Tata Naskah Bulu Lor Dengan Lampiran Terfix

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan berkahNya, kami dapat menyelesaikan Pedoman Penyusunan, Pengendalian
dan Tata Naskah Dokumen UPTD Puskesmas Bulu Lor. Buku ini kami susun
sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam
pelaksanaan penyelenggaraan kegiatan di UPTD Puskesmas Bulu Lor.
Penyelenggaraan pelayanan di UPTD Puskesmas Bulu Lor mewajibkan adanya
pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan melalui dokumentasi dan
penelusuran, karena pada prinsip pendokumentasian, seluruh kegiatan harus tertulis
dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. Buku ini berisi contoh-contoh
dokumen yang dapat digunakan dalam menyusun dokumen penyelenggaraan
kegiatan di UPTD Puskesmas Bulu Lor.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan ucapan terima kasih
dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan
Pedoman Penyusunan, Pengendalian dan Tata Naskah Dokumen UPTD
Puskesmas Bulu Lor. Semoga dengan digunakannya buku ini dapat mempermudah
seluruh karyawan UPTD Puskesmas Bulu Lor dalam melaksanakan
pendokumentasian seluruh penyelenggaraan kegiatan di UPTD Puskesmas Bulu
Lor.
Semarang, 03 Januari 2022

Kepala UPTD Puskesmas Bulu Lor
MARYATI, SKM, MKes

NIP. 19690516 199403 2 005
Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 1

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR....................................................................................... 1
DAFTAR ISI.................................................................................................... 2
Bab I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang.................................................................................... 4
B. Maksud dan Tujuan............................................................................. 4
C. Sasaran............................................................................................... 4
D. Asas-asas............................................................................................ 5
E. Ruang Lingkup ................................................................................... 5
F. Pengertian Umum ............................................................................... 5
Bab II. JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

1. Keputusan Kepala Puskesmas .......................................................... 9
2. Standart Prosedur Operasional .......................................................... 15
3. Surat Perjanjian Kerjasama ................................................................ 18
4. Rencana Jangka Panjang .................................................................. 21
5. Rencana Bisnis Anggaran .................................................................. 22
6. Pedoman Pengorganisasian .............................................................. 22
7. Pedoman Pelayanan .......................................................................... 23
8. Panduan Pelayanan ........................................................................... 23
9. Kerangka Acuan Program, Kerangka Acuan Kegiatan dan Evaluasi Kerja
Tahunan .............................................................................................. 25
10. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum berupa surat/
korespondensi .................................................................................... 26
a. Surat Dinas .............................................................................. 26
b. Surat Keterangan .................................................................... 28
c. Surat Tugas atau Surat Perintah Tugas .................................. 31
d. Surat Kuasa ............................................................................. 33
e. Surat Undangan ...................................................................... 35
f. Surat Panggilan ....................................................................... 37
g. Pengumuman .......................................................................... 38
h. Laporan Hasil Kegiatan ........................................................... 39
i. Surat Pengantar ...................................................................... 41
j. Lembar Disposisi ..................................................................... 43
k. Berita Acara ............................................................................. 43
l. Telaah Kajian Staf ................................................................... 47
m. Rekomendasi ........................................................................... 49
n. Daftar Hadir Kegiatan .............................................................. 50
o. Sertifikat ................................................................................... 51
p. Notulen .................................................................................... 51
q. Uraian Tugas ........................................................................... 55

Bab III. PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Persuratan .............................................................. 57
B. Bentuk Stempel Puskesmas Bulu Lor ................................................ 59
C. Amplop Surat Puskesmas Bulu Lor ................................................... 59
D. Bentuk dan Ukuran Kertas ................................................................. 60
E. Jenis dan Kewenangan penandatanganan naskah ........................... 60
F. Pembubuhan paraf ............................................................................. 60
G. Perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat ................................. 60
Bab IV.KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH/ DOKUMEN

A. Kewenangan Penandatanganan Naskah/ Dokumen ......................... 62
B. Garis Kewenangan dan Penandatanganan ....................................... 62
Bab V. PENGENDALIAN NASKAH/ DOKUMEN

A. Naskah/ Dokumen Masuk .................................................................. 65
B. Naskah/ Dokumen Keluar .................................................................. 66
C. Format Penulisan Penomoran Dokumen Internal .............................. 71
Bab VI. DAFTAR FORM DAN NOMOR PENGENDALIAN..................................... 72
LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman umum tata naskah di lingkungan Puskesmas Bulu Lor
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas Bulu Lor.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Puskesmas Bulu Lor
adalah Administrasi Umum. Ruang lingkup Administrasi Umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata naskah di lingkungan Puskesmas Bulu Lor sebagai salah satu
unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Bulu Lor sangat
diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Puskesmas Bulu Lor secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan pedoman umum tata naskah di lingkungan
Puskesmas Bulu Lor sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan Puskesmas Bulu Lor.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Bulu Lor
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di
lingkungan Puskesmas Bulu Lor.
2. Tujuan
Pedoman umum tata naskah di lingkungan Puskesmas Bulu Lor bertujuan:
a. memperoleh keseragaman dalam penyusunan naskah dinas;
b. memudahkan dalam pengendalian naskah dinas/ dokumen.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Bulu Lor;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya
dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Puskesmas Bulu
Lor yang efisien dan efektif.

D. ASAS
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan
spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi
umum dan unsur administrasi umum lainnnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan
prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman umum tata naskah di lingkungan Puskesmas Bulu Lor
meliputi pengaturan tentang jenis, format, dan penyusunan naskah, serta
kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
a. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
c. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
d. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan tata letak
dan redaksional, serta penggunaan logo dan cap dinas.

e. Komunikasi intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Bulu Lor, secara
vertikal dan horisontal.
f. Komunikasi ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh Puskesmas Bulu Lor dengan pihak lain di luar lingkungan
Puskesmas Bulu Lor.
g. Surat perintah/ surat tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang diperintah/ diberi
tugas, yang memuat apa yang harus dilakukan.
h. Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan
dinas.
i. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal,
peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan kedinasan.
j. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang, berisi
undangan kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat.
k. Surat Dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas seseorang pejabat
dalam menyampaikan informasi kedinasan kepada pihak lain yang
bersangkutan.
l. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
m.Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas nama nya untuk
melakukan suatu tindakan dalam rangka kedinasan.
n. Surat Pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang/ naskah.
o. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal, berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
p. Disposisi adalah petunjuk tertulis mengenai tindaklanjut/ tanggapan
terhadap surat masuk, ditulis secara jelas pada lembar disposisi, tidak pada
surat nya.
q. Telaah Staf adalah uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang
memuat analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan
memberikan jalan keluar/ pemecahan yang disarankan.
r. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang, berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
s. Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/ kejadian.
t. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang, berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.

u. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi tentang pernyataan bahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu
tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para saksi.
v. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
w. Kop Surat Dinas adalah kepala surat yang menunjukkan jabatan atau
nama perangkat daerah/ unit kerja di lingkungan Pemerintah Kota Semarang
tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
x. Kop Amplop Surat Dinas adalah kepala sampul surat yang menunjukkan
jabatan atau nama perangkat daerah/ unit kerja di lingkungan Pemerintah
Kota Semarang tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul surat.
y. Lambang Negara adalah simbol negara berupa gambar burung garuda
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
z. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas Pemerintah Kota
Semarang.

BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya di Puskesmas Bulu Lor perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal.
Regulasi internal ini disusun dalam bentuk dokumen yang harus dipersiapkan oleh
puskesmas untuk memenuhi standar akreditasi.
Penyusunan regulasi internal perlu didukung regulasi eksternal yang berupa
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota dan organisasi profesi yang merupakan acuan bagi Puskesmas Bulu Lor dalam
menyelenggarakan manajemen puskesmas, upaya kesehatan masyarakat dan
upaya kesehatan perorangan.
Dasar penetapan tata naskah di Puskesmas Bulu Lor menggunakan:
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116.
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144.
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter
dan tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.
d. Peraturan Walikota Semarang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Pedoman Pola
Klasifikasi Kearsipan Pemerintah Kota Semarang.
e. Peraturan Walikota Semarang Nomor 7 Tahun 2020 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Semarang.
f. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) Tahun 2017.
Jenis naskah di lingkungan Puskesmas Bulu Lor terdiri dari dua jenis, yaitu
naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi dan naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum
berupa surat.
A. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum
berupa regulasi, terbagi menjadi:
1. Regulasi Nasional adalah segala bentuk naskah yang dikeluarkan oleh
Negara baik dalam bentuk Undang-undang, Peraturan pemerintah, PMK,
KMK dan pedoman.
2. Regulasi Puskesmas yaitu:

Regulasi Puskesmas/ Kebijakan Pelayanan Puskesmas yang terdiri atas
Kebijakan Umum Puskesmas bisa berbentuk Peraturan Kepala
Puskesmas, Surat keputusan Kepala Puskesmas, Instruksi Kepala
Puskesmas maupun Surat Edaran Kepala Puskesmas, Pedoman/ Panduan

Pelayanan, SPO, Program Kerja, Rencana Jangka Panjang (Renstra,
Rencana Strategis Bisnis, Bisnis Plan dll), RKA/ RBA.
Kebijakan Pelayanan Puskesmas bisa berbentuk:

1. Keputusan Kepala Puskesmas
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur dan merupakan
pelaksanaan kegiatan yang digunakan untuk:
1) Menetapkan/ mengubah status kepegawaian/ personal/
keanggotaan/ material/ peristiwa
2) Menetapkan/ mengubah/ membubarkan suatu kepanitiaan/ tim
3) Menetapkan pelimpahan wewenang.
Surat keputusan berbentuk individual, final, konkret, sudah

menimbulkan akibat hukum.
b.Susunan
1) Judul:
a) Kop Naskah Keputusan terdiri atas Gambar Logo Pemkot
Semarang
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan huruf
kapital;
c) Nomor keputusan ditulis simetris di tengah halaman (center)
dengan huruf kapital di bawah kata keputusan;
Penomoran Keputusan Kepala Puskesmas

SK / 001 / 2022
Tahun Penerbitan Surat

Nomor Urut Berdasar Penerbitan
Singkatan Untuk Jenis Surat
d) Kata penghubung ”tentang” ditulis dengan huruf kapital
(bold) secara simetris
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital secara simetris
f) Penulisan menggunakan jenis huruf Bookman Old Style
dengan Ukuran Font Kepala 12 dan Batang Tubuh 12.
2) Pembukaan
a) Nama Jabatan Pejabat yang menetapkan peraturan ditulis
simetris di tengah dengan huruf capital (bold) dan diakhiri
dengan tanda baca koma (,)

b) Konsiderans meliputi:
(1) Menimbang
- memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan
- Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua (:), diletakkan di
bagian kiri.
- Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka
setiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian
kalimat yang merupakan kesatuan pengertian
- Setiap pokok pikiran diawali huruf abjad dengan huruf
kecil (a,b,c, dst) diikuti tanda baca titik, dan kata
“bahwa” dengan huruf “b” kecil dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;), kecuali untuk poin
menimbang terakhir, diakhiri dengan tanda baca titik
(.).
(2) Mengingat
- memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut.
Peraturan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.
- Bila peraturan perundang-undangan yang dijadikan
dasar hukum lebih dari satu, maka perlu diperhatikan
tata urutan/ hirarki secara kronologis tanggal / tahun
terbitnya peraturan perundang-undangan tersebut.
Hirarki peraturan sesuai dengan UU No. 10 Tahun
2004 diganti dengan UU No. 12 Tahun 2011
- Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang, setiap dasar hukum
diawali urutan angka (1,2,3, dst) diikuti tanda baca titik
dan pada setiap kalimat diawali huruf besar, diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;) kecuali untuk poin
menimbang terakhir, diakhiri dengan tanda baca titik
(.).
c) Diktum
(1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
(2) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);

(3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan
(kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3) Batang Tubuh
a) batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum,ditulis dengan huruf kapital
misalnya:
KESATU : ……………………………………………..
KEDUA : ……………………………………………..
dst
KESATU, KEDUA diakhiri dengan tanda titik (.)
b) dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya;
dan
c) pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan keputusan, ditulis dengan huruf Kapital.
4) Kaki
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri
dari:
a) tempat dan tanggal penetapan,
b) nama jabatan memakai huruf kapital
c) tanda tangan pejabat dan stempel instansi, dan
d) nama lengkap pejabat yang menanda tangani memakai
huruf capital dan tanpa gelar.
Kata Ditetapkan di ….. (diisi nama kota sesuai alamat instansi)
dengan huruf awal capital dan kata pada tanggal ….. (diisi
tanggal penetapan) dengan huruf kecil, diketik berurutan ke
bawah di sebelah kanan bawah.
Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap diketik
berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda kurung, tidak
digarisbawahi dan diketik di sebelah kanan bawah setelah kata
pada tanggal;
5) Penandatanganan.
Keputusan Kepala Puskesmas Bulu Lor ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Bulu Lor dan keabsahan salinan dilakukan
oleh Pelaksana Tata Usaha.

6) Lampiran
a) Materi keputusan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan,
dalam hal keputusan memerlukan lampiran, hal tersebut
harus dinyatakan dalam batang tubuh dan pernyataan bahwa
lampiran tersebut merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari keputusan yang bersangkutan;
b) Pada lembar lampiran tertulis Pojok kanan atas kalimat
lampiran dengan huruf kapital dilanjutkan dengan penulisan
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BULU LOR NO ……….
TENTANG …………….. Penulisan lampiran hanya ada di
lembar pertama lampiran.
Font Penulisan Lampiran: 10
c) Lampiran tanpa menggunakan kotak;
Contoh
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS BULU LOR TENTANG
TATA TERTIB KARYAWAN
PUSKESMAS BULU LOR
d). Materi/ Isi Lampiran:
1. Bagan/ Struktur;
2. Tidak menggunakan pasal, namun menggunakan angka;
3. Kaki: pada akhir lampiran harus dicantumkan nama dan
tanda tangan pejabat yang mengesahkan/ menetapkan
keputusan yang bersangkutan, nama tertulis tanpa gelar
7) Hal yang harus diperhatikan:
a) keputusan yang telah ditetapkan didistribusikan kepada
yang berkepentingan.
b) naskah yang asli yang diparaf harus disimpan sebagai
arsip.
c) Penomoran keputusan mengacu pada pola klasifikasi arsip
dan kode unit pengolah di Pelaksana Tata Usaha.
d) Pedoman dan panduan ditindaklanjuti dengan dibuatnya
Keputusan pemberlakuan Pedoman/ Panduan.
a. Format margin:
1. Atas: 2 cm dari tepi atas kertas, kiri: 3 cm dari tepi kiri kertas,
kanan: 2 cm dari tepi kanan kertas, bawah: 4 cm dari tepi
bawah kertas.
2. Kertas: Legal
3. Huruf: Bookman Old Style, Ukuran: 12, line spacing: 1
4. Paragraf pada spacing untuk before dan after: 0
5. Kop Surat (Naskah Dinas): Huruf Tahoma dengan ukuran
huruf menyesuaikan
6. Untuk Surat Dinas lainnya menggunakan Huruf Arial, Ukuran:
12

Format Surat Keputusan
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULU LOR
Jl. Banowati Selatan II Semarang Utara Telp. (024) 3548550
Kode Pos : 50179 Semarang email : puskesmasbululor@gmail.com
Website https://dinkes.semarangkota.go.id/bululor
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BULU LOR
Nomor: 001 / SK / 2022
TENTANG
KAJI BANDING
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS BULU LOR,
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan …………………….

b. bahwa berdasarkan ………………………..
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor: … tentang ……….

2. Peraturan Presiden Nomor …….. tentang …………..
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor …
tentang …
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BULU LOR TENTANG
Kesatu : ………….. 1. Pokok Penetapan

2. Tambahan Uraian
Kedua : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan. Penetapan.
3. Pemberlakuan dan
Pengundangan
Ditetapkan di Semarang Penetapan
Pada tanggal ……………………..
MARYATI

Format Lampiran
LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BULU LOR
TENTANG KAJI BANDING
NOMOR : …/SK/XII/2021
TANGGAL : 15 DESEMBER
2021
SUSUNAN TIM KAJI BANDING UPTD PUSKESMAS BULU LOR
PENANGGUNGJAWAB : …………………………………
SEKRETARIS : …………………………………
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
KEPALA UPTD PUSKESMAS BULU LOR
MARYATI, SKM, MKes
LAMPIRAN 2
KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BULU LOR
TENTANG KAJI BANDING
NOMOR : …/SK/XII/2021
TANGGAL : 15 DESEMBER
2021
URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNGJAWAB TIM KAJI BANDING

……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS BULU LOR
MARYATI, SKM, MKes

2. Standar Prosedur Operasional
a. Pengertian
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
serangkaian petunjuk/ langkah-langkah yang dibakukan tentang cara
serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang
harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan
consensus bersama untuk melakukan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan
standart profesi.
Bentuk dan susunan naskah Standar Prosedur Operasional adalah
sebagai berikut:
1) Judul / Heading
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah Standar Prosedur Operasional terdiri atas
gambar logo Pemda serta nama Puskesmas Bulu Lor di
bawahnya.
(2) Tulisan singkatan Standar Prosedur Operasional (SPO)
dicantumkan di samping Logo Pemda.
b) Kepala sebelah kanan memuat lambang Puskesmas (Bhakti

Husada) dan di bawah lambang puskesmas dicantumkan Nama
Kepala Puskesmas Bulu Lor dan NIP secara simetris.
c) Kepala bagian tengah memuat

(1) Judul singkatan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang
ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman
dicantumkan secara simetris di bawah judul SPO.
(3) Tanda tangan Kepala Puskesmas Bulu Lor dicantumkan
secara simetris di bawah halaman.
(4) Nomor Revisi, bila ada pembaharuan SPO maka nomor revisi
di tulis 01 tapi nomor SPO tetap hanya bulan dan tahun dan
kepala puskesmas yang di ganti.
d) Heading hanya di cetak di halaman pertama

Penomoran dokumen
SPO / 001 / 2022
Tahun Penerbitan SPO

Nomor Urut SPO
Singkatan Jenis Surat

2) Batang Tubuh
Batang tubuh Standar Prosedur Operasional terdiri atas pengertian,
tujuan, kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.
Rekaman historis perubahan: berisi riwayat jika dilakukan revisi SPO.
3) Ketentuan Penulisan:
a) Semua tulisan berupa huruf/ angka yang berada dalam kotak
Kop tidak di bold kecuali tulisan Judul SPO, SPO dan nama
Puskesmas
b) Halaman 2 dan seterusnya tidak menggunakan header.
Contoh:
HALAMAN
1 / 2 ---------- Halaman 1 dari total 2 halaman
c) Margin: Atas 2 cm dari tepi atas kertas
Kiri 3 cm dari tepi kiri kertas
Kanan 2 cm dari tepi kanan kertas
Bawah 4 cm dari tepi bawah kertas
d) Kertas: F4 / Legal
e) Font: Arial
f) Line Spacing: 1
4) Diagram alir / bagan alir (Flow Chart)

Penggunaan diagram alir di gunakan untuk langkah – langkah yang
tersistematis, sehingga tidak semua SPO menggunakan diagram alir.
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram Alir Makro (Macroflow Chart) menunjukkan kegiatan-

kegiatan secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk Balok:

(2) Diagram Alir Mikro (Microflow Chart) menunjukkan rincian
kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbul sebagai berikut:
o Awal Kegiatan :
o Akhir Kegiatan :
o Keputusan : Ya
?
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :

Format SPO
A JUDUL (ARIAL 12 BOLD)
No. Dokumen : …/SPO/XII/2021
Judul SPO
No. Revisi : D Jenis Font:
Tanggal : ARIAL Spasi 1
C
Ukuran Font:
SPO A= Font Arial Bold
Halaman : 1 dari 3
12 atau
menyesuaikan
UPTD PUSKESMAS E MARYATI, SKM, MKes
BULU LOR B
`(Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
NIP. 19690516 199403 2 005
C= 14 pt
B, D= 11 pt
1 Pengertian Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau E= 11 pt
menyebabkan salah pengertian dari judul SPO ini A, B dan C ditulis
2 Tujuan Berisi tujuan pelaksanaan spo secara spesifik. Kata kunci “Sebagai acuan dengan huruf
penerapan langkah-langkah untuk …………..”
3 Kebijakan Berisi kebijakan yang menjadi dasar dan garis besar dibuatnya SPO tersebut. Dapat kapital secara
juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar beberapa SPO, sehingga tercantum dalam keseluruhan dan
beberapa SPO yang “dipayungi” (hanya nomor dan tentang SK yang dicantumkan) cetak tebal
4 Referensi Acuan dari SPO ini
D dan E ditulis
5 Prosedur Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja dan staff/ petugas yang berwenang. Di dalamnya dengan diawali
dapat dicantumkan alat/ formulir/ fasilitas yang digunakan. Bila memungkinkan, huruf kapital
diuraikan secara lengkap unsur-unsur yang menyangkut siapa, apa, dimana, kapan
dan bagaimana. Badan SPO
a. …………..
b. ………….. dst. Jenis Font:
6 Diagram alir Bila diperlukan, terutama langkah-langkah yang tidak boleh terlewatkan Arial 12
7 Unit terkait Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut Spasi 1
Ditulis dengan
8 Rekaman Historis diawali huruf
No Halaman Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
1 1 Nomor Dokumen …./SPO/XII/2021 15 Desember 2021 kapital.
2 1 Nama dan NIP Kepala UPTD MARYATI, SKM, MKes 15 Desember 2021
3. Surat Perjanjian Kerja Sama

a. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang sesuatu hal yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
b. Susunan
1) Judul
a) Tulisan “PERJANJIAN KERJASAMA” yang ditempatkan di
tengah lembar naskah dinas, ditulis dengan huruf kapital (bold)
b) Di bawah kata perjanjian kerjasama tertulis ANTARA …….. dan
………. tertulis simetris di tengah halaman (Center) dengan
huruf kapital
c) Tulisan “Tentang“ ditulis di bawah kalimat “ANTARA” simetris di
tengah halaman (center) dengan huruf kapital
d) Nomor dan Tahun naskah perjanjian ditulis di bawah kalimat
Tentang dan ditulis simetris ditengah halaman (center) dengan
huruf kapital dan diisi untuk nomor kedua belah pihak

e) Judul Perjanjian ditulis di bawah kalimat TENTANG ditulis
simetris di tengah halaman (center) dengan huruf kapital.
2) Isi Naskah Perjanjian

a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan
b) Nama, Jabatan dan alamat pihak-pihak yang terlibat dalam
perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan
dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-pasal dan
dikemukakan yang menyangkut hak dan kewajiban dari setiap
pihak serta tidak bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d) Sanksi–Sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian

a) Penulisan “Pihak kedua” dan “Pihak Kesatu” ditulis di sisi
kanan dan kiri;
b) Di bawah penulisan Pihak Ke… ditulis nama jabatan pihak-
pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Tertempel materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Stempel Jabatan/ Instansi;
g) Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
h) Perjanjian kerjasama dibuat rangkap 2 masing-masing
bermeterai salah satu pihak, diberi kotak paraf untuk masing-
masing pihak di bawah sebelah kanan.
c. Ketentuan penulisan:
1. Format margin: Atas 2 cm dari tepi atas kertas
2. Huruf: Arial, Ukuran: 12, line spacing 1.5.
3. Kertas: F4 / Legal
4. Paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.
5. Tidak menggunakan Kop Surat.

Format Surat Perjanjian
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
…………………….
DAN
……………………………
TENTANG
……………………….
Nomor ………./………./………/……
……………………………………………
Pada hari ini…., tanggal ………, bulan ……. dan tahun …., bertempat di ……., yang
bertanda tangan dibawah ini:
1. ……………………………..selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. ……………………………. Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Bersepakat untuk melakukan keja sama dalam bidang ………..yang diatur dalam ketentuan
sebagai berikut:
Pasal 1
TUJUAN KERJASAMA
………………………………………………………………………………….
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
……………………………………………………………………………………………..
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
……………………………………………………………………………………………….
Pasal 4
PEMBIAYAAN
…………………………………………………………………………………………………
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
…………………………………………………………………………………………………..
Pasal 6
LAIN-LAIN
Bisa berisi: 1. Force Majeure
2.Yang termasuk Force Majeure, dst……………….

Pasal 7
PENUTUP
……………………………………………………………………………………….
Kota Semarang,…….Tgl/bln /Tahun
NAMA INSTITUSI PIHAK KEDUA NAMA INSTITUSI PIHAK KESATU
KEPALA PUSKESMAS, KEPALA PUSKESMAS,
MATERAI
Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Pejabat Nama Pejabat
Saksi-saksi:
1. ……………..: Tanda Tangan

2. ……………..: Tanda Tangan
Contoh Perjanjian Kerjasama

Format Penomoran Naskah Perjanjian Kerja Sama
PKS / 001 / III / 2011
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Nomor urut penerbitan surat

berdasarkanurutan terbit
Singkatan Surat Perjanjian Kerjasama

4. Rencana Jangka Panjang
Pengertian
Rencana jangka panjang/ Rencana Strategi Bisnis adalah rencana
strategis perusahaan yang bersifat menyeluruh , memberikan rumusan
analisa teknis, akurat dan tepat bagaimana perusahaan akan di arahkan
dan bagaimana semua sumberdaya yang di miliki dapat dialokasikan
untuk mencapai tujuan selama jangka waktu tertentu dan di sesuaikan
dengan kondisi faktor politik maupun ekonomi secara global.

5. RBA (Rencana Bisnis Anggaran)
Pengertian
Rencana Bisnis Anggaran Tahunan adalah naskah yang memuat
rencana jangka pendek satu tahunan sebagai implementasi rencana
jangka panjang lima tahunan yang tertuang dalam dokumen RSB.
Dokumen RBA ini disusun sebagai pedoman dalam pelaksanaan dan
pencapaian anggaran.
6. PEDOMAN PENGORGANISASIAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang member arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, hal pokok yang menjadi dasar
(pegangan, petunjuk dsb) untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu.
Pedoman/ panduan harus ditetapkan dengan peraturan kebijakan. Setiap
pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
Bila Peraturan Perundang-Undangan berubah maka peraturan/ kebijakan/
pedoman/ panduan berubah demikian juga jika Peraturan Puskesmas/
kebijakan puskesmas berubah maka pedoman/ panduan akan berubah.
Daftar Isi Pedoman Pengorganisasian:

BAB ISI
I PENDAHULUAN
Latar Belakang
II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
III VISI, MISI,NILAI dan Tujuan Puskesmas
A. Visi Misi Puskesmas dan Unit/ Komite/ Tim
B. Nilai-Nilai Puskesmas dan Unit/ Komite/ Tim
C. Tujuan Puskesmas dan Unit/ Komite/ Tim
IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
V STRUKTUR UNIT KERJA
VI URAIAN JABATAN
A. Persyaratan Jabatan
B. Uraian Tugas
C. Tanggungjawab
D. Wewenang
VII TATA HUBUNGAN KERJA
VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
IX PROGRAM ORIENTASI
X PERTEMUAN / RAPAT
XI PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan

7. PEDOMAN PELAYANAN
a. Pedoman pelayanan harus berbentuk peraturan Kepala Puskesmas.
b. Pedoman pelayanan dibuat oleh pelayanan medis dan non medis.
Daftar Isi Pedoman Pelayanan Unit Pelayanan Medis:

BAB ISI
I PENDAHULUAN
II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
V LOGISTIK
VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/ PROGRAM
VII KESELAMATAN KERJA
VIII PENGENDALIAN MUTU
IX PENUTUP
Ketentuan Penulisan:
a. Format Margin: Atas 2 cm dari tepi atas kertas
b. Huruf: Arial, Ukuran: 12, line spacing 1.5.
c. Kertas: F4 (8,5 x 11 inchi)
d. Paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.
e. Tidak menggunakan KOP Surat.
8. PANDUAN PELAYANAN/ PANDUAN KERJA

Pengertian
Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan
Daftar Isi Panduan adalah:

BAB ISI
I Definisi
II Ruang lingkup
III Tata Laksana
IV Dokumentasi (Form yang digunakan)
Ketentuan Penulisan:
b. Huruf: Arial, Ukuran: 12, line spacing 1
c. Kertas: F4 / Legal
d. Paragraf pada spacing untuk
before dan after tertulis 0.
e. Tidak menggunakan Kop Surat.
Contoh Cover Panduan
PANDUAN
MANAJEMEN RISIKO KLINIS

DINAS KESEHATAN
JL. Banowati Selatan II Semarang Utara Telp. (024) 3548550
Kode Pos: 50179 Semarang
email: puskesmasbululor@gmail.com website http://dinkes.semarangkota.go.id/bululor

9. Kerangka Acuan Program, Kerangka Acuan Kegiatan dan Evaluasi
Kinerja Tahunan:
 Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara
rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan organisasi.
 Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja/ gugus
tugas sehingga tujuan program dapat tercapai.
 Program harus diuraikan dalam bentuk kerangka Acuan Program
(TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table.
 Format margin: Atas 2 cm, kiri 3 cm, kanan 2 cm, bawah 4 cm
 Kertas F4, Font ARIAL , Size 12 Line Spacing 1.5
 Program sub unit ditandatangani oleh PJ (kiri) dan koordinator program
kerja (kanan) dan disetujui Kepala Puskesmas (letak di tengah bawah)
 Program unit ditandatangani oleh PJ (kanan) dan disetujui Kepala
Puskesmas (kiri)
 Sistematika:
BA ISI
B
I PENDAHULUAN
II LATAR BELAKANG
III TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
IV PROGRAM KERJA (KEGIATAN POKOK, RINCIAN
KEGIATAN
V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
VI SASARAN
VII JADWAL DAN BIAYA
VIII MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
DAN PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Rencana monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan
B. Pelaporan hasil monev
IX PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KESELURUHAN KEGIATAN
 Sasaran yang baik harus memenuhi SMART yaitu:

1. Spesifik: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategis dan kegiatan yang spesifik pula.
2. Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan

program) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan
sasaran tersebut dilaksanakan.
3. Aggressive but attainable: Apabila sasaran harus dijadikan standart
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak, Umpamanya kita bisa
menetapkan sebagai suatu sasaran”pengurangan kematian
misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu” namun
“meniadakan kematian” merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
4. Result Oriented:
sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya: mengurangi complain pasien sebesar 50%.
5. Time Bound: Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai ke beberapa
bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun.
10. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum berupa surat/ korespondensi:
a. Surat Dinas
 Pengertian
Surat Dinas adalah alat penyampaian informasi kedinasan secara
tertulis yang berisi pemberitahuan, pernyataan, permintaan
jawaban atau saran dan lain sebagainya kepada pihak lain diluar
unit atau di luar Puskesmas Bulu Lor.
 Susunan
1) Kepala
a) Kop Surat Dinas terdiri atas Logo Puskesmas Bulu Lor
b) Huruf pada Kop Surat Dinas Tahoma, ukuran menyesuaikan
c) Nomor, sifat, lampiran dan perihal ditulis di sebelah kiri di
bawah Kop Surat Dinas.
Penomoran Naskah Surat Biasa

800 / 001 / III / 2011
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat

Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan urutan terbit
Kode Klasifikasi

Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.
Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop tidak
menggunakan sebutan bapak atau ibu.
Huruf yang digunakan adalah Arial, Font:12 kertas F4/
Legal.
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
a) Tanggal pembuatan surat;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama lengkap menggunakan gelar
Huruf a s/d d ditulis di sebelah kanan bawah
e) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
f) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima
tembusan ditulis di sebelah kiri bawah; dan
g) Surat dinas keluar (eksternal) diteliti dan diberi paraf oleh
pejabat pembuat surat dibubuhkan di akhir nama jabatan
penandatangan.
4) Hal yang perlu diingat:
1. Sifat surat dapat ditulis: Sangat Segera, Segera, Rahasia;
2. Sifat surat dinas tidak dicantumkan apabila surat dinas
bersifat biasa;
3. Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama
surat dinas;
4. Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran
dicantumkan jumlahnya;
5. lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang
menyertainya; dan
6. Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf
awal kapital pada setiap unsurnya tanpa diakhiri tanda baca.
 Ketentuan penulisan:
a. Format margin: Atas 2 cm dari tepi atas kertas
b. Huruf: Arial, Ukuran: 12, line spacing 1.5

Format Surat Dinas
KOP SURAT
LOGO PEMKOT LOGO PUSKESMAS
Nomor : …/800/XII/2021
Sifat : ……………….
Lampiran : …………….
Hal : ……………..
Yth. Nama Jabatan / Nama Pejabat

Alamat ………………………………..
……………………………….
..............................................Alinea Pembuka……………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………..
………………………………Alinea Isi ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
………………………………..
………………………………..Alinea Penutup ………………………………………….
…………………………………
Semarang, Tgl / bln / Tahun
KEPALA PUSKESMAS,
Tanda tangan & Cap
Nama Lengkap & Gelar
Tembusan:
1………………
2……………….
3.dst
a. Surat Keterangan
 Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi
mengenai hal, peristiwa atau tentang seseorang untuk kepentingan
kedinasan.
Bentuk dan Susunan Surat Keterangan adalah sebagai berikut:
1) Judul
a) Kop surat keterangan terdiri logo Puskesmas Bulu Lor.
b) Kop surat menggunakan huruf Tahoma, ukuran huruf
menyesuaikan.
c) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin.
d) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin.

Penomoran Surat Keterangan:
S.Ket / 001 / X / 2021
Singkatan Surat keterangan Tahun Pembuatan
Nomor surat penerbitan Bulan pembuatan surat

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang
memberikan keterangan dan pihak yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan; dan
e) stempel jabatan/ instansi.
4) Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak
pada bagian kanan bawah.
5) Ketentuan penulisan:
a) Format margin: Atas 2 cm dari tepi atas kertas
b) Huruf: Arial, Ukuran: 12, line spacing 1.
c) Kertas: F4 / Legal
d) Paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.

Format Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
email: puskesmasbululor@gmail.com Website: https://dinkes.semarangkota.go.id/bululor
SURAT KETERANGAN
NOMOR …………..
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………..
NIK :…………………..
Jabatan : ………………….
Menerangkan bahwa:
Nama :……………………………..
NIK :……………………………..
Pangkat/gol : …………………………….
Jabatan :…………………………….
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Semarang,, Tgl / Bln / Tahun

KEPALA PUSKESMAS,
Tanda tangan & Cap
NAMA Lengkap & Gelar

a. Surat Tugas atau Surat Perintah Tugas
 Pengertian
Surat Tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat apa yang harus dilakukan.
 Susunan
1) Judul
a) Kop Surat Tugas terdiri atas Logo Puskesmas Bulu Lor
b) Kop Surat menggunakan huruf Tahoma, ukuran
menyesuaikan
c) Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan di
tengah margin
d) Nomor Surat berada di bawah tulisan Surat Tugas
2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata MENUGASKAN ditulis dengan
huruf kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada
ditepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat
tugas. Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang
harus dilaksanakan.
3) Kaki, bagian kaki terdiri atas:
a) tempat dan tanggal surat tugas;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan
surat di sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
d) tanda tangan pejabat yang menugaskan;
e) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f) huruf a s/d e ditulis di sebelah kanan bawah.
g) Stempel; dan
h) Tembusan diletakkan di sebelah kiri bawah.
 Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut:
a) Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugaskan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas
kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan; dan
b) Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas dilaksanakan
atau masa berlakunya berakhir.
 Ketentuan Penulisan:
b. Huruf: Arial, Ukuran: 12, line spacing 1.

Penomoran Surat Tugas
ST / 001 / 2022
Tahun Penerbitan Surat Tugas

Nomor Urut Surat Tugas
Singkatan Surat Tugas
Format Surat Perintah/ Surat Tugas
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULU LOR LOGO DAN NAMA
Jl. Banowati Selatan II Semarang Utara Telp. (024) 3548550 PERANGKAT DAERAH
email: puskesmasbululor@gmail.com Website:
https://dinkes.semarangkota.go.id/bululor
SURAT TUGAS
NOMOR: 001/ST/2022
PENOMORAN YANG
Menimbang : Dalam rangka Koordinasi Program Imunisasi Tahun BERURUTAN DALAM
2022 maka Dinas Kesehatan Kota Semarang akan SATU TAHUN TAKWIM
menyelenggarakan Pertemuan Pembahasan Program
Imunisasi Tahun 2022 dan Pembagian Sasaran Bayi
Dasar : Surat dari Dinas Kesehatan Kota Semarang Nomor

MEMUAT PERATURAN
B/0525.I.2022 Tanggal 10 Januari 2022 tentang YANG MENJADI DASAR
Undangan DITETAPKANNYA
SURAT PERINTAH
MENUGASKAN:
Kepada;
Nama : ………………………………………………….. DAFTAR PEJABAT
NIP / NIK : ………………………………………………….. YANG MENERIMA
Pangkat/ Gol : ………………………………………………….. PERINTAH
Jabatan : …………………………………………………..
Untuk:
1. Mengikuti Pertemuan Pembahasan Program Imunisasi MEMUAT SUBSTANSI
Hari/ Tanggal : Jumat / 14 Januari 2022 ARAHAN YANG
Jam : 06.30 – selesai
Tempat : Aula Gedung Juang (Lt.2) DIPERINTAHKAN
Jl. Pemuda No.163 Semarang
2. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Pejabat Pemberi
Tugas
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab KOTA SESUAI DENGAN
4. Apabila terdapat kekeliruan pada Surat Perintah/ Surat Tugas ini ALAMAT PERANGKAT
akan diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya
DAERAH DAN
Semarang, 13 Januari 2022 TANGGAL
PENANDATANGANAN
Kepala UPTD Puskesmas Bulu Lor,
NAMA JABATAN DAN

MARYATI, SKM, MKes NAMA LENGKAP
NIP. 19690516 199403 2 005 DITULIS DENGAN
HURUF AWAL KAPITAL
Tembusan:
1. Arsip

d. Surat Kuasa
 Pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian
wewenang dari pimpinan kepada pejabat/ pegawai bawahannya
atau orang lain guna bertindak untuk dan atas namanya melakukan
suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang
tersebut di dalamnya.
 Susunan
Bentuk dan Susunan Surat Kuasa adalah sebagai berikut.
1) Judul
Kop surat kuasa terdiri atas logo Puskesmas Bulu Lor;
a) Tulisan Surat Kuasa seluruhnya menggunakan huruf
kapital dan diletakkan di tengah margin (Bold);
b) Huruf Tahoma, ukuran menyesuaikan.
c) Nomor Surat Kuasa diletakkan di tengah di bawah Surat
Kuasa
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihak pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek
yang dikuasakan.
3) Kaki
a) tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa; dan
c) meterai.
 Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak di sebelah kiri; dan
2) Meterai ditempel di tempat pemberi kuasa.
 Ketentuan Penulisan:
e. Format margin: Atas 2 cm dari tepi atas kertas
f. Huruf: ARIAL, Ukuran: 12, line spacing 1.5
g. Kertas: F4 / Legal
h. Paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.

Penomoran Surat Kuasa
S.Ku / 001 / X / 2022
Tahun pembuatan
Bulan pembuatan surat
Nomor surat penerbitan
Format Surat Kuasa Singkatan Surat kuasa

DINAS KESEHATAN
Jl. Banowati Selatan II Semarang Utara Telp. (024) 3548550 Kode Pos: 50179 PERANGKAT DAERAH
email: puskesmasbululor@gmail.com
Website:https://dinkes.semarangkota.go.id/bululor
SURAT KUASA
Nomor: S.Ku/001/X/2022 PENOMORAN YANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
BERURUTAN DALAM
SATU TAHUN TAKWIM
Nama :
Jabatan :
Alamat : MEMUAT IDENTITAS
NIP / NIK : YANG MEMBERIKAN
KUASA
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama :
Jabatan :
MEMUAT
Alamat : PERNYATAAN
NIP / NIK : TENTANG PEMBERIAN
WEWENANG KEPADA
PIHAK LAIN UNTUK
Untuk …………………………….. pada tanggal ……………………
MELAKUKAN SESUATU
TINDAKAN TERTENTU
Demikian surat kuasa ini agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana
mestinya.
Semarang, 03 Januari 2022 KOTA SESUAI DENGAN

ALAMAT PERANGKAT
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,
DAERAH DAN
TANGGAL
Meterai dan Ttd Ttd PENANDATANGANAN
NAMA NAMA

e. Surat Undangan
 Pengertian
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/ pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
tertentu, misalnya rapat, pertemuan dan sebagainya.
 Susunan
Bentuk dan Susunan Surat Undangan adalah sebagai berikut:
1) Judul
a) Kop Surat Undangan terdiri atas Logo Puskesmas Bulu Lor;
b) Nomor, Lampiran dan Perihal ditulis di sebelah kiri
undangan; dan
c) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) Isi Undangan terdiri atas hari/ tanggal, pukul, tempat dan
acara;
c) Kalimat Penutup.
3) Kaki
a) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kiri;
b) Nama Jabatan;
c) Tanda Tangan;
d) Stempel Jabatan/ Instansi ;
e) Tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah;
dan
f) Bisa disertakan lampiran daftar tamu yang diundang.
b. Huruf: ARIAL, Ukuran: 12, line spacing 1.
c. Kertas: F4 (8,5 x 11 inchi)
Penomoran Surat Undangan:
SU / 001 / X / 2022
Tahun pembuatan

Singkatan Surat Undangan

Format Naskah Surat Undangan
DINAS KESEHATAN
No : TEMPAT DAN
Lamp. : - TANGGAL
Perihal : Undangan ……… PEMBUATAN SURAT
Lampiran :
Kepada:
Yth. ……………… ALAMAT TUJUAN
……………………
……………………
YANG JUMLAHNYA
CUKUP BANYAK,
Mengharap dengan hormat, kehadiran saudara untuk dapat menghadiri DAPAT DIBUAT
………………. yang akan dilaksanakan pada: DAFTAR LAMPIRAN
Hari/ Tanggal : Kamis, 06 Januari 2022
Jam : 13.00 WIB - selesai
Tempat : ………………..
Acara : ………………..
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

NAMA JABATAN DAN
Kepala UPTD Puskesmas Bulu Lor NAMA LENGKAP YANG
DITULIS DALAM
HURUF AWAL KAPITAL
MARYATI, SKM, MKes
NIP. 19690516 199403 2 005
Tembusan:
1. …………….…
2. Arsip
LAMPIRAN SURAT ...........................
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
DAFTAR PEJABAT/ PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. ……………………………………………….
2. ……………………………………………….
3. ……………………………………………….
4. ……………………………………………….
5. ……………………………………………….
6. ……………………………………………….
NAMA JABATAN,
Tandatangan dan Cap Lembaga

NAMA
f. Surat Panggilan
 Pengertian
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/ Badan Hukum/ Swasta/
Perorangan, guna diminta keterangan mengenai sesuatu
permasalahan/ persoalan.
 Susunan
Bentuk dan Susunan Surat Panggilan adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas:
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
a) Tempat dan tanggal pembuatan surat;
b) Nama Jabatan;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama pejabat; a s/d d diletakkan di sebelah kanan bawah.
e) Stempel Jabatan/ Instansi; dan
f) Tembusan apabila diperlukan terletak di sebelah kiri bawah.
b. Huruf: Arial, Ukuran: 12, line spacing 1.
e. Menggunakan Kop Surat, huruf Tahoma dan ukuran huruf
menyesuaikan.
Penomoran Surat Panggilan

SP / 001 / X / 2022
Tahun pembuatan
Singkatan Surat Panggilan
FORMAT Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
Jl. Banowati Selatan II Semarang Utara Telp. (024) 3548550 Kode Pos: 50179 Semarang

Nomor : 001/SP/I/2022
Sifat : Segera
Lampiran : -
Perihal : Panggilan
Kepada Yth.
…………………………..
…………………………..
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor UPTD Puskesmas Bulu Lor Semarang
Hari : Kamis
Tanggal : 06 Januari 2022
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Ruang Administrasi
Untuk : klarifikasi mengenai ketidakhadiran saudara selama 3 hari berturut-turut dari tanggal
03 s/d 05 Januari 2022
Selanjutnya Saudara diharapkan datang tepat waktu dan membawa dokumen pendukung atas
ketidakhadiran Saudara untuk diserahkan kepada kami serta penyelesaian permasalahan Saudara.
Demikian untuk dilaksanakan.
MARYATI, SKM, MKes

NIP. 19690516 199403 2 005
Tembusan kepada Yth:

1. …………….
2. Arsip
g. Pengumuman
 Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan pada pegawai di lingkungan Puskesmas Bulu Lor
melalui Whatsapp Group

h. Laporan Hasil Kegiatan
 Pengertian
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang diberikan/
dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
 Susunan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut:
1) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dengan huruf kapital.
b. Isi Laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan
tujuan, ruang lingkup dan sistematika laporan;
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi dan hal lain
yang perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan
ucapan terima kasih.
c. Kaki
a) Tempat dan tanggal pembuatan laporan ;
b) Nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
c) Tanda tangan; dan
d) Nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital.
e. Menggunakan Kop Surat, huruf Tahoma dan ukuran huruf
menyesuaikan.

Format Isi Laporan
KOP SURAT
LAPORAN
TENTANG
………………………………………….
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan
………………………………………………………………
………………………………………………………………
C. Hasil yang dicapai

………………………………………………………………
……………………………………………………………….
D. Simpulan dan saran
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
E. Penutup
………………………………………………………………..
Dibuat di……………….
pada tanggal……………
Nama Jabatan dan Cap Dinas
NAMA LENGKAP

i. Surat Pengantar
 Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisikan penjelasan
singkat atau informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan
untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
 Susunan
Bentuk dan Susunan Surat Pengantar adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Surat Pengantar terdiri atas logo Puskesmas Bulu Lor;
b) Tujuan dan alamat tujuan ditulis di kiri atas;
c) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkan ditengah margin; dan
d) Nomor Surat ditulis diletakkan di tengah margin di bawah
tulisan Surat Pengantar
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom dan memuat:
a) nomor urut;
b) jenis naskah dinas yang dikirim;
c) banyaknya naskah/ barang; dan
d) keterangan.
3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a) tempat dan tanggal pembuatan surat pengantar;
b) nama jabatan pembuat pengantar;
c) tanda tangan;
d) nama; dan
e) stempel jabatan/ instansi.
 Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat
rangkap dua, lembar pertama untuk penerima dan lembar kedua untuk
pengirim.
e. Menggunakan KOP Surat, huruf Tahoma dan ukuran huruf
menyesuaikan.

Penomoran Surat Pengantar
S.Pa / 001 / X / 2022
Tahun Pembuatan
Bulan Pembuatan Surat
Nomor Surat Penerbitan
Berdasarkan Urutan Terbit
Singkatan Surat Pengantar
Format Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
TEMPAT DAN
Semarang, 03 Januari 2022 TANGGAL
PEMBUATAN SURAT
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Semarang
di- Tempat
ALAMAT TUJUAN
SURAT PENGANTAR YANG DAPAT DITULIS
Nomor: 001/S.Pa/XII/2021
DI BAGIAN KIRI
No Naskah dinas yang Banyaknya Keterangan
dikirimkan
1 Berkas Persyaratan 1 (Satu) Disampaikan
TPP Pegawai UPTD Berkas dengan hormat
Puskesmas Bulu Lor untuk
Semarang dipergunakan dan
direalisasikan
sebagaimana
mestinya. terima
NAMA JABATAN DAN
kasih
NAMA LENGKAP YANG
DITULIS DALAM HURUF
Diterima Tanggal: ……………….. Pengirim: AWAL KAPITAL
Kepala UPTD Puskesmas
Bulu Lor
…………………. MARYATI, SKM, MKes

Nomor Telepon: …………… NIP. 19690516 199403 2 005

j. Lembar Disposisi
 Pengertian
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar
disposisi dibuat di atas kertas ukuran ¼ folio.
 Lembar Disposisi terdiri atas:

1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan; dan
4) Paraf atasan
Format Disposisi

DINAS KESEHATAN
Jl. Banowati Selatan II Semarang Utara Telp. (024) 3548550 Kode Pos: 50179
Semarang
LEMBAR DISPOSISI
Nomor Agenda/ Registrasi : Tkt Keamanan : SR / R / B

Tanggal Penerimaan : Tanggal Penyelesaian :
Tanggal dan Nomor Surat :
Ringkasan Isi :
Lampiran :
Disposisi Diteruskan kepada Paraf
1. ….
2. ….
3. ….
4. ….
5. ….
6. ….
k. Berita Acara
 Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi pernyataan bahwa
memang telah terjadi suatu proses pelaksanaan kegiatan pada

waktu tertentu yang harus ditandatangani oleh para pihak dan para
saksi. Berita acara dapat disertai lampiran.
 Susunan
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai
berikut:
1) Kepala
a) Kop Berita Acara terdiri atas logo Puskesmas Bulu Lor;
b) Tulisan Berita Acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin, bold; dan
c) Nomor Berita Acara ditulis dengan huruf kapital dan diletakan
secara simetris.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa “Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan dan tahun”;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Subtansi Berita Acara; dan
d) Kalimat Penutup dengan frasa “Demikian berita acara ini
dibuat dengan sebenar-benarnya”.
3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak dan saksi;
d) Nama jelas penanda tangan; dan
e) Stempel jabatan/ instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada

bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan. Jumlah saksi minimal adalah 2 (dua) orang saksi.
e. Menggunakan KOP Surat, huruf Tahoma dan ukuran huruf
menyesuaikan.

Penomoran Berita Acara
BA / 001 / X / 2021
Tahun pembuatan
Singkatan Berita Acara
Format Berita Acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PENOMORAN YANG

NOMOR: BA/001/2022 BERURUTAN DALAM
SATU TAHUN TAKWIM
pada hari ini ……. Tanggal ……. Bulan ……. Tahun ……., kami masing-masing:
1. (Nama Pejabat), (NIP/ Jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
dan MEMUAT IDENTITAS
2. (Pihak Lain), selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah melaksanakan: PARA PIHAK YANG
a. …………………………………….. MELAKSANAKAN
b. …………………………………….. KEGIATAN
c. …………………………………….., dst.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
KOTA SESUAI DENGAN

Semarang, …………………. ALAMAT PERANGKAT
DAERAH
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
ttd ttd TANDA TANGAN PARA

PIHAK DAN PARA
SAKSI
NAMA NAMA
Mengetahui
Para Saksi,
1.
Ttd
NAMA
2.
Ttd

NAMA
l. Telaah Kajian Staf

 Pengertian
Telaah Kajian pengembangan adalah Naskah yang dibuat oleh
staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-
pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah
dengan memberikan jalan keluar/ pemecahan yang disarankan.
 Susunan
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas; dan
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal,
dan uraian singkat permasalahan.
2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/ persoalan memuat pernyataan singkat dan
jelas tentang permasalahan/ persoalan yang akan
dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan,
berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai
dengan situasi yang dihadapi dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan
landasan analisis dan pemecahan permasalahan/
persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan
fakta terhadap permasalahan/ persoalan dan akibatnya,
hambatan serta keuntungan dan kerugian, pemecahan
atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihan cara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankan untuk mengatasi permasalahan/ persoalan
yang dihadapi.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal
kapital;
b) tanda tangan;
c) nama lengkap;
d) lampiran; dan

e) tembusan.
e. Tidak menggunakan KOP Surat
Format Naskah Telaah Staf

TELAAH STAF
TENTANG
............................................................................
I. Pendahuluan
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........
II. Pembahasan
............................................................................................................................
............................................................................................................................
...........
III. Penutup
a. Kesimpulan
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................
b. Rencana Tindaklanjut
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................
Nama Jabatan Pembuat Telaah Staf,
TANDA TANGAN

NAMA
m. Rekomendasi
 Pengertian
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan/
penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang
sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh
atasan.
 Susunan
1) Kepala
a) Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah (center) bold ;
b) Nomor ditempatkan di bawah tulisan “Rekomendasi“
(center);
c) Tulisan “Tentang“ bold center di tengah halaman; dan
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi
Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas:
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan Pembuat Rekomendasi;
c) Tanda Tangan Pejabat;
d) Nama Lengkap; dan
e) Stempel Jabatan/ Instansi.
Penomoran Berita Acara
SR / 001 / X / 2021 Nomor surat penerbitan berdasarkan

urutan terbit
Bulan Pembuatan Surat
Tahun Pembuatan

Format Naskah Rekomendasi
DINAS KESEHATAN
email: puskesmasbululor@gmail.com Website:https://dinkes.semarangkota.go.id/bululor
SURAT REKOMENDASI
NOMOR: 001/SR/I/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MARYATI, SKM, MKes
NIP : 19690516 199403 2 005
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Bulu Lor Semarang
Menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………….
NIK : ……………………………….
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………….
No. SIPB Lama : ……………………………….
No. STR Lama : ……………………………….
Alamat : ……………………………….
Kami rekomendasikan untuk mendapatkan surat ijin ………… dimana ….............. tersebut berpraktik
di wilayah kerja UPTD Puskesmas Bulu Lor Semarang
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
MARYATI, SKM, MKes

NIP. 19690516 199403 2 005
Tembusan kepada Yth:
1. Arsip
n. Daftar Hadir Kegiatan

 Pengertian
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat
dan mengetahui kehadiran seseorang.
 Susunan
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas:
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan di tengah-tengah
lembar naskah;

b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis di bawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom Nama;
c) Kolom Gender;
d) Kolom Jabatan;
e) Kolom Tanda Tangan/ paraf, Daftar Hadir harus dilampiri
dengan Undangan
Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR
HARI/ TANGGAL :
WAKTU :
ACARA :
NO NAMA L P JABATAN TANDA TANGAN
o. Sertifikat
 Pengertian
Sertifikat adalah surat penghargaan atau surat keterangan tertulis
yang tercetak dan dikeluarkan oleh instansi dan ditanda tangani
oleh pejabat yang berwenang sebagai bukti telah mengikuti suatu
kegiatan atau telah memenuhi standart/ prosedur/ syarat yang di
tetapkan.
 Susunan
1) Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat judul kegiatan “
2) Sertifikat berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama
peserta, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat terdiri atas:
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan; dan
d) Nama lengkap Kepala puskesmas beserta gelar
p. Notulen
 Pengertian
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan peraturan serta penutupan

 Susunan
Bentuk dan Susunan Notulen adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulen yang ditulis
dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari/
tanggal, waktu dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan/
keputusan rapat dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat:
a) nama jabatan dan nama jelas penanda tangan risalah,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

DINAS KESEHATAN

NOTULEN
Pertemuan / Rapat : ……………………..

Hari / Tanggal : …………………….. MEMUAT INFORMASI
Waktu : …………………….. PELAKSANAAN RAPAT
Acara : ……………………..
Pimpinan Pertemuan / Rapat

Ketua : ……………………..
Sekretaris : ……………………..
Notulen Rapat : ……………………..
Anggota Pertemuan / Rapat

1. ……………………..
MEMUAT DAFTAR
2. …………………….. PESERTA YANG HADIR
3. …………………….. PADA RAPAT
4. Dst.
Kegiatan Pertemuan / Rapat
PEMBAHASAN PERTEMUAN / RAPAT

……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
MEMUAT ISI DARI
…………………………………………………………………… PELAKSANAAN RAPAT

NAMA JABATAN DAN
Pemimpin Pertemuan / Rapat Notulen
NAMA LENGKAP YANG
DITULIS DALAM
HURUF AWAL KAPITAL
(NAMA PIMPINAN RAPAT) (NAMA NOTULEN RAPAT)

LAMPIRAN RAPAT
Rapat : Pimpinan Rapat :
Format Notulen
Hari / Tanggal: Ketua :
Waktu : Sekretaris :
Tempat : Peserta : …………..orang
Agenda : 1. Pembukaan
2. Laporan Pelaksanaan Program Januari 2021
3. Laporan Rencana Program Februari 2021
4. Diskusi
5. Penutup
No Pokok Bahasan Usulan Kesimpulan Rekomendasi Rencana Tindak Lanjut
1 Laporan Pelaksanaan Dr…….: Melaporkan Perlu adanya Unit……..koordinasi dengan Penambahan alat di unit ………
Program Januari 2021 bahwa …………………. penambahan alat bagian pengadaan untuk berupa …………………………
penambahan alat ……….
Sdr. …….” Melaporkan
……………..”
Mengetahui,
Ketua Notulis,
Nama Jelas Nama Jelas

Format Naskah Tindaklanjut
TINDAK LANJUT & EVALUASI RAPAT TANGGAL …………….
Evaluasi
No Tindak Lanjut Rapat Yang Lalu
SDH BLM DPO
Kota. Semarang,………...……
CC : Kepala Puskesmas
……………………
Kepala Puskesmas ……………….

q. Uraian Tugas
 Pengertian
Uraian tugas yang adalah suatu paparan atau bentangan atas semua
tugas jabatan yang dilakukan oleh pemegang jabatan dalam
memproses bahan kerja yang dilakukan oleh pemegang jabatan
dalam memproses bahan kerja menjadi hasil kerja dalam kondisi
tertentu, dengan singkat dan jelas
 Susunan
Bentuk dan Susunan Notulen adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata URAIAN TUGAS yang
ditulis dengan huruf kapital;
b) Nomor ditempatkan di bawah tulisan “Uraian Tugas” (tengah)
c) Foto Pegawai ditempatkan di kanan atas
2) Isi
a) Bagi Pegawai ASN: diberikan kepada (Nama, NIP,
Pangkat/Golongan, Jabatan)
b) Bagi Pegawai Non ASN: diberikan kepada (Nama, Jabatan)
c) Tugas Pokok
d) Tugas Tambahan
e) Tanggungjawab
f) Wewenang
g) Persyaratan Jabatan
h) Tempat
3) Bagian Akhir, terdiri atas:

a) Tempat, tanggal, tanda tangan dan nama kepala UPTD
Puskesmas Bulu Lor di sebelah kanan bawah
b) Nama dan tanda tangan penerima tugas di sebelah kiri
bawah
c) Tembusan Kepada Yth

DINAS KESEHATAN
Jl. Banowati Selatan II Semarang Utara Telp. (024) 3548550 Kode Pos: 50179 Semarang
URAIAN TUGAS
Nomor: UT/001/2022
Diberikan Kepada : FOTO

Nama : ………………………………. PEGAWAI
NIP : ……………………………….
Pangkat/ Gol. Ruang : ………………………………. 4X6
Jabatan : ……………………………….
Ditugaskan untuk:
1. Tugas Pokok
a. ……………………………….
b. ……………………………….
2. Tugas Integrasi
a. ……………………………….
b. ……………………………….
3. Tugas Tambahan
a. ……………………………….
b. ……………………………….
4. Wewenang
a. ……………………………….
b. ……………………………….
c. ……………………………….
5. Persyaratan Jabatan
Semarang , 03 Januari 2022
PENERIMA TUGAS KEPALA UPTD
…………………….. ……………………..
NIP. …………………….. NIP. ……………………..
Tembusan
1. Pertinggal

BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Penerapan Tata Persuratan di lingkungan Puskesmas Bulu Lor harus

memperhatikan beberapa hal, yaitu sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat-menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan
metode yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan
jaringan telepon lokal. Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi,
pejabat yang bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan draft,
sehingga perbaikan pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur
surat menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan:
a. Amat segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima, dan
c. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja.
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengirim surat yang
berlaku di Puskesmas Bulu Lor dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Penggandaan/ Salinan Surat hanya diberikan kepada yang berhak dan
memerlukan, dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam
“Tembusan”.
Salinan surat dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
a. Salinan Tembusan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat
yang secara fungsional terkait.
b. Salinan Laporan adalah salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang, dan.
c. Salinan untuk arsip adalah salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip.
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran
hanya disampaikan kepada unit yang bertanggung jawab.
8. Tingkat Keamanan.
a. Sangat Rahasia disingkat (SR), tingkat keamanan isi surat yang tertinggi,
sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Puskesmas
Bulu Lor. Jika disiarkan secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak
berhak, akan membahayakan keamanan dan keselamatan Puskesmas Bulu
Lor.

b. Rahasia disingkat (R), tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Puskesmas Bulu Lor. Jika disiarkan
secara tidak sah atau jatuh ke tangan yang tidak berhak akan merugikan
Puskesmas Bulu Lor.
c. Biasa disingkat (B), tingkat keamanan isi suatu surat yang tidak termasuk
dalam butir a sampai dengan c, namun tidak berarti bahwa isi surat tersebut
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian.
a. Amat Segera/Kilat, surat harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan pada hari
yang sama dengan batas waktu 24 jam;
b. Segera, surat harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan dalam waktu 2 x 24
jam; dan
c. Biasa, surat harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan menurut yang diterima
oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5
hari.
10. Surat dengan Tingkat Keamanan Tertentu (Sangat Rahasia dan Rahasia) harus
dijaga keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik),
berwarna merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat
tersebut dibuat salinan, cap tingkat keamanan pada salinan harus dengan warna
yang sama dengan warna cap pada surat asli.
11. Penggunaan Kertas Surat.
Untuk Surat Keputusan menggunakan kertas ukuran A4, selain Surat Keputusan,
menggunakan kertas ukuran F4
12. Pengetikan Sarana Adminstrasi dan Komunikasi Perkantoran
a. Format margin: atas 2 cm dari tepi atas kertas, Kiri 3 cm dari tepi kiri kertas,
kanan 2 cm dari tepi kanan kertas, bawah 4 cm dari tepi bawah kertas.
b. Jenis huruf: ARIAL, Ukuran: 12, line spacing 1.
c. Paragraf pada spacing untuk before dan after tertulis 0.
d. Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dengan sedikit
penyesuaian yaitu posisi rata kiri kecuali untuk penulisan tanggal posisi yang
digunakan adalah posisi rata kanan dan penulisan judul pada jenis surat
tertentu maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
e. Pemakaian huruf tebal diatur sendiri tergantung pada jenis surat.
13. Pengendalian form ditandai dengan memberikan nomor yang dituliskan di
sebelah kanan atas setiap form.
14. Surat terkait masalah internal instalasi/ bidang dan surat ditujukan untuk seluruh
Puskesmas Bulu Lor harus membubuhkan nomor surat melalui sekretariat.
15. Surat eksternal dibuat rangkap 2, satu untuk tertuju dan satu untuk arsip.
16. Salinan Asli untuk SK hanya satu diberikan pada yang bersangkutan, Salinan
Copy hanya dapat dilegalisir.

B. Bentuk Stempel Puskesmas Bulu Lor
Stempel yang diakui sebagai stempel Puskesmas Bulu Lor terdiri dari 3 bentuk,
yaitu:
1. Stempel Resmi Puskesmas
Bentuk:
1) Bentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan jari-jari R1 = 18,5mm, R2 =
17,5 mm, dan R3 = 13,5 mm. Tebal garis lingkaran R1 = +0,8 mm dan R2 =
R3 = +0,2 mm.
2) Menggunakan tinta berwarna ungu dengan ukuran diameter sebagai berikut
Gambar STEMPEL:
C. Amplop Surat Puskesmas Bulu Lor Ukuran Folio

Sampul Naskah Puskesmas Bulu Lor bertuliskan logo Puskesmas Bulu Lor pada
bagian kiri atas dan pada bagian bawah sampul naskah bertuliskan alamat, nomor
telepon, serta email Puskesmas Bulu Lor.
ukuran 11x23 cm
dengan identitas
Puskesmas Bulu Lor
No :……………… di pojok kiri atas.
Yth……………

D. Bentuk dan Ukuran Kertas
LOGO Logo Puskesmas Bulu Lor
Alamat, Nomor Telepon, website Puskesmas Bulu Lor
Garis Hitam
Kertas F4
E. Jenis dan kewenangan penandatanganan naskah di lingkungan Puskesmas

Bulu Lor
a. Kepala Puskesmas Bulu Lor menandatangani naskah di lingkungan Puskesmas
dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya
memuat kebijaksanaan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-
undangan yang lebih tinggi;
b. Naskah di lingkungan Puskesmas Bulu Lor sebagaimana dimaksud pada huruf a,
ditujukan untuk kebutuhan komunikasi internal dan eksternal Puskesmas Bulu
Lor.
F. Pembubuhan Paraf
Naskah di Lingkungan Puskesmas Bulu Lor sebelum ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas harus diparaf terlebih dahulu untuk ikut bertanggung jawab karena
tugas pokok dan fungsinya atau terkait dengan tugasnya, yakni disebelah kanan
nama jabatan yang berwenang menandatangani naskah.
Pengajuan naskah rangkap 2, 1 naskah diberi paraf dan 1 naskah yang tidak
G. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan Ralat

1. Pengertian.
a. Yang dimaksud dengan perubahan adalah mengubah sebagian dari suatu
naskah dinas. Dalam hal ini harus dibedakan dengan pengertian ralat yaitu
merubah kekeliruan kecil, misalnya salah ketik.

b. Yang dimaksud dengan pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku
lagi suatu naskah dinas terhitung mulai saat ditentukan dalam pencabutan
tersebut.
c. Yang dimaksud dengan pembatalan adalah suatu pernyataan yang
dinyatakan bahwa suatu naskah dinas harus dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
2. Tata cara mengubah, mencabut atau membatalkan naskah.
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus
dengan naskah yang sama jenisnya. Misalnya peraturan harus dengan
peraturan.
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan dan pembatalan
adalah pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau
oleh pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat
setingkat lebih rendah.

BAB IV
KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH/ DOKUMEN.
A. Kewenangan Penandatanganan Naskah/ Dokumen

1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah antar keluar
instansi pemerintah/ swasta yang bersifat keputusan/ kebijakan/ arahan/
permohonan berada pada kepala puskesmas.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah yang tidak
bersifat keputusan/ kebijakan/ arahan dapat diserahkan/ dilimpahkan kepada
masing-masing direktorat/ kepala Instalasi/ Bidang/ pejabat lain yang diberi
kewenangan untuk menandatanganinya.
3. Penyerahan/ pelimpahan wewenang dan penandatanganan korespondensi
kepada direksi/ kepala/ pimpinan dilaksanakan sebagai berikut:
a. Salah satu Kepala Puskesmas (Pelayanan dan Umum) dapat
memperoleh pelimpahan kewenangan dan penandatanganan surat yang
berkaitan dengan pelaksanaan tugas dan fungsi Puskesmas Bulu Lor.
b. Kepala Instalasi/ Bagian dapat memperoleh penyerahan/ pelimpahan
kewenangan dan penandatanganan naskah yang berkaitan dengan
pelaksanaan tugas dan fungsi sesuai dengan bidang masing-masing.
B. Garis Kewenangan dan Penandatanganan

1. Penggunaan Garis Kewenangan Pimpinan Puskesmas Bulu Lor bertanggung
jawab atas segala kegiatan yang dilakukan di dalam organisasi atau
instansinya. Tanggungjawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan
kepada seseorang yang bukan pejabat berwenang. Garis kewenangan
digunakan jika naskah ditandatangani oleh pejabat yang mendapat
pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
adalah sebagai berikut:
a. Atas nama (a.n.) Atas nama digunakan jika dipenuhi persyaratan sebagai
berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut diberikan secara tertulis dalam surat
kuasa, keputusan, mandat, instruksi, atau disposisi;
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang melimpahkan;
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tingkat dihitung dari
pelimpahan jenjang pertama. Dikecualiakan dari ketentuan pelimpahan
paling banyak dua tingkat untuk keputusan yang berkaitan dengan
urusan kepegawaian;

4) Tanggungjawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada
pejabat yang diatasnamakan;
5) Pejabat yang menerima wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang memberi pelimpahan wewenang; dan
6) Penomoran naskah dinas a.n. menggunakan nomor pejabat yang
menandatangani
Format:
a.n. Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Pelayanan,
Nama Pejabat
NIP
Contoh:
a.n. Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas Pelayanan,
XXXXXXXXXXXXXX
NIK . 000000000
b. Pelaksana Tugas (Plt.) Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas

yang disingkat (Plt.) adalah sebagai berikut:
1) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani naskah
dinas belum ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang
kepegawaian lebih lanjut;
2) Pelimpahan wewenang diberikan kepada pejabat struktural setingkat;
dan
3) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yang definitif ditetapkan.
Format:
Plt. Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIK

Contoh:
Plt. Kepala Bidang Hukum,
XXXXXXXXXXXXXXX
NIK. 000000000000
c. Pelaksana Harian (Plh.) Ketentuan penandatanganan pelaksana harian

yang disingkat (Plh.) adalah sebagai berikut:
1) Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang
menandatangani naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk
kelancaran pelaksanaan pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat
sementara yang menggantikannya;
2) Kewenangan penandatanganan naskah dinas dikecualikan untuk
kebijakan dan keuangan;
3) Pelimpahan wewenang diberikan kepada pejabat struktural satu tingkat
dibawahnya atau yang setingkat dan berada dalam satu unit yang
sama;
4) Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat
yang definitif kembali bertugas; dan
5) Plh. bertanggungjawab kepada pejabat definitive
Format:
Plh. Nama Jabatan,
Nama Lengkap
NIK
Contoh:
Plh. Kepala Bagian Pemeliharaan Sarana,
XXXXXXXXXXXX
NIK 000000000

BAB V
PENGENDALIAN NASKAH/ DOKUMEN
Pengaturan tentang pengendalian naskah merupakan tahapan lanjutan dari penciptaan

naskah. Pengendalian naskah diikuti dengan tindakan yang meliputi tahapan sebagai
berikut:
A. Naskah/ Dokumen Masuk
1. Naskah/ Dokumen masuk adalah semua naskah/ dokumen yang diterima dari
orang/ lembaga lain (eksternal). Prinsip-prinsip penanganan naskah masuk:
a. Penerimaan naskah masuk disekretariat Puskesmas Bulu Lor Penerimaan
naskah dianggap sah apabila diterima oleh petugas atau pihak yang berhak
menerima di sekretariat.
b. Naskah masuk yang disampaikan langsung kepada pejabat atau staf unit
pengolah harus diregistrasikan di unit masing-masing.
2. Pengendalian naskah/ Dokumen masuk dilaksanakan melalui tahapan sebagai
berikut:
a. Penerimaan
Naskah/ dokumen masuk yang diterima dalam sampul tertutup
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan sangat rahasia
(SR) atau rahasia (R).
b. Pencatatan
1) Naskah/ dokumen masuk dan diterima oleh petugas penerimaan,
dikelompokkan berdasarkan kategori klasifikasi keamanan.
2) Pengendalian naskah/ dokumen dilakukan dengan registrasi naskah pada
sarana pengendalian naskah. Registrasi naskah meliputi:
a) Nomor urut pencatatan;
b) Tanggal penerimaan;
c) Nomor dan tanggal naskah;
d) Asal naskah;
e) Isi ringkas naskah;
f) Unit kerja yang dituju;
g) Keterangan.
c. Sarana pengendalian naskah/ dokumen antara lain dapat berupa:
1) Buku Agenda; dan/ atau
2) Agenda Elektronik.
d. Pengarahan
1) Pengarahan naskah/ dokumen masuk dengan kategori sangat rahasia,
rahasia dan terbatas disampaikan langsung kepada unit pengolah/ pejabat
yang dituju; dan

2) Pengarahan naskah/ dokumen masuk dengan kategori biasa/ terbuka/
tanpa leterangan dilakukan dengan membuka, membaca dan memahami
keseluruhan isi dan maksud naskah untuk mengetahui unit pengolah/
pejabat yang akan menindaklanjuti naskah tersebut.
e. Penyampaian
1) Naskah/ dokumen masuk disampaikan kepada unit pengolah sesuai
dengan arahan disertai bukti penyampaian naskah.
2) Bukti penyampaian naskah/ dokumen masuk memuat informasi tentang:
a) Nomor Urut Pencatatan;
b) Nomor dan Tanggal Naskah;
c) Asal Naskah;
d) Isi Ringkas Naskah;
e) Unit Kerja yang dituju;
f) Waktu Penerimaan; dan
g) Tanda Tangan dan Nama Penerima di unit pengolah.
3) Bentuk bukti penyampaian naskah dinas dapat berupa:
a) Buku ekspedisi;
b) Lembar tanda terima penyampaian; dan/ atau
c) Lembar Pengantar.
B. Naskah/ dokumen Keluar

1. Naskah/ Dokumen Keluar adalah semua naskah yang dikirim ke orang/lembaga
lain. Prinsip-prinsip pengendalian naskah keluar:
a. Pengiriman naskah keluar dilakukan oleh tata usaha unit pengolah.
b. Untuk surat yang bersifat biasa sebelum dikirim harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan naskah, meliputi:
1) Nomor dan tanggal naskah ;
2) Cap ;
3) Tanda tangan;
4) Alamat yang dituju; dan
5) Lampiran jika ada.
2. Pengendalian naskah/ dokumen keluar dilaksanakan melalui tahapan sebagai

berikut:
a. Pencatatan
1) Pengendalian naskah/ dokumen keluar dilakukan dengan mencatat
naskah pada sarana pengendalian naskah keluar.

Informasi sarana pengendalian naskah keluar meliputi:
a) Nomor Urut;
b) Tanggal Pengiriman;
c) Nomor dan Tanggal Naskah;
d) Tujuan Naskah;
e) Isi Ringkas Naskah; dan
f) Keterangan.
2) Sarana pengendalian naskah/dokumen keluar antara lain dapat berupa:
a) Buku Agenda; dan/ atau
b) Agenda Elektronik.
b. Penggandaan
1) Penggandaan naskah/ dokumen adalah kegiatan memperbanyak naskah/
dokumen dengan sarana penggandaan yang tersedia sesuai dengan
kebutuhan.
2) Penggandaan naskah/ dokumen dilakukan setelah naskah/ dokumen
keluar ditandatangani oleh pejabat yang berhak.
3) Penggandaan naskah/ dokumen keluar yang kategori klasifikasi
keamanannya sangat rahasia, rahasia, dan terbatas harus diawasi secara
ketat.
4) Halaman pertama dan halaman yang diberi tanda tangan harus
menggunakan kop asli dan penandatangan menggunakan cap basah.
c. Pengiriman
1) Naskah/ dokumen keluar yang akan dikirimkan oleh unit pengolah
dimasukkan ke dalam amplop dengan mencantumkan alamat lengkap dan
nomor sesuai dengan kategori klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR),
Rahasia (R)), dan pembubuhan cap puskesmas.
2) Khusus untuk naskah/ dokumen dengan kategori klasifikasi keamanan
Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), Terbatas (T), dimasukkan ke dalam
amplop tertutup dengan hanya mencantumkan alamat yang dituju dan
pembubuhan cap dinas.
d. Kecepatan penyampaian
1) Amat Segera/ Kilat adalah surat yang harus diselesaikan/ dikirim/
disampaikan pada hari yang sama dengan batas waktu 24 jam.
2) Segera adalah surat yang harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan dalam
waktu 2 x 24 jam.
3) Biasa adalah surat yang harus diselesaikan/ dikirim/ disampaikan menurut
urutan yang diterima oleh bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal
perjalanan caraka/ kurir.

e. Penyimpanan
1) Kegiatan pengelolaan naskah/ dokumen keluar harus didokumentasikan
oleh sekretariat dan unit pengolah juga memiliki arsip.
2) Naskah/ dokumen keluar yang disimpan merupakan verbal, konsep dan
naskah/ dokumen akhir (net) yang diparaf dan ditandatangani oleh pejabat
sesuai dengan jenjang kewenangannya.
3) Penyimpanan verbal, konsep dan naskah/ dokumen akhir (net) masuk
atau keluar diberkaskan terpisah.
3. Pembuatan Naskah/ Dokumen Internal

a. Apabila ada kebutuhan pembuatan dokumen baru maka diusulkan untuk
pembuatan dokumen baru melalui formulir Permintaan/ Perubahan
Dokumen yang diajukan kepada direksi.
b. Bila usulan pembuatan dokumen baru/ perubahan dokumen berasal dari
pemilik proses, maka langsung disertai dengan usulan draf dokumen.
c. Pemeriksaan kelayakan draf dokumen oleh kepala Instalasi/ bidang/ unit
dengan mempertimbangkan proses yang telah ditetapkan.
d. Dokumen yang telah disetujui oleh pihak-pihak terkait (ditandai dengan
tandatangan)
e. Dokumen selanjutnya diajukan ke Kepala Puskesmas untuk ditanda
tanggani dengan melalui paraf bidang terkait dan didata pada formulir daftar
dokumen oleh sekretariat.
4. Penerbitan Naskah/ Dokumen Internal

Setiap dokumen yang akan diterbitkan, diidentifikasi dengan format sebagai
berikut: Nomor/XX/Bulan/Tahun, dimana:
Nomor = Nomor Urut Dokumen,

XX = Kode Singkatan Surat,
Tahun = Tahun Terbit
5. Prosedur Pengendalian dokumen di Puskesmas Bulu Lor

Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
a. Identifikasi Penyusunan/PerubahanDokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah
adadi Puskesmas Bulu Lor. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi
dokumen tersebut masih efektif atau tidak.

b. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung jawab Admen di
Puskesmas Bulu Lor, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan
dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu Puskesmas

Bulu Lor dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SPO yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikanke tim
mutu Puskesmas Bulu Lor,
b. Fungsi tim mutu Puskesmas Bulu Lor di dalam penyusunan dokumen adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antarunit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Bulu Lor.
c. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Bulu Lor.
d. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SPO, bila rumit maka untuk
melaksanakan SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas Bulu Lor menunjuk salah satu anggota Tim Mutu Puskesmas
Bulu Lor sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Dokumen Puskesmas adalah
seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Bulu Lor yang digunakan
sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:
a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/Kebijakan (SK)
2) Manual Mutu (MM)
3) Pedoman atau Panduan (PD)
4) Kerangka Acuan Program (KAP) / Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
5) Standar Prosedur Operasional (SPO)
6) Rekam Implementasi
b. Dokumen Eksternal

1) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang
berasal dari supra sistem.
a) Undang-Undang (UU)
b) Keputusan Menteri Kesehatan (KMK)
c) Peraturan Menteri Kesehatan (PMK)
d) Lain-lain (X)
2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi.
a) Buku ajar atau buku dari masing-masing profesi kesehatan
b) Dokumen Induk
 Dokumen asli.
 Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Bulu Lor
 Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.
 Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI”
maupun “KADALUARSA”.
c. Dokumen Terkendali
1) Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.
2) Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
3) Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
4) Ditarik bila ada perubahan (revisi).
5) Pada dokumen ini harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI”.
d. Dokumen Tidak Terkendali
1) Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di
luar Puskesmas Bulu Lor.
2) Digunakan untuk keperluan insidentil.
3) Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
4) Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/ stempel “TIDAK
TERKENDALI”.
5) Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Tim Mutu dan tercatat pada
Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
e. Dokumen Kadaluarsa/ Tidak Berlaku
1) Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/ revisi.
2) Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
3) Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar
Distribusi/ Penarikan Dokumen.
Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya
dimusnahkan

C. FORMAT PENULISAN PENOMERAN DOKUMEN INTERNAL
No Jenis Surat Format

1 Surat Dinas Nomor/ Kode Klasifikasi Surat/ Tahun
2 Surat Keterangan S.Ket/ Nomor / Tahun
3 Surat Rekomendasi SR/ Nomor / Tahun
4 Surat Kuasa S.Ku/ Nomor / Tahun
5 Pengumuman S.Pu/ Nomor / Tahun
6 Pernyataan S.Per/ Nomor / Tahun
7 Keputusan SK/ Nomor / Tahun
8 Sertifikat Menyesuaikan jenis sertifikat
9 Berita Acara BA/ Nomor / Tahun
10 Surat Perintah Kerja SPK/ Nomor / Tahun
11 Surat Perjanjian Kerja Sama PKS/ Nomor / Tahun
12 Surat Tugas ST/ Nomor / Tahun
13 Surat Undangan SU/ Nomor / Tahun
14 Surat Panggilan SP/ Nomor / Tahun
15 Surat Pengantar S.Pa/ Nomor / Tahun
16 Uraian Tugas UT/ Nomor / Tahun

BAB VI
DAFTAR FORM DAN NOMOR PENGENDALIAN
1. Daftar Penomoran Standar Prosedur Operasional (SPO)
No Judul SPO/ Protab No Dokumen No Revisi Tanggal Terbit
2. Daftar Form Unit / Bidang / Instalasi
No Unit kerja Nama form No Pengendalian
Stempel terkendali dan terkendali

(lokasi: diletakkan di kanan atas)
NAMA

Tata Naskah Bulu Lor Dengan Lampiran Terfix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Bulu Lor Dengan Lampiran Terfix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Semarang, 03 Januari 2022

MARYATI, SKM, MKes

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 1

Bab II. JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 2

Bab IV.KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH/ DOKUMEN

Bab V. PENGENDALIAN NASKAH/ DOKUMEN

Bab VI. DAFTAR FORM DAN NOMOR PENGENDALIAN..................................... 72

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 3

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 4

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 5

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 6

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 7

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

2. Regulasi Puskesmas yaitu:

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 8

Kebijakan Pelayanan Puskesmas bisa berbentuk:

Surat keputusan berbentuk individual, final, konkret, sudah

Penomoran Keputusan Kepala Puskesmas

Tahun Penerbitan Surat

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 9

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 10

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 11

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 12

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BULU LOR

Nomor: 001 / SK / 2022

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan …………………….

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor: … tentang ……….

Kesatu : ………….. 1. Pokok Penetapan

Kepala UPTD Puskesmas Bulu Lor

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 13

SUSUNAN TIM KAJI BANDING UPTD PUSKESMAS BULU LOR

KEPALA UPTD PUSKESMAS BULU LOR

MARYATI, SKM, MKes

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNGJAWAB TIM KAJI BANDING

KEPALA UPTD PUSKESMAS BULU LOR

MARYATI, SKM, MKes

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 14

b) Kepala sebelah kanan memuat lambang Puskesmas (Bhakti

c) Kepala bagian tengah memuat

d) Heading hanya di cetak di halaman pertama

Tahun Penerbitan SPO

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 15

4) Diagram alir / bagan alir (Flow Chart)

(1) Diagram Alir Makro (Macroflow Chart) menunjukkan kegiatan-

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 16

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 17

3. Surat Perjanjian Kerja Sama

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 18

2) Isi Naskah Perjanjian

3) Bagian akhir naskah perjanjian

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 19

1. ……………………………..selanjutnya disebut PIHAK KESATU

RUANG LINGKUP KERJA SAMA

Bisa berisi: 1. Force Majeure

2.Yang termasuk Force Majeure, dst……………….

Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas Bulu Lor 20

Kota Semarang,…….Tgl/bln /Tahun

NAMA INSTITUSI PIHAK KEDUA NAMA INSTITUSI PIHAK KESATU

KEPALA PUSKESMAS, KEPALA PUSKESMAS,