0

2023
 UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
Jalan Sukabumi – Cianjur KM 11 Telp.(0266) 263233
Email :puskesmassukalarang00@gmail.com
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43191

1
 KATA PENGANTAR

Peran dokumen dalam sebuah organisasi atau institusi sangatlan penting

karena dokumen merupakan bukti bahwa organisasi atau institusi
tersebut hidup dan berkembang. Mengingat bahwa Puskesmas Cibadak
akan terus menggerakan roda organisasinya.
Dengan semakin berkembangnya pelayanan di Puskesmas menyebabkan
semakin banyaknya dokumen yang harus dibuat dan dipelihara agar
terawat dan tidak hilang sehingga dokumen tersebut berumur panjang.
Pembuatan dan penataan suatu dokumen harus sesuai dengan kaidah
dan aturan baik menyangkut format, jenis dan isi dari dokumen tersebut.
Terkait hal diatas maka dengan menyadari fungsinya maka Puskesmas
Cibadak menerbitkan Buku pedoman administrasi dan surat menyurat.
Dengan diberlakukannya buku pedoman ini diharapkan dapat
meminimalkan kesalahan dan memberikan acuan yang jelas dalam
menyusun suatu dokumen.

Sukabumi, 02 Januari 2023

Kepala Puskesmas Sukalarang

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar...................................................................................... i
Daftar Isi............................................................................................... ii
Bab I Pendahuluan................................................................................ 1
A. Latar Belakang ...................................................................................... 1
B. Maksud dan Tujuan .............................................................................. 1
C. Sasaran ................................................................................................ 2
D. Asas ...................................................................................................... 2
E. Ruang Lingkup ..................................................................................... 3
F. Pengertian Umum

Bab II Naskah Dinas.............................................................................. 5

A. Jenis ..................................................................................................... 5
B. Bentuk / Format.................................................................................... 7
1. Keputusan Kepala Puskesmas ......................................................... 7
2. Pedoman /Panduan ......................................................................... 12
3. Standar Operasional Pelayanan Puskesmas ..................................... 13
4. Surat Biasa ...................................................................................... 16
5. Surat Tugas ..................................................................................... 20
6. Surat Kuasa ..................................................................................... 23
7. Memorandum .................................................................................. 25
8. Surat Panggilan ............................................................................... 28
9. Surat Keterangan.............................................................................. 30
10. Surat Undangan ............................................................................. 32
11. Surat Pesanan ................................................................................ 34
12. Pengumuman ................................................................................. 36
13. Berita Acara..................................................................................... 38
14.Notulen ............................................................................................ 40
15. Kartu Disposisi ............................................................................... 42
16. Lembar Proses ................................................................................ 43

Bab III Tata Surat Dinas........................................................................44

i. Pengertian ........................................................................................ 44
ii. Ketetntuan Penyusunan Surat Dinas Dilingkungan Puskesmas
Sukalarang ...................................................................................... 44

ii
 1. Alur Surat Masuk-Keluar dan Penomoran Surat ......................... 44
2. Kop Kertas Surat (di Puskesmas Sukalarang) ............................. 45
3. Kertas Surat tidak Berkop/Kertas Surat Biasa ........................... 45
4. Bentuk Surat Keluar ................................................................... 45
5. Stempel Puskesmas .................................................................... 45
6. Magrin/batas kertas untuk kertas berkop dan kertas tidak berkop
45
7. Spasi atau jarak antara bagian-bagian surat .............................. 45
8. Kewenangan penandatanganan surat keluar .............................. 46
9. Lain-lain ..................................................................................... 47

Bab IV Dokumen Berharga Milik Puskesmas ........................................48

1. Kebijakan Kepala Puskesmas Sukalarang ............................................. 48

Bab V Tata Kearsipan ........................................................................... 49

I. Devinisi ............................................................................................ 49
II. Fungsi arsip ..................................................................................... 49
III. Sistem Penyimpanan Arsip .............................................................. 49
IV. Proses Mengarsip ............................................................................. 50
V. Memelihara Arsip ............................................................................. 52
VI. Pengendalian Arsip .......................................................................... 53
VII. Penyusutan Arsip ............................................................................. 54

Bab VI Monitoring dan Evaluasi ............................................................ 56

Bab VII Penutup ................................................................................... 57

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Sukalarang
diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi di Puskesmas.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan di Lingkungan
Puskesmas Sukalarang adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah, singkatan dan akronim,
kearsipan dan tata ruang perkantoran.

Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Sukalarang sebagai salah satu

unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis,
penyusunan, penggunaan lambang Puskesmas, logo, stempel,
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.

Keterpaduan tata naskah di Lingkungan Puskesmas Sukalarang

sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis
dalam penyelenggaraan tugas di Lingkungan Puskesmas Sukalarang
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Sukalarang
sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di Lingkungan
Puskesmas Sukalarang.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
Sukalarang disusun dengan maksud sebagai acuan atau pedoman
dalam pembuatan dan pengelolaan naskah dinas di Lingkungan
Puskesmas Sukalarang agar tercapai standarisasi dan keseragaman
baik bentuk maupun isi dalam proses kegiatan pembuatan dan
pengelolaan dokumen

1
 2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas
Sukalarang bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi
tertulis baik intern maupun ekstern yang efektif dan efesien dalam
rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok
dan fungsinya.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas
Sukalarang
2. Terwujudnya keselarasan dalam pengelolaan tata naskah dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian dan pengawasan
dalam komunikasi secara tertulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan
Puskesmas Sukalarang yang efisien dan efektif
5. Terwujudnya pelayanan yang prima.

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna (Efektif dan Efisien)
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil
guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang
telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari
segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.

2
 4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan unsur
administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau
satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat
waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan
redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak,
pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan
Puskesmas Sukalarang meliputi pengaturan tentang jenis,
bentuk/format naskah dinas, penyusunan naskah dinas, termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah dinas (tata persuratan, distribusi, formulir,
dan media), penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan,
dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan
susunan redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lam-
bang, logo dan cap dinas.
3. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
4. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,

3
 pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digu-
nakan dalam komunikasi.
5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian in-
formasi yang dilakukan antar unit kerja di Puskesmas, secara ver-
tikal dan horisontal.
6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian infor-
masi yang dilakukan oleh pihak Puskesmas dengan pihak ketiga.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewa-
jiban yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi
dalam naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangku-
tan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar
atau tulisan.
10. Sekretaris/staf administrasi adalah seseorang petugas yang
diberi kepercayaan untuk menyimpan rahasia termasuk melakukan
pekerjaan ketatausahaan
11. Sekretariat adalah satuan organisasi yang melakukan pekerjaan
pelayanan dalam bidang ketatausahaan

4
 BAB II
NASKAH DINAS
A. JENIS
Naskah dinas di Lingkungan Puskesmas Sukalarang terdiri dari dua
jenis yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-
produk hukum berupa regulasi, yaitu :
a. Keputusan Kepala Puskesmas : adalah naskah yang bersifat
penetapan dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan.
b. Pedoman/Panduan : adalah naskah dinas yang memuat acuan
ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus
dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi
dasar untuk menentukan atau melakukan kegiatan. Dapat
diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal sedangkan
panduan hanya meliputi satu kegiatan. Sebaiknya
pedoman/panduan dievaluasi setiap 2-3 tahun sekali.
c. Standar Prosedur Operasional : adalah naskah dinas yang
memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu
kegiatan operasioanl administratif tertentu yang harus diikuti
oleh individu pejabat atau unit kerja.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk

hukum (korespondensi)
a. Surat Biasa : adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
b. Surat Tugas : adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat lain yang
diberi tugas, yang memuat apa yang harus dilakukan.

5
c. Surat Kuasa : adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang
dari pimpinan kepada pejabat/bawahannya atau orang lain guna
bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut didalamnya.
d. Memorandum : adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat atau pegawai dalam pelaksanaan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan diSOPsisi oleh
pejabat yang dituju.
e. Surat Perjanjian : adalah naskah yang berisi kesepakatan
bersama tentang objek yang mengikat antar kedua belah pihak
atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
f. Surat Panggilan : adalah naskah dinas yang diperlukan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna meminta keterangan
mengenai permasalahan/persoalan
g. Surat Undangan : adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu seperti rapat,
pertemuan dan sebagainya.
h. Surat Keterangan : adalah naskah yang berisi informasi
mengenai hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan
i. Surat Edaran : adalah naskah dinas yang memuat
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak
j. Surat Pesanan : surat pemesan atau pembeli kepada penjual
yang isinya memesan barang atau meminta jasa tertentu
k. Pengumuman : adalah naskah yang memuat pemberitahuan
yang ditujukan kepada karyawan di lingkungan Puskesmas
Sukalarang

6
 l. Notulen : Adalah naskah yang membuat catatan jalannya acara
(kegiatan) mulai dari pembukaan, pembahasan masalah, sampai
dengan pengambilan keputusan, serta penutupan.
m. Berita Acara : adalah naskah yang berisi pernyataan yang
bersifat pengesahan atau sesuatu kejadian, peristiwa,
perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik
berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
n. Kartu Disposisi : adalah alat komunikasi tertulis yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah,
biasanya disertakan dengan surat masuk.
o. Lembar Proses : adalah alat komunikasi tertulis berguna untuk
memonitor alur proses surat terutama surat / dokumen penting.

B. BENTUK / FORMAT
1. Keputusan Kepala Puskesmas ;
a. Kepala : Kop surat (kertas kop hitam putih) terdiri dari logo
pemerintah kabupaten Sukabumi sebelahkiri, nama dan alamat
institusi (Puskesmas Sukalarang).
b. Judul :
1) Judul keputusan memuat keterangan mengenai jenis,
nomor, tahun penetapan dan nama keputusan ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakan di tengah
margin, tanpa diakhiri tanda baca.
2) Contoh penulisan nomor :
NOMOR 440/012/SK./PKM-SKL/I/2023
Tahun penerbitan
Bulan penerbitan
Singkatan institusi
Kode jenis surat
Nomor urutan surat
Nomor kode surat

3) Nama keputusan dibuat secara singkat dan mencerminkan

isi keputusan

7
c. Pembukaan :
1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakan di tengah
margin dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang
a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok –
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan peraturan
b) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran,
tiap-tiap pokok pikiran dirumuskan dalam rangkaian
kalimat yang merupakan kesatuan pengertian
c) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan
dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan
kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
3) Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat
a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan
peraturan, yaitu peraturan perudang-undangan dari
pemerintah yang masih berlaku.
b) Jika peraturan perundang-undangan yang dijadikan
sebagai dasar hukum lebih dari satu, urutan
pencantuman perlu memperhatikan tata urutan
peraturan perundang-undangan (UU, PP, Peraturan
Presiden, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri dan
lain-lain). Jika tingkatannya sama maka disusun secara
kronologis berdasarkan saat penetapannya.
4) Diktum terdiri dari :
a) Kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya dengan kuruf
kapital tanpa spasi diantara suku kata dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua serta diletakan di tengah
margin
b) Kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata
memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat. Huruf awal kata menetapkan

8
 ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua

d. Batang tubuh :
1) Memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum.
2) Diktum kesatu memuat nama keputusan yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
3) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya
4) Materi keputusan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan.
Jika dijadikan lampiran maka halaman pertama lampiran
harus ditulis kata lampiran dan judul keputusan pada
bagian atas dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan peraturan.

e. Penutup :
1) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal
penetapan peraturan
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan keputusan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan
ditulis dengan huruf kapital tanpa mencantumkan gelar.

9
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Sukabumi-Cianjur KM 11 Telp.(0266) 263233
Email :puskesmassukalarang00@gmail.com
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43191

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKALARANG

NOMOR /SK/ /PKM-SKL/III/2018
TENTANG
--------------------JUDUL KEPUTUSAN/KEBIJAKAN---------------------
KEPALA PUSKESMAS SUKALARANG

Menimbang : a. bahwa -------------------- justifikasi / alasan keputusan/kebijakan dibuat

b. bahwa ---------------------------------------------------------------------------------
c. bahwa ---------------------------------------------------------------------------------
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang -------- judul keputusan / kebijakan -------------
Mengingat : 1. ------------------------------------- Regulasi terkait sesuai hirarki ---------------
2. ------------------------------------------------------------------------------------------
3. ------------------------------------------------------------------------------------------

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : --------------------------------- Judul Keputusan/Kebijakan-------------------------
KEDUA : -------------- Kebijakan/Keputusan sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu
terlampir dalam keputusan ini (jika isi kebijakan/keputusan banyak dan
dijadikan lampiran)--------
KETIGA : ----------------------------------------------------------------------------------------------
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di ----------------------
pada tanggal -----------------------
-------NAMA JABATAN--------

--------NAMA PEJABAT---------

Salinan sesuai dengan aslinya

… Nama jabatan …
10

……….nama pejabat……..
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA TENTANG-JUDUL
KEPUTUSAN/KEBIJAKAN---------------------
NOMOR /SK/ /PKM-SKL/III/2018
TENTANG
----------------------------

--------------------------------------------- Isi Kebijakan / Isi Lampiran -------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------dst

Ditetapkan di ----------------------
pada tanggal -----------------------

-------NAMA JABATAN--------

--------NAMA PEJABAT---------

11
2. Pedoman/Panduan ;
Terdiri dari beberapa jenis yaitu :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum Puskesmas
BAB III : Visi, Misi, Falasafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV : Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan/Rapat
BAB XI : Pelaporan (Harian, Bulanan dan Tahunan)
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II : STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III : STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V : LOGISTIK
BAB VI : KESELAMATAN PASIEN
BAB VI : KESELAMATAN KERJA
BAB VII : PENGENDALIAN MUTU

12
 BAB IX : PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I : DEFINISI
BAB II : RUANG LINGKUP
BAB III : TATA LAKSANA
BAB IV : DOKUMENTASI
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) ;
a. Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1) Kertas yang digunakan ukuran Folio (F4)
2) Jenis huruf Bookman Old Style
3) Ukuran huruf 12
4) Spasi 1,5
5) Batas Kertas
a) Batas kanan : 2 cm /sesuai kebutuhan
b) Batas kiri : 2 cm / sesuai kebutuhan
c) Batas atas : 2 cm / 2,5 cm
d) Batas bawah : 2 cm /2,5 cm

b. Kepala
1) Kepala naskah SOP sebelah kiri memuat :
a) Nama dan logo Pemerintah Kabupaten Sukabumi
b) Tulisan SOP dan klasifikasinya yaitu Administrasi
Pelayanan atau Profesi.
2) Kepala naskah SOP sebelah tengah memuat
a) Judul SOP harus sesuai dengan isi / proses kerja SOP
tersebut, ditulis dengan huruf kapital
b) Kode nomor dokumen, nomor revisi dan halaman, contoh
penomoran sebagai berikut :
Penomoran untuk SOP profesi maupun administrasi
pelayanan yang bersifat umum pada Bidang/Bagiannya
011/SOP/PKM-SKL/I/2023
Tahun penerbitan
Bulan penerbitan

13
 Singkatan instansi
Kode Surat Jenis SOP
Nomor urut SOP
c) Tanggal terbit dicantumkan tanggal terbitnya SOP ditulis
dibawah kode nomor
d) nomor revisi dan halaman
3) Kepala naskah SOP sebelah kanan memuat :
a) Logo puskesmas
b) Penetapan dengan tanda tangan dan nama jelas pejabat
(Kepala) yang menetapkan SOP dicantumkan dibawah
c. Batang tubuh, terdiri dari :
1) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik
dengan kata kunci ---sebagai acuan langkah-langkah untuk
--
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala yang menjadi dasar
dibuatnya SOP dan diikuti dengan peraturan/keputusan
dari kebijakan terkait
4) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
5) Unit terkait : ditulis unit-unit kerja terkait prosedur dan
atau proses kerja tersebut.
6) Dokumen terkait : berisi dokumen apa saja yang
berhubungan dengan SOP tersebut

d. Kaki ;
1) Tulis catatan kaki ”dilarang menggandakan dokumen ini
tanpa seizin direksi Puskesmas Sukalarang secara tertulis”,
yang ditulis dengan huruf kapital, dengan ukuran huruf
lebih kecil

14
 2) Tulis halaman keberapa lembar tersebut dari seluruh
jumlah halaman SOP

MENJALIN KOMUNIKASI
DENGAN MASYARAKAT
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman :

NAMA Nama kepala

Tanda tangan Puskesmas
PUSKESMAS

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

Persiapan Alat dan bahan

……………………………………………………………………………………
5. Prosedur ……………………………………………………………………………………
Langkah-langkah
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
6. Hal-hal yang
harus diper-
hatikan

7. Unit terkait

8. Dokumen terkait

9. Rekaman historis
perubahan

4. Surat Biasa ;
a. Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut

15
 1. Kertas yang digunakan ukuran Folio (F4)
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas Kertas
a) Batas kanan : 2 cm
b) Batas kiri : 2,5 cm
c) Batas atas : 2 cm
d) Batas bawah : 2 cm
b. Kepala

1) Kop surat terdiri logo, nama Puskesmas dan alamat lengkap

berserta nomor telepon
2) Tempat dan tanggal surat ditulis di sebalah kanan atas
3) Nomor, diletakan dibawah tanggal sebelah kiri, penulisannya
tidak boleh disingkat. Kode penomoran terlampir. Penulisan
nomor adalah sebagai berikut:
Nomor 800/ 123/PKM-SKL/II/2019
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Singkatan institusi
Nomor urutan surat
Nomor Kode Surat

4) Lampiran : sebagai informasi bahwa ada sesuatu yang

disertakan bersama surat, penulisannya dibawah nomor.
Jika tidak ada yang dilampirkan, maka lampiran tidak perlu
ditulis. Contoh penulisan lampiran : Satu lembar atau Satu
set
5) Perihal : memuat inti keseluruhan surat dinas, dirumuskan
sesingkat mungkin tapi dapat dimengerti. Penulisannya
dibawah lampiran.
6) Alamat tujuan : diawali dengan frasa Yang Terhormat yang

16
 disingkat Yth dan diakhiri dengan tanda baca titik. Biasanya
yang dicantumkan nama jabatan, jika ditujukan kepada
lebih dari satu dan keberadaannya ada di banyak tempat,
maka penulisan alamat tujuan tidak perlu ditambahkan
kata ”di tempat” atau ”di..............”
7) Salam Pembuka : sebagai penanda surat dinas yang sopan
dan beradab. Penulisannya pada awal kata pertama
menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma.
c. Batang Tubuh, terdiri dari :
1) Alenia pembuka : sebagai alenia pengantar yang
menghubungkan pikiran pembaca dengan pokok masalah.
2) Alenia isi : sebagai inti dari surat atau pokok permasalahan.
3) Alenia penutup : menyatakan bahwa pembicaraan telah
selesai.
d. Kaki, terdiri dari :
1) Salam penutup : diletakan sebelah kanan bawah, ditulis
dengan huruf kapital pada kata pertama dan diakhiri
dengan tanda baca koma.
2) Nama jabatan : menunjukan kewenangan penandatanganan
surat, ditulis dengan huruf kapital pada kata pertama. Jika
surat menggunakan kertas kop, maka tidak perlu
mencantumkan nama organisasi.
3) Tanda tangan : merupakan pelengkap naskah dinas yang
bersifat wajib sebagai bentuk pengesahan, merupakan
kewenangan Kepala, kecuali sedang berhalangan,
kewenangan penandatanganan dapat dilimpahkan kepada
pejabat lain yang ditunjuk. Tanggung jawab tetap berada
pada Kepala, pejabat yang menerima pelimpahan wewenang
hanya bertanggung jawab pada aspek administratif
4) Nama pejabat : ditulis nama pejabat yang menandatangani
surat, ditulis dengan huruf kapital pada setiap awal katanya
5) Stempel : digunakan hanya untuk surat keluar untuk

17
 instansi diluar lingkungan Puskesmas Sukalarang, stempel
dibubuhkan disebelah kiri dan mengenai sedikit tanda
tangan.
6) Tembusan : sebagai informasi bahwa surat yang sama juga
dikirimkan kepada pihak lain yang dipandang perlu untuk
mengetahui. Jika tidak ada pihak yang perlu diberi
tembusan, maka kata tembusan tidak perlu ditulis. Jika
pihak yang diberi tembusan hanya satu maka penulisannya
sejajar dengan kata tembusan setelah tanda baca titik dua.
Jika pihak yang diberi tembusan lebih dari satu, maka
penulisannya disertakan nomor urut.

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN 18
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Sukabumi-Cianjur KM 11 Telp.(0266) 263233
5. Surat Tugas
a. Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut
1. Kertas yang digunakan ukuran Folio (F4)
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas Kertas
a) Batas kanan : 2 cm
b) Batas kiri : 2,5 cm
c) Batas atas : 2 cm
d) Batas bawah : 2 cm
b. Kepala

1) Kop surat terdiri logo, nama Puskesmas dan alamat lengkap

berserta nomor telepon
2) Kata surat tugas ditulis dengan huruf kapital, diletakan
simetris di tengah margin
3) Nomor surat ditulis dengan huruf kapital dan tidak
disingkat, diletakan simetris dibawah kata surat tugas
c. Batang Tubuh

1) Alenia pembuka berisi dasar pertimbangan atau alasan

dibuatnya surat tugas
2) Isi yang meliputi kata memberikan tugas kepada ditepi kiri
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas.
Dibawah kata kepada ditulis kata untuk, disertai dengan
tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
d. Kaki

1) Tempat dan tanggal surat tugas

2) Nama jabatan pejabat yang menandatangani surat, ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan
diakhiri dengan tanda baca koma
3) Tanda tangan pejabat yang menugasi
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas

19
 ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya
e. Hal yang perlu diperhatikan :

a. Jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang

ditugaskan dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri dari
kolom nomor urut, nama, NIP, jabatan dan keterangan
b. Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan
c. Penomoran mengacu pada pola/kode penoroman yang
berlaku di lingkungan Puskesmas Sukalarang

20
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Sukabumi-Cianjur KM 11 Telp.(0266) 263233
Email :puskesmassukalarang00@gmail.com
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43191

SURAT TUGAS
Nomor : …. /…..//PKM-SKL/bln/thn

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sukalarang, dengan ini menugaskan kepada :

MENUGASKAN :

Dasar : : -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Kepda : 1. Nama : ----------------------------------------------------------------------

NIP : ----------------------------------------------------------------------
Pangkat Gol Ruang : ----------------------------------------------------------------------
Jabatan : ----------------------------------------------------------------------

Untuk : 1. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
2. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
4. dan seterusnya.

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Tempat,---tanggal bulan tahun

--------- Nama Jabatan----------
ttd

---------- Nama Pejabat---------

21
6. Surat Kuasa
a. Kepala

1) Kop surat terdiri logo, nama Puskesmas dan alamat

lengkap berserta nomor telepon
2) Kata surat kuasa ditulis dengan huruf kapital, diletakan
simetris di tengah margin, penomoran surat simetris di
bawah tulisan surat kuasa.

b. Batang Tubuh
Memuat nama, alamat, jabatan dan nomor KTP dari pemberi
kuasadan penerima kuasa serta objek yang dikuasakan.

c. Kaki
1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat kuasa
2) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan
penerima kuasa diatas materai

Hal yang perlu di perhatikan :

a. Penerima kuasa terletak disebelah kanan dan pemberi kuasa
terletah di sebelah kiri
b. Materai ditempel ditempat pemberi kuasa.

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG 22
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Sukabumi-Cianjur KM 11 Telp.(0266) 263233
Email :puskesmassukalarang00@gmail.com
23
 7. Memorandum

a. Kepala
1) Kata Memorandum ditulis dengan huruf kapital, diletakan
simetris di tengah margin
2) Kata Kepada, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti
denan tanda baca titik dua dan diletakan sebelah kiri
3) Kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital, diletakan
sejajar dibawah kata kepada
4) Kata Tanggal, ditulis dengan dengan huruf awal kapital,
diletakan dibawah kata dari
5) Kata Perihal, ditulis dengan huruf awal kapital, diletakan
sejajar dibawah kata tanggal

b. Batang Tubuh
MEMORANDUM
Batang tubuh memorandum terdiri dari alenia pembuka, isi dan
Kepada penutup
: -------------------------
yang ditulis secara singkat dan jelas
Dari : -------------------------
Tanggal : -------------------------
Perihalc. Kaki
: --------------------------

Bagian kaki terdiri dari tanda tangan, nama pejabat dan

----Salam pembuka
tembusan---- (jika perlu)

-------- Salam penutup,---------

--------- Nama Jabatan----------
ttd

---------- Nama Pejabat ---------

Tembusan :
1.
2.

24
8. Surat Perjanjian
a. Kepala
1) Judul perjanjian diletakan di tengah dengan huruf kapital
2) Nomor surat, ditulis sesuai ketentuan kode nomor yang
berlaku di lingkungan Puskesmas Sukalarang, diletakan
simetris dibawah judul perjanjian

b. Batang Tubuh
Isi naskah perjanjian ;
1) Hari, tanggal, bulan, tahun dan tempat pembuatan
2) Identitas dan keterangan para pihak yang terikat oleh
perjanjian
3) Permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam
bentuk uraian/dibagi dalam pasal-pasal, menyangkut hak
dan kewajiban dari masing-masing pihak dan tidak
bertentangan dengan peraturan perundangan
4) Sanksi-sanksi hukum dan penyelesaian-penyelesaian.

c. Kaki
1) Memuat tulisan pihak ke........
2) Nama jabatan dan tanda tangan pihak-pihak yang membuat
perjanjian, ditulis dengan huruf kapital pada huruf awal
setiap kata
3) Materai
4) Nama pejabat yang menandatangani perjanjian yang ditulis
dengan huruf kapital pada huruf awal setiap kata.

Hal yang perlu diperhatikan

a. Perjanjian dibuat rangkap dua
b. Rangkap pertama dibubuhkan materai pada PIHAK PERTAMA,
dan rangkap kedua dibubuhkan materai pada PIHAK KEDUA

25
 PERJANJIAN KERJASAMA
antara
PERKUMPULAN PUSKESMAS SUKALARANG
dengan
PT. ----------------------------------------------------
tentang
---------------JUDUL PERJANJIAN----------------

NOMOR -------/PKS----------/-----/----

Pada hari ----------- tanggal --------------- bulan --------------- tahun ------------, bertempat di ----------------,
1. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------- selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------ selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”
bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang ----------------- yang diatur dalam ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN KERJASAMA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dan seterusnya…………

Pasal ----
PENUTUP
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nama Jabatan Nama Jabatan
Ttd Ttd
Materai
Nama Nama

26
8. Surat Panggilan

a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama Puskesmas dan alamat lengkap
berserta nomor telepon
2) Tempat dan tanggal ditulis sebelah kiri atas
3) Nomor, lampiran dan prihal ditulis dibawah tanggal sebelah
kanan
4) Alamat tujuan ; ditulis nama orang yang diminta untuk
datang
b. Batang Tubuh
1) Memuat waktu pemanggilan ; hari, tanggal, jam, tempat,
menghadap kepada, dan alamat pemanggil
2) Maksud surat panggilan tersebut
c. Kaki
Bagian kaki memuat nama jabatan, tanda tangan pejabat, nama
pejabat, tembusan bila perlu
9.

27
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
JalanSukabumi-Cianjur KM 11 Telp.(0266) 263233
Email :puskesmassukalarang00@gmail.com
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43191

--Tempat, …..tanggal bulan tahun—

Nomor : ---/---/PKM-SKL /bln/thn Kepada Yth.

Lampiran : ------------------------------------------------------- -----------------------------
Perihal : -------------------------------------------------------

---------Salam pembuka----------,

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Puskesmas Cibadak pada :

Hari/Tanggal :-------------------------------------
Jam : ------------------------------------
Tempat : ------------------------------------

Menghadap
Kepada : --------------------------------------
Jabatan : --------------------------------------

Untuk
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------- Salam penutup,---------

--------- Nama Jabatan----------
ttd
---------- Nama Pejabat---------

Tembusan :
1. Yth.
2. Yth.

28
9. Surat Keterangan

a. Kepala
2) Kop surat terdiri logo, nama Puskesmas dan alamat lengkap
berserta nomor telepon
3) Kata Surat Keterangan ditulis dengan huruf kapital diletakan
disimetris ditengah margin
4) Kata nomor tidak disingkat, ditulis dengan huruf kapital
diletakan disimetris ditengah margin, dibawah kata surat
keterangan. Penomoran mengikuti aturan yang berlaku
b. Batang Tubuh
Memuat nama jabatan yang menerangkan, orang yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkannya surat
keterangan
c. Kaki
Bagian kiki memuat tempat, tanggal surat, nama jabatan, tanda
tangan pejabat dan nama pejabat

29
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Sukabumi-Cianjur KM 11 Telp.(0266) 263233
Email :puskesmassukalarang00@gmail.com
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43191

SURAT KETERANGAN
NOMOR ------/PKM-SKL/bln/thn

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :-------------------------------------
NRP : ------------------------------------
Jabatan : ------------------------------------

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : --------------------------------------
NRP : --------------------------------------
Jabatan : --------------------------------------
………………………………………………………………………………………………………….
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--Tempat, tanggal bulan tahun--

--------- Nama Jabatan----------
ttd
---------- Nama Pejabat ---------

30
10. Surat Undangan

a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama Puskesmas dan alamat lengkap
berserta nomor telepon
2) Tempat dan tanggal,
3) Nomor surat sesuai ketentuan
4) Lampiran jika ada
5) Perihal
6) Alamat tujuan
7) Salam pembuka

b. Batang Tubuh
1) Alenia pembuka
2) Isi undangan yang terdiri atas hari/tanggal, waktu/jam,
tempat, agenda
3) Alenia penutup

c. Kaki
Bagian kaki terdiri dari salam penutup, nama jabatan, tanda
tangan, nama pejabat penandatangan dan tembusan bila ada

Hal yang perlu diperhatikan :

a. Format surat undangan sama dengan format surat biasa
b. Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu

31
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Sukabumi-Cianjur KM 11 Telp.(0266) 263233
Email :puskesmassukalarang00@gmail.com
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43191

--Tempat, …..tanggal bulan tahun—

Nomor : ---/----/PKM-SKL /bln/thn Kepada Yth.

Lampiran : ------------------------------------------------------- --------------------
Perihal : -------------------------------------------------------

---------Salam pembuka----------,

Dengan ini kami mengundang Sejawat/Bapak/Ibu untuk hadir pada rapat/pertemuan yang akan
diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal :-------------------------------------
Jam : ------------------------------------
Tempat : ------------------------------------
Agenda : ------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------- Salam penutup,---------

--------- Nama Jabatan----------
ttd
---------- Nama Pejabat---------

Tembusan :
1. Yth.-----------
2. Yth.-----------

32
11. Surat Pesanan

a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama Puskesmas dan alamat lengkap
berserta nomor telepon
2) Kata surat pesanan ditulis seluruhnya denganhuruf kapital
diletakan simetris ditengan margin
3) Nomor surat sesuai ketentuan, diletakan di bawah kata
surat pesanan diletakan simetris di tengah margin.

b. Batang Tubuh
1) Nama pejabat, jabatan dan alamat pejabat yang memberikan
pesanan dan menerima pesan
2) Jenis barang/jasa yang dipesan
3) Syarat-syarat pemesanan barang, pengiriman dan
pembayaran

c. Kaki
1) Tempat dan tanggal pembuatan surat
2) Nama dan tanda tangan yang memberi pekerjaan dan
menerima pekerjaan

33
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Sukabumi-Cianjur KM 11 Telp.(0266) 263233
Email :puskesmassukalarang00@gmail.com
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43191

SURAT PESANAN
NOMOR ---/----/PKM-SKL/bln/thn

Yang memberi pesanan :

Nama :-------------------------------------
Jabatan : ------------------------------------
Alamat : ------------------------------------

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : --------------------------------------
Jabatan : --------------------------------------
Alamat : --------------------------------------

Untuk melakukan pengadaan ……………………………....sesuai dengan penawaran Saudara

sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Discount Total

Total

Terbilang : --------------------------------------------------------------------------------------

Adapun persyaratan yang harus dipenuhi :

1. ----------------------------------------------------
2. ----------------------------------------------------
3. ----------------------------------------------------

Tempat, tanggal bulan tahun

Yang menerima pekerjaan Yang memberikan pekerjaan
----Nama Instansi---- ----Nama Instansi----
Ttd Ttd
---- Nama Pejabat ---- ---- Nama Pejabat ----

34
12. Pengumuman

a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama Puskesmas dan alamat lengkap
berserta nomor telepon
2) Kata pengumuman ditulis seluruhnya denganhuruf kapital
diletakan simetris ditengan margin
3) Nomor surat sesuai ketentuan, diletakan di bawah kata
surat pesanan diletakan simetris di tengah margin.
4) Kata tentang yang dicantumkan dibawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital secara simetris
5) Judul pengumumanditulis dengan huruf kapital secara
simetris dibawah kata tentang

b. Batang Tubuh
Memuat alasan tentang perlunya dibuat pengumuman,
peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman dan
pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak

c. Kaki
1) Tempat dan tanggal penetapan
2) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma
3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani, ditulis dengan
huruf awal kapital

35
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Sukabumi-Cianjur KM 11 Telp.(0266) 263233
Email :puskesmassukalarang00@gmail.com
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43191

PENGUMUMAN
NOMOR ---/---/PKM-SKL/…../bln/thn

TENTANG

-------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tempat, tanggal bulan tahun

----Nama Jabatan----

Ttd
---- Nama Pejabat ----

36
13. Berita Acara

a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama Puskesmas dan alamat lengkap
berserta nomor telepon
2) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf
kapitaldan diletakan ditengah margin dan di di bawah kata
berita acara di tulis nomor surat.

b. Batang Tubuh
1) Kalimat pertama diawali dengan frasa ”Pada hari ini....”
diikuti dengan tanggal, bulan dan tahun
2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
3) Kegiatan yang dilaksanakan
4) Kalimat penutup dengan frasa ”Demikian berita acara ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya”

c. Kaki
1) Nama tempat
2) Tanggal, bulan dan tahun
3) Tanda tangan para pihak
4) Nama jelas penandatangan

Hal yang perlu diperhatikan :

Saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan mencantumkan
nama dan tanda tangan.

37
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Sukabumi-Cianjur KM 11 Telp.(0266) 263233
Email :puskesmassukalarang00@gmail.com
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43191

BERITA ACARA
NOMOR :……………..

TENTANG

-------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari ini, -----------, tanggal -----------, bulan ------------, tahun --------, talah
dilaksanakan
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal bulan

tahun
----Nama Jabatan---- ----Nama
Jabatan ---- Ttd
Ttd
---- Nama Pejabat ---- ---- Nama Pejabat ----
Mengetahui,
----Nama Jabatan----
Ttd
----Nama Pejabat ----

38
14. Notulen
a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama Puskesmas dan alamat lengkap
berserta nomor telepon
2) Tulisan notulen ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakan ditengah margin.
3) Kata sidang rapat, hari/tanggal, waktu panggilan, waktu
sidang/rapat, dan acara diletakaan di margin kiri.

b. Batang Tubuh
1) Kalimat pertama diawali dengan frasa ”Pimpinan sidang rapat’
diikuti dengan kata ketua, sekretaris, dan pencatat.
2) Peserta sidang rapat dan para pihak yang melaksanakan.
3) Kegiatan sidang rapat yang dilaksanakan
4) Diakhiri Kata pembukaan, pembahasan, dan peraturan

a. Kaki
5) Pimpinan sidang /rapat
6) Nama jabatan
7) Tanda tangan pejabat
8) Nama jelas, Pangkat dan nomor induk pegawai

39
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Sukabumi-Cianjur KM 11 Telp.(0266) 263233
Email :puskesmassukalarang00@gmail.com
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43191

NOTULEN

Sidang / Rapat : ………………………………………………………………………………

Hari / Tanggal : ………………………………………………………………………………
Waktu Panggilan : ………………………………………………………………………………
Acara : 1. ……………………………………………………………………………
2. Dan seterusnya……………………………………………………….
3. Penutup

Pimpinan Sidang Rapat

Ketua : ……………………………………………………………………….
Sekretaris : ……………………………………………………………………….

Peserta Sidang Rapat : 1. …………………………………………………………………….

2. …………………………………………………………………….

Kegiatan Sidang Rapat : 1. ……………………………………………………………………

2. Dan seterusnya………………………………………………..

1. Kata Pembukaan : ……………………………………………………………………….

2. Pembahasan : ……………………………………………………………………….
3. Peraturan : ……………………………………………………………………….

PIMPINAN SIDANG / RAPAT

NAMA JABATAN

ttd

NAMA
Pangkat
NIP

40
15. Kartu Disposisi

a. Kepala
1) Kop surat terdiri logo, nama Puskesmas dan alamat lengkap
berserta nomor telepon yang diberi garis penutup
2) Kata Lembar Disposisi ditulis dengan huruf kapital diletakan
simetris ditengah margin
3) Kata dari, prihal, tanggal surat, nomor surat, diletakan
dimargin kiri, diikuti tanda baca titik dua.

b. Batang Tubuh
Terdiri dari kata ”Instruksi/Informasi ”diteruskan kepada
Yth.....” yang diletakan simetris dimasing-masing kolomnya.

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALARANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Sukabumi-Cianjur KM 11 Telp.(0266) 263233
Email :puskesmassukalarang00@gmail.com
Kecamatan Sukalarang Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43191

KARTU - DISPOSISI

INDEKS :…………………………….TANGGAL
PENYELESAIAN

DARI : ---------------------------------------------------
PERIHAL : ---------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------
TGL. SURAT : ---------------------------------------------------
NO. SURAT : ---------------------------------------------------

INSTRUKSI / INFORMASI*) DITERUSKAN

KEPADA :

41
 16. Lembar Proses

a. Kepala
1) Kata lembar prosesditulis dengan huruf kapital diletakan
ditengah margin
2) Nama Institusi ditulis dibawah kata lembar proses dengan
huruf kapital.
3) Kata prihal ditulis dengan huruf kapital pada huruf awal dan
diletakan disebelah kiri margin

b. Batang tubuh
Berisi kata tanggal, pengirim, penerima dan uraian yang
diletakan simetris di tengah kolomnya masing-masing

LEMBAR PROSES
PUSKESMAS SUKALARANG

Perihal :
No Tanggal Dari Kepada Uraian

42
 BAB III
TATA SURAT DINAS

i. PENGERTIAN
Tata Surat Dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan
penyelenggaraan surat menyurat dinas yang dilaksanakan oleh
instansi pemerintah dalam rangka pelaksanaan tugas umum
pemerintahan dan pembangunan
Surat menyurat dinas merupakan kegiatan yang sangat penting untuk
mendukung terselenggaranya tugas pokok organisasi. Jika
pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat dan teliti, akan
diperlukan banyak waktu dan biaya. Tata surat dinas yang baik akan
meningkatkan efektifitas dan efisieni.

ii. KETENTUAN PENYUSUNAN SURAT DINAS DILINGKUNGAN

PUSKESMAS SUKALARANG
1. Alur Surat Masuk-Keluar dan Penomoran Surat :
a. Masuk-keluar surat dan penomoran surat harus melalui satu
pintu yaitu melalui Kepala Tata Usaha. Alur surat masuk-keluar
terlampir
b. Alur surat masuk-keluar di Puskesmas sebagai berikut :
1) Surat masuk diterima oleh Sekretaris dicatat dalam agenda
masuk-keluar kemudian di teruskan kepada Kepala dengan
menyertakan lembar disposisi. Format agenda surat masuk-
keluar terlampir
2) Setelah ada disposisi atau arahan dari Kepala surat
didistribusikan Bidang/Bagian atau unit terkait sesuai isi
diSOPsisi.
3) Bidang/Bagian atau unit terkait memproses arahan dari disposisi,
jika hasil proses arahan disposisi memerlukan balasan surat,
maka segera buat surat balasan dengan finalisasi (penomoran,
pencatatan pada agenda surat keluar dan pengiriman) di Kepala
Tata Usaha. Format Agenda Surat Keluar terlampir

43
2. Kop Kertas Surat (di PUSKESMAS SUKALARANG) :
Kop kertas surat berwarna hitam digunakan baik intern maupun
surat keluar sebagai berikut sebelah kiri logo berwarna
Pemerintah Kabupaten Sukabumi. Nama Instansi, alamat dan
nomor telp pada bagian tengah.
3. Kertas surat tidak berkop/kertas surat biasa
Dipergunakan untuk kegiatan surat menyurat dilingkungan
internal Contoh : Memorandum
4. Bentuk surat keluar
a. Bentuk lurus penuh atau Full Block Style
b. Jenis huruf yang digunakan adalah Bookman Old Style
c. Ukuran huruf 12
5. Stempel Puskesmas
a. Stempel puskesmas hanya dipergunakan untuk surat yang
ditujukan Instansi diluar puskesmas
b. Stempel puskesmas disimpan di Tata usaha
6. Margin/batas kertas untuk kertas berkop dan kertas tidak
berkop
a. Batas atas : 4,3 cm - 4,5 cm / 2 cm – 2,5
b. Batas bawah : 2 cm - 2,5 cm / 2 cm – 2,5 cm
c. Batas kiri : 2,5 cm - 3 cm / 2,5 cm – 3 cm
d. Batas kanan : 2 cm - 2,5 cm / 2 cm – 2,5 cm
7. Spasi atau jarak antara bagian-bagian surat
a. Jarak antara tanggal dengan nomor adalah 1 ketuk/spasi,
b. Jarak antara nomor, lampiran dan perihal dengan alamat
tujuan 1-2 ketuk/spasi
c. Jarak antara alamat tujuan dengan salam pembuka 1-2
ketuk/spasi
d. Jarak antara salam pembuka dengan alenia pembuka 1
ketuk/spasi

44
 e. Jarak antara alenia penutup/terakhir dengan salam penutup 1-
2 ketuk/spasi

8. Kewenangan Penandatanganan Surat Keluar :

a. Semua surat keluar harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas dengan format sebagai berikut :

Kepala Puskesmas Sukalarang

Ttd
.........................................

b. Apabila Kepala Puskesmas berhalangan, maka

penandatanganan surat dapat didelegasikan kepada pejabat
yang satu tingkat dibawahnya dengan mengatasnamakan (a.n.)
pejabat yang seharusnya tandatangan.

a.n. Kepala Puskesmas Sukalarang

Ttd
.........................................

45
 Kewenangan Penandatanganan Surat

I. Surat dari Puskesmas Sukalarang

Substansi/Sifat Surat Penandatangan Tembusan Keterangan

Keputusan/SK, kebi- Kepala

jakan, instuksi yang Puskesmas
berlaku umum di
Puskesmas Sukalarang

II. Surat dari Puskesmas ke Instansi lain

Substansi/Sifat Surat Penandatanan Tembusan Keterangan

Surat rutin dan surat

kegiatan operasional
yang bersifat teknis
(umum)

Keputusan/SK, kebi- Kepala

jakan, instuksi aturan, Puskesmas
memorandum

Surat keluar yang sub- Kepala

stansi bersifat kebijakan Puskesmas
(bidang umum

9. Lain-Lain
a. Substansi surat hendaknya tertulis didalam perihal atau hal
pada bagian surat.
b. Bahasa yang dipakai harus Bahasa Indonesia yang benar den-
gan tata bahasa yang baik.
c. Hindari kesalahan dalam mengetik surat
d. Paraf diletakan disamping penandatangan surat oleh pejabat
yang terkait dengan isi surat

46
e. Pada proses pembuatan surat harus menggunakan lembar
proses agar dapat dipantau lama pembuatan surat tersebut.

47
 BAB IV
DOKUMEN BERHARGA MILIKI PUSKESMAS
I. Kebijakan Kepala Puskesmas Sukalarang
Dokumen yang memiliki nilai hukum disebut juga dokumen berharga.
Contoh dokumen bernilai hukum antara lain ; akte pendirian
perusahaan, surat perjanjian, surat kuasa, keputusan peradilan dan
sebagainya.
Dari segi hukum, dokumen/arsip dibedakan menjadi dua macam
yaitu:
1. Dokumen/arsip otentik adalah dokumen yang ditandatangani asli
dengan tinta (bukan fotocopy atau film) sebagai tanda keabsahan
dari isi dokumen yang bersangkutan
2. Dokumen tidak otentik adalah dokumen tidak terdapat
tandatangan asli dengan tinta. Arsip ini merupakan fotocopy, film
dan lain-lain.
Mengingat nilai dan kegunaan dari dokumen berharga milik
Puskesmas Sukalarang, maka anggap perlu bagi Kepala Puskesmas
untuk menetapkan beberapa kebijakan tentang pengelolaan
dokumen-dokumen berharga tersebut. antara lain :
1. Dokumen berharga yang asli milik Puskesmas Sukalarang seperti
sertifikat tanah, perijinan-perijinan terkait pembangunan dan
operasional, perjanjian kerjasama, dokumen kepemilikan tanah,
kendaraan, peralatan (medis dan umum) di simpan di Bagian Tata
Usaha.
2. Copy dokumen berharga milik Puskesmas Sukalarang disimpan
dan dikelola oleh Pengurus Barang /Aset.
3. Perpanjangan ijin harus sudah diajukan minimal 3 bulan sebelum
masa berlaku ijin berakhir.
4. Puskesmas Sukalarang harus memiliki data base atau
inventarisasi dokumen miliknya sehingga dapat diawasi
penggunaan, keberadaan dan lembaga/institusi resmi yang
mengeluarkan ijin dan masa berlakunya ijin. Jenis dan format
data base dokumen berharga milik Puskesmas Sukalarang

48
terlampir

49
 BAB V
TATA KEARSIPAN

I. Definisi
Arsip adalah naskah atau catatan yang dibuat atau diterima oleh
organisasi mengenai suatu peristiwa atau hal tertentu dalam corak
apapun baik secara tunggal maupun berkelompok yang memiliki guna
tertentu dan disimpan secara sistematis agar setiap kali dibutuhkan
dapat secara cepat ditemukan kembali dan dapat bermanfaat sebagai
barang bukti.

II. Fungsi arsip

Arsip berfungsi sebagai sumber data atau informasi yang dibutuhkan
setiap orang, kelompok atau pejabat untuk keperluan pelaksanaan
tugas, fungsi dan pekerjaan di dalam organisasi. Berdasarkan
fungsinya, arsip dibagi dua yaitu :
1. Arsip Statis adalah arsip-arsip yang tidak dipergunakan secara
langsung dalam penyelenggaraan administrasi dan kegiatan
operasional sehari-hari
2. Arsip Dinamis adalah arsip-arsip yang dipergunakan secara
langsung dalam penyelenggaraan administrasi dan kegiatan
operasional sehari-hari. Arsip Dinamis dibagi 2 yaitu :
a. Arsip Dinamis Aktif/Arsip Aktif adalah arsip-arsip yang masih
sering dipergunakan bagi kelangsungan pekerjaan sehari-hari
disuatu unit kerja
b. Arsip Dinamis in Aktif/Arsip semi statis adalah arsip-arsip yang
sudah jarang dipergunakan bagi kelangsungan pekerjaan sehari-
hari

III. Sistem Penyimpanan Arsip

Arsip harus disimpan secara sistematis dengan menggunakan suatu
system atau metoda agar jika diperlukan arsip dapat dengan cepat

50
 ditemukan. Secara teori dikenal 5 (lima) macam sistem penyimpanan
arsip yaitu :
1. Berdasarkan abjad (alphabetic filling) ; adalah system penyimpanan
arsip yang berdasarkan susunan abjad dari kata tangkap (nama
orang/organisasi) dokumen.
2. Berdasarkan subject (subject filling) ; adalah system penyimpanan
arsip yang berdasarkan kepada isi dari dokumen. Isi dokumen
sering juga disebut perihal, pokok masalah, permasalahan, pokok
surat, dan lain-lain. Sistem ini yang dipergunakan di Puskesmas
Sukalarang
contoh : di Tata Usaha ; Cuti Karyawan, Rekrutmen, Pembinaan
Karyawan. Di Departemen Keuangan ; Anggaran, Laporan
Keuangan, Laporan Cost Containment.
3. Berdasarkan wilayah (geographic filling) ; adalah system
penyimpanan arsip yang berdasarkan kepada pengelompokan
menurut nama tempat atau lokasi
4. Berdasarkan nomor (numeric filling) ; adalah system penyimpanan
arsip yang berdasarkan kode nomor sebagai pengganti dari nama
orang atau nama organisasi. Sistem ini sama dengan system abjad
yang menyimpan berdasarkan nama, namun pada system ini
diganti dengan kode nomor
5. Berdasarkan kronologis (chronological filling) ; adalah system
penyimpanan arsip yang berdasarkan urutan waktu (tanggal,
bulan, decade, ataupun abad)

IV. Proses Mengarsip

Adalah langkah-langkah pekerjaan yang dilakukan sehubungan
dengan akan disimpannya suatu dokumen.
1. Pemeriksaan
Langkah ini adalah persiapan penyimpanan dokumen dengan cara
memeriksa setiap lembar dokumen untuk memperoleh kepastian
bahwa dokumen-dokumen bersangkutan memang sudah siap

51
 untuk disimpan. Maka kita dapat memberikan suatu tanda siap
simpan (release mark).
2. Mengindeks
Mengindeks adalah pekerjaan menentukan nama apa atau subyek
apa, atau kata tangkap lainnya yang dapat menentukan dimana
surat akan disimpan sesuai dengan system penyimpanan yang
dipergunakan.
3. Memberi tanda
Setelah menentukan nama atau indeks yang tepat dan sesuai
dengan system penyimpanan, maka dilakukan pemberian kode,
langkah ini lazim juga di sebut pengkodean, dilakukan secara
sederhana yaitu dengan memberikan tanda garis atau lingkaran
dengan warna mencolok pada tangkap yang sudah ditentukan pada
langkah pekerjaan mengindeks
4. Menyortir
Menyortir adalah mengelompokan dokumen-dokumen untuk
persiapan ke langkah akhir yaitu penyimpanan. Untuk menghindari
kesalahan peletakan yang dapat berakibat fatal, maka sebelum
melakukan peletakan kedalam tempat penyimpanan sebaiknya
dilakukan pengelompokan dokumen berdasarkan indeks yang
sudah ditentukan.
5. Penyimpanan
Penyimpanan yaitu meletakan/menempatkan dokumen sesuai
dengan system penyimpanan dan peralatan yang digunakan.
Penyimpanan merupakan langkah akhir dari proses mengarsip,
meskipun jadi kegiatan yang paling akhir namun penyimpanan
merupakan kegiatan yang terpenting dalam rangkaian proses
mengarsip yang memerlukan ketelitian. Karena salah meletakan
dokumen bisa berakibat fatal dimana jika dokumen jadi sulit
ditemukan maka keputusan akan terlambat di buat.

52
V. Memelihara Arsip
Memelihara arsip adalah usaha untuk menjaga agar kondisi fisiknya
tidak rusak selama masih mempunyai nilai guna. Menjaga kondisi
fisik arsip/dokumen berarti mencegah terjadinya kerusakan
arsip/dokumen dari berbagai sebab. Ada 2 faktor penyebab terjadinya
kerusakan arsip/dokumen yaitu:
1. Faktor intrisik yaitu penyebab kerusakan yang berasal dari
arsip/dokumen itu sendiri, misalnya kualitas kertas, pengaruh
tinta, pengaruh lem perekat dan lain-lain.
2. Faktor ekstrinsik yaitu penyebab kerusakan yang berasal dari luar
arsip/dokumen, yaitu
a. Lingkungan fisik : temperatur, kelembaban udara, sinar
matahari, polusi udara dan debu
b. Biologis : organisme perusak seperti jamur, kutu buku, rayap,
kecoak, tikus dan lain-lain
c. Kimiawi : kerusakan arsip/dokumen akibat merosotnya kualitas
kandungan bahan kimia dalam bahan arsip/dokumen
d. Kelalaian manusia : percikan bara rokok, percikan minuman
atau serpihan makanan dan sebagainya.
Jika penyebab kerusakan arsip/dokumen telah diketahui, maka dapat
dengan mudah ditentukan upaya apa yang dapat dilakukan untuk
mencegah kerusakan arsip/dokumen. Beberapa upaya yang dapat
dilakukan antara lain :
1. Menggunakan alat penyimpanan seperti lemari, filling cabinet atau
rak yang terbuat dari bahan yang tahan karat, tidak cepat rapuh
dan tidak mudah terbakar. Selain itu gunakan bahan seperti
kertas, lem perekat, tinta, karbon dan bahan lainnya yang bermutu
tinggi sehingga umur arsip/dokumen dapat bertahan lama
2. Ruangan khusus untuk menyimpan arsip yang baik dan aman,
yaitu :
a. Lokasi yang jauh dari saluran/sumber air dan sumber api untuk
mencegah arsip/dokumen menjadi lembab dan terbakar

53
 b. Kontruksi bangunan yang kokoh ; sebaiknya tidak menggunakan
kayu karena mudah rapuh, tidak langsung bersentuhan dengan
tanah agar terhindar dari serangan rayap, jendela dengan kaca
yang bisa menyaring sinar ultraviolet.
c. Ruangan harus bersih dari debu dan sisa makanan dan ber AC.
AC bermanfaat untuk mengendalikan kelembaban udara dalam
ruangan. Temperatur kelembaban udara yang baik sekitar 600-
750C

VI. Pengendalian Arsip

Tujuan dari pengelolaan arsip adalah mempermudah penemuan arsip
saat arsip tersebut dibutuhkan. Jika arsip dibutuhkan, maka petugas
atau karyawan akan mengambil atau mengeluarkan arsip dari tempat
penyimpanannya. Untuk itulah diperlukan pengendalian arsip.
Karena pengendalian arsip bertujuan untuk mencegah terjadinya
kehilangan asrip, terutama arsip penting atau berharga. Keluarnya
arsip dari tempat penyimpanan disebabkan karena adanya kebutuhan
arsip, bisa dengan cara dipinjam, dikeluarkan sementara untuk
digandakan, atau arsip dibutuhkan untuk dikirim ke institusi/orang
lain. Karena kegiatan ini lah maka keberadaan arsip perlu dipantau
atau dikendalikan. Pengendalian arsip dapat dilakukan dengan cara
membuat pencatatan yang akurat dengan buku, atau dapat
nenggunakan formulir yang dibikin rangkap dua. Formulir rangkap
pertama digunakan sebagai alat pengendali petugas arsip biasanya
diletakan dimeja petugas arsip sebagai pengingat. Formulir rangkap
yang kedua digunakan sebagai pengganti arsip yang dipinjam dan
diletakan pada tempat tempat penyimpanan arsip yang dipinjam
tersebut. Format formulir pengendalian arsip sebagai berikut :

FORRMULIR PENGENDALIAN ARSIP

54
 PUSKESMAS SUKALARANG
Tanggal
Subyek
Kembali
Nama Tanggal
Peminjam Arsip
Unit Paraf
Kerja Petugas
Tanggal
Keterangan
Pinjam
Catt: Formulir dibuat rangkap 2
Paraf Rangkap 1 untuk petugas

Peminjam Rangkap 2 diletakan di tempat

penyimpanan arsip

VII. Penyusutan arsip

Penyusutan arsip merupakan kegiatan akhir dari rangkaian kegiatan

pengelolaan arsip. Penyusutan arsip adalah kegiatan pengurangan
arsip, yang dilakukan dengan berbagai cara :
1. Pemindahan arsip ; merupakan kegiatan memindahkan arsip dari
tempat penyimpanan arsip (unit pengelola) ke tempat
penyimpanan arsip inaktif/statis (Pusat Penyimpanan Arsip)
2. Pemusnahan arsip ; kegiatan menghancurkan atau melenyapkan
warkat atau arsip yang dipandang telah habis masa gunanya atau
telah habis masa penyimpanannya. Pemusnahan arsip dapat
dilaksanakan dengan cara dirobek, dibakar, dicacah, dilebur atau
dihancurkan dengan mesin penghacur atau dengan memakai
bahan kimia. Pemusnahan arsip dapat dilakukan oleh unit
pengelola arsip atau oleh Pusat penyimpanan Arsip. Sebelum
dilakukan pemusnahan, harus dibuat daftar inventaris arsip yang
akan dimusnahkan untuk diteliti dan ketahui apakah arsip yang
akan dimusnahkan bukan merupakan arsip penting atau arsip

55
yang perlu disimpan permanen. Setelah mendapat persetujuan
dari pejabat yang berwenang, maka arsip dapat dimusnahkan
dengan membuat Berita Acara Pemusnahan Arsip

56
 BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

I. Monitoring
Dengan adanya pedoman diharapkan pelaksanaan kegiatan
penyusunan dokumen dan kegiatan administrasi dapat seragam dan
terstandar diseluruh unit kerja di Puskesmas Sukalarang. Namun
kami menyadari bahwa dalam pelaksanaannya tidak mungkin akan
berjalan sempurna, untuk itu demi keberhasilan atau kesempurnaan
pelaksanaan penyusunan dokumen dan kegiatan administrasi di
seluruh unit kerja perlu dilakukan monitoring secara intens.
Monitoring dapat langsung dilaksanakan dengan cara melihat hasil
penyusunan dokumen apakah sudah sesuai dengan pedoman atau
tidak selain itu monitoring juga dapat dilaksanakan melalui supervisi
seluruh unit kerja di Puskesmas Sukalarang

II. Evaluasi
Seperti ketentuan dari Departemen Kesehatan RI bahwa setiap
pedoman sebaiknya dievaluasi setiap 3 tahun sekali, maka pedoman
administrasi surat menyurat ini akan kami evaluasi sesuai ketentuan
tersebut. Dengan meng up date ketentuan atau regulasi pemerintah
terbaru terkait adminitrasi, menerima masukan dari tiap unit kerja
yang melaksanakan pedoman dan hasil dari monitoring pelaksanaan
pedoman.

57
 BAB VII
PENUTUP

Dengan tersusunnya Buku Tata Naskah ini diharapkan dapat membantu

Puskesmas dalam melaksanakan kegiatan administratif umum dan surat
menyurat dapat tercapai keseragaman baik bentuk maupun isi dalam
proses kegiatan pengelolaan dokumen tersebut di seluruh unit kerja di
Puskesmas Sukalarang.

Sukalarang, 02 Januari 2019

Kepala Puskesmas Sukalarang

dr. H. Eddy Ramdhan

NIP. 196604152006041011

58
 KODE PENOMORAN SURAT/DOKUMEN

N
KODE BAGIAN/BIDANG
O
PUSKESMAS SUKALARANG
1 PKM-SKL Puskesmas Sukalarang
2 SK Surat Keputusan
Standar Operasional Prose-
3 SOP
dur
4 IT Intruksi Kerja
5 DT Daftar Tilik
6 ST Surat tugas

PENOMORAN DOKUMEN

1) Surat Keputusan : 440

1) Barang dan jasa : 024
2) Perencanaan : 050
3) Kepegawaian : 800
4) Keuangan : 900
5) Kesehatan : 440
6) Gizi : 441
7) Pelayanan kesehatan : 444
8) Permohonan TKHI : 451
9) P2PL : 433
10) Surat Tugas : 090

59
Format Agenda Surat Masuk

AGENDA SURAT MASUK

Agenda Surat Diteruskan

Perihal Pengirim Hasil Disposisi
No Tgl No Tgl Kepada

60
Format Agenda Surat Keluar

AGENDA SURAT KELUAR

Tangga Nomor
Perihal Kepada Paraf
l Surat

61
 Daftar Pustaka

Komisi Akreditasi Puskesmas. Pedoman Penyusun Dokumen Akreditasi.

Jakarta : Depkes RI. 2009.

Kosasih, E & Sutarti, Ice. Surat Menyurat dan Menulis Surat Dinas
Dengan Benar. Bandung : Yrama Widya. 2003

Finoza, Lamuddin. Aneka Surat Sekretaris dan Bisnis Indonesia. Jakarta :

Diksi Insan Mulya. 2004

Rahardi, Kunjana, R. Surat Menyurat Dinas: Aturan Pembuatan Dan

Pemakaian Bahasa Surat Dinas. Yogyakarta: Pustaka Book
Publiser. 2008

Ernawati, Ursula. Pedoman Lengkap Kesekretarisan : Untuk Sekretaris

dan Calon Sekretaris. Yogyakarta : Graha Ilmu.2003

Sugiarto, Agus & Wahyono, Teguh. Manajemen Kearsipan Modern : Dari

konvensional ke Basis Komputer. Yogyakarta: Geva Media. 2005

Suraja, Yohannes. Manajemen Kearsipan. Malang: Dioma. 2000

Peraturan Bupati Sukabumi No.75 Tahun 2020 Tentang Tata Naskah

Dinas