan dan keputusan yang berasal
dari supra sistem.
a) Undang-Undang (UU)
b) Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
c) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
d) Lain-lain (X)
2) Buku-buku pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi
e) Buku pedoman atau panduan lain (Ped)
2. Manual Mutu
a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Long Kali.
b. Format Manual Mutu Puskesmas Long Kali ditentukan sebagai berikut :
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan
B. Ruang lingkup
C. Tujuan

- 85
D. Landasan hukum dan acuan

E. Istilah dan definisi
II. Sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung jawab manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Penanggung Jawab Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan manajemen
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
VII. Penutup
3. Dokumen Induk
a. Dokumen asli
b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Long Kali
c. Didokumentasikan oleh pengendali dokumen
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun
“KEDALUARSA”

- 86
4. Dokumen terkendali
a. Dokumen yang di distribusikan kepada setiap unit kerja
b. Terdaftar dalam daftar distribusi dokumen
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi)
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”
5. Dokumen tidak terkendali
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar
Puskesmas Long Kali.
b. Digunakan untuk keperluan insidentil
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab Mutu dan
tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
6. Dokumen kedaluarsa/tidak berlaku
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam
ditribusi/penarikan dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KEDALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
7. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya
sebagai berikut :
a. Manual mutu :
1) Dibuat dan disiapkan oleh tim mutu
2) Ditinjau dan diperiksa oleh Penanggung Jawab Mutu
3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas.
b. Kerangka acuan
c. Standar Operasional Prosedur :
d. Pedoman/ Panduan

- 87

4) Ditinjau dan diperiksa oleh koordinator upaya;
e. Surat/ dokumen kedinasan
3) Dibuat dan disiapkan oleh Ka. Subbag TU
8. Revisi atau perubahan dokumen :
a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan koordinator upaya dan/atau
Penanggung Jawab Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali
Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
9. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan
telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.
10. Dokumen yang beredar :
a. Status terkendali
b. Telah mendapat pengesahan
11. Dokumen eksternal
a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya
b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
12. Rekaman :
a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti
pelaksanaan kegiatan.
b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti
verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.
c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi.
d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
13. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan sesuai
klasifikasi.
14. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam.
15. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
16. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah
ditetapkan.

- 88
17. Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan

18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.
19. Membuat daftar rekam habis masa simpan.
20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk
dilakukan pemusnahan.
21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui
pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku.
22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan.
23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara
pemusnahan rekam.
24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam berita acara pemusnahan rekaman.
D. Kebijakan
1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Long Kali dilakukan secara terpusat
di bawah kendali Tim Manajemen Mutu.
2. Seluruh dokumen internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam daftar dokumen
internal dan disimpan oleh pengendali dokumen.
3. Seluruh dokumen eksternal tercatat dalam daftar dokumen eksternal dan
dikelompokkan berdasarkan program.
4. Seluruh formulir/rekaman tercatat dalam daftar rekaman dan dikelompokkan
berdasarkan program.
5. Dokumen master disimpan oleh PJ Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia ditempat
pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kedaluarsa yang disengaja dan menerakan
identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud
tertentu.

- 89
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Pedoman
Kerja, Kerangka Acuan Kerja, dan Standar Operasional Prosedur dilakukan secara
berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk
kedalam kategori dalam kedaluarsa.
9. Masa retensi dokumen kedaluarsa ditetapkan bersama oleh penanggung jawab
program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam rekaman dan kode
formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kedaluarsa diusulkan penanggung jawab program dan dilakukan
oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan PJ Mutu dan Kepala Puskesmas.
12. Pemusnahan dokumen kedaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan Dokumen.

- 90
BAB VI
PENUTUP
Pada prinsipnya penyusunan dokumen akreditasi adalah “tulis yang dikerjakan

dan kerjakan yang ditulis, bisa dibuktikan serta dapat ditelusuri dengan
buktinya”, namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan,
pedoman/panduan, SOP dan program, selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas, juga
diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan
tersusunnya Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long Kali Tahun 2023 diharapkan dapat
membantu Puskesmas dalam menyusun dokumen- dokumen dan rekam implementasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan seluruh
jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-
saran untuk perbaikan dan penyempurnaan. Akhirnya semoga buku dokumen ini bermanfaat
secara maksimal, dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

Tata Naskah PKM LK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah PKM LK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

UPTD PUSKESMAS LONG KALI

PEDOMAN TATA NASKAH

Kepala UPTD Puskesmas Long Kali,

dr. Rini Savitri Wulandari

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

B. Dasar Penetapan Tata Naskah

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

C. Pengertian Tata Naskah

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

C. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/ Upaya Kesehatan Perorangan dan Penunjang

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

3. Pedoman pelayanan klinis

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang

b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

c) Format Panduan Pelayanan

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi

c. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

4) Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

a) Menyederhanakan, memudahkan dan mempercepat

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

Contoh Format SOP :

6. Bagan Alir (bila

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

e) Petunjuk pengisian SOP

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

(d) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan

ii. Akhir kegiatan :

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

f) Syarat penyusunan SOP :

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

(2) Evaluasi isi SOP

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

e) Judul keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

Contoh Format Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG KALI

KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG KALI,

Menimbang : a. bahwa dalam ……………………………………….......................

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor …. Tahun

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor ….. Tahun ……

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG KALI

Ditetapkan Di : Long Kali

KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG KALI,

Pedoman Tata Naskah UPTD Puskesmas Long

Contoh Format Lampiran

KEPALA UPTD PUSKESMAS LONG KALI

Nama Kepala Puskesmas