1

KATA PENGANTAR

Peran dokumen dalam sebuah organisasi atau institusi sangatlan penting karena
dokumen merupakan bukti bahwa organisasi atau institusi tersebut hidup dan berkembang.
Mengingat bahwa Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi akan terus menggerakan
roda organisasinya.
Dengan semakin berkembangnya pelayanan di Klinik menyebabkan semakin
banyaknya dokumen yang harus dibuat dan dipelihara agar terawat dan tidak hilang sehingga
dokumen tersebut berumur panjang. Serta pembuatan dan penataan suatu dokumen harus
sesuai dengan kaidah dan aturan baik menyangkut format, jenis dan isi dari dokumen tersebut.
Terkait hal diatas maka dengan menyadari fungsinya maka Klinik Kesehatan Korpri
Kabupaten Sukabumi menerbitkan Buku Pedoman Administrasi dan Surat Menyurat atau
Tata Naskah. Dengan diberlakukannya buku pedoman ini diharapkan dapat meminimalkan
kesalahan dan memberikan acuan yang jelas dalam menyusun suatu dokumen.

Palabuhanratu,Januari 2023

PenanggungJawab Klinik Kesehatan Korpri

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................................................................i
DAFTAR ISI.........................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG......................................................................................1
B. MAKSUD DAN TUJUAN...............................................................................1
1. Maksud.......................................................................................................1
2. Tujuan........................................................................................................1
C. SASARAN........................................................................................................1
D. ASAS.................................................................................................................2
E. RUANG LINGKUP..........................................................................................2
F. PENGERTIAN UMUM....................................................................................3

BAB II NASKAH KLINIK .................................................................................................4

A. JENIS................................................................................................................4
B. BENTUK / FORMAT......................................................................................6
1. Keputusan PenanggungJawab Klinik ........................................................6
2. Pedoman / Panduan..................................................................................10
3. Standar Operasional Prosedur (SOP).......................................................11
4. Surat Biasa...............................................................................................14
5. Surat Perintah Tugas................................................................................17
6. Surat Perjalanan Klinik ...........................................................................19
7. Surat Kuasa..............................................................................................22
8. Memorandum...........................................................................................24
9. Surat Perjanjian........................................................................................25
10. Surat Panggilan........................................................................................27
11. Surat Keterangan......................................................................................29
12. Surat Undangan........................................................................................31
13. Surat Pesanan...........................................................................................33
14. Pengumuman............................................................................................35
15. Berita Acara.............................................................................................37
16. Lembar Disposisi.....................................................................................39
17. Lembar Proses..........................................................................................40
18. Lembar Notulensi.....................................................................................41

3
BAB III TATA SURAT KLINIK .....................................................................................42
A. PENGERTIAN................................................................................................42
B. KETENTUAN PENYUSUNAN SURAT KLINIK ......................................42
1. Alur Surat Masuk Keluar dan Penomoran Surat......................................42
2. Penggunaan Kertas...................................................................................42
3. Kop Kertas Surat......................................................................................43
4. Bentuk Serta Ukuran Lambang Negara dan Lambang Daerah................43
5. Kertas Surat Tidak ber-Kop/Kertas Surat Biasa......................................43
6. Bentuk Surat Keluar.................................................................................43
7. Stempel Klinik ........................................................................................44
8. Margin/Batas Kertas................................................................................44
9. Spasi atau Jarak........................................................................................44
10. Kewenangan Penandatanganan Surat Keluar..........................................44
11. Lain-lain...................................................................................................45

BAB IV DOKUMEN BERHARGA MILIK KLINIK ...................................................46

A. KEBIJAKAN PENANGGUNGJAWAB KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI ...................................................................................46

BAB V TATA KEARSIPAN.............................................................................................47

A. DEFINISI........................................................................................................47
B. FUNGSI ARSIP..............................................................................................47
C. SISTEM PENYIMPANAN ARSIP................................................................47
D. PROSES MENGARSIP..................................................................................48
E. MEMELIHARA ARSIP.................................................................................49
F. PENGENDALIAN ARSIP.............................................................................49
G. PENYUSUTAN ARSIP..................................................................................50

BAB VI MONITORING DAN EVALUASI....................................................................51

A. MONITORING...............................................................................................51
B. EVALUASI.....................................................................................................51

BAB VII PENUTUP...........................................................................................................52

DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................................54

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten

Sukabumi diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi di Klinik . Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan di Lingkungan Klinik Kesehatan Korpri
Kabupaten Sukabumi adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah, singkatan dan akronim, kearsipan dan tata ruang perkantoran.

Tata Naskah di Lingkungan Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang Klinik , logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah.

Keterpaduan tata naskah di lingkungan Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi

sangat diperlukan untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem
administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan pemerintahan dan pembangunan
serta menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas di lingkungan
Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi secara berdaya guna dan berhasil guna.
Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Klinik Kesehatan
Korpri Kabupaten Sukabumi sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi .

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten
Sukabumi disusun dengan maksud sebagai acuan atau pedoman dalam pembuatan dan
pengelolaan naskah Klinik di lingkungan Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten
Sukabumi agar tercapai standarisasi dan keseragaman baik bentuk maupun isi dalam
proses kegiatan pembuatan dan pengelolaan dokumen.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten
Sukabumi bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi tertulis baik internal
maupun eksternal yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib
administrasi pelaksanaan tugas pokok dan fungsinya.

5
C. SASARAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata

naskah di lingkungan Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi .

2. Terwujudnya keselarasan dalam pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian dan pengawasan dalam komunikasi
secara tertulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan Klinik Kesehatan Korpri
Kabupaten Sukabumi yang efisien dan efektif.
5. Terwujudnya pelayanan yang prima.

D. ASAS

1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna (efektif dan efisien)

Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.

3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.

6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

6
E. RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan Klinik Kesehatan Korpri
Kabupaten Sukabumi meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk/format naskah Klinik ,
penyusunan naskah Klinik , termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

7
F. PENGERTIAN UMUM

1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
Klinik (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan
dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.

2. Format adalah naskah Klinik yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang / logo dan cap Klinik .

3. Naskah adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi keKlinik an yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh Manajemen yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.

4. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah Klinik serta media yang digunakan dalam komunikasi keKlinik an.

5. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang

dilakukan antar unit kerja di Klinik , secara vertikal dan horisontal.

6. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan

oleh pihak Klinik dengan pihak ketiga.

7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang Manajemen untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.

8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.

9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

10. Sekretaris/staf administrasi adalah seseorang petugas yang diberi kepercayaan untuk
menyimpan rahasia termasuk melakukan pekerjaan ketatausahaan

11. Sekretariat adalah satuan organisasi yang melakukan pekerjaan pelayanan dalam
bidang ketatausahaan

8
 BAB II

NASKAH KLINIK

A. JENIS

Naskah Klinik di lingkungan Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi terdiri dari dua
jenis yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi, yaitu :

a. Keputusan PenanggungJawab Klinik

Adalah naskah yang bersifat penetapan dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan.

b. Pedoman/Panduan
Adalah naskah SK Organisasi Pengurus DPK Korpri Kab.Sukabumi yang memuat
acuan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan,
dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk menentukan atau
melakukan kegiatan. Dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal
sedangkan panduan hanya meliputi satu kegiatan. Sebaiknya pedoman/panduan
dievaluasi setiap 2-3 tahun sekali.

c. Standar Prosedur Operasional

Adalah naskah SOP Klinik Korpri Kab.Sukabumi yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasioanl administratif tertentu
yang harus diikuti oleh individu Manajemen atau unit kerja.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum (korespondensi), yaitu :

a. Surat biasa
Adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

b. Surat Tugas
Adalah naskah Klinik yang dibuat oleh atasan atau Manajemen yang berwenang
kepada bawahan atau Manajemen lain yang diberi tugas, yang memuat apa yang
harus dilakukan.

c. Surat Perjalanan Klinik

Adalah dokumen yang diterbitkan oleh Manajemen yang berwenang dalam rangka
pelaksanaan Perjalanan Klinik Manajemen, Pegawai Tidak Tetap, dan Pihak Lain.

9
d. Surat Kuasa
Adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
Manajemen/bawahannya atau orang lain guna bertindak atas namanya melakukan
suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang tersebut didalamnya.

e. Memorandum
Adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang Manajemen atau pegawai
dalam pelaksanaan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan Manajemen lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat
langsung dijawab oleh Manajemen yang dituju.

f. Surat Perjanjian
Adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang objek yang mengikat antar
kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.

g. Surat Panggilan
Adalah naskah Klinik yang diperlukan untuk memanggil Manajemen instansi
Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna meminta keterangan mengenai
permasalahan/persoalan.

h. Surat Undangan
Adalah surat Klinik yang memuat undangan kepada Manajemen/pegawai yang
disebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara keKlinik an tertentu
seperti rapat, pertemuan dan sebagainya.

i. Surat Keterangan
Adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang untuk
kepentingan keKlinik an.

j. Surat Edaran
Adalah naskah Klinik yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.

k. Surat Pesanan
Adalah surat pemesan atau pembeli kepada penjual yang isinya memesan barang
atau meminta jasa tertentu.

l. Pengumuman
Adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan kepada masyarakat
pengguna jasa Puskesmas dan karyawan di lingkungan Puskesmas Kabandungan.

10
 m. Berita Acara
Adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atau sesuatu
kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan baik
berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijakan pimpinan.

n. Lembar Disposisi
Adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi
informasi atau perintah, biasanya disertakan dengan surat masuk.

o. Lembar Proses
Adalah alat komunikasi tertulis berguna untuk memonitor alur proses surat
terutama surat / dokumen penting.

B. BENTUK / FORMAT

1. Keputusan PenanggungJawab Klinik

a. Huruf yang digunakan dalam penulisan SK adalah Arial, Times New Roman dan
Book Antiqua ukuran huruf 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan, dengan 1
sampai 1.5 spasi.

b. Kop surat menggunakan lambang daerah Kabupaten Sukabumi berbentuk perisai,

berwarna hitam kuning emas dengan memuat sebutan pemerintah kabupaten,
nama Klinik , nama , alamat kantor, nomor telepon, e-mail dan kode pos
ditempatkan dibagian tengah.
c. Judul :

1) Judul keputusan memuat keterangan mengenai jenis, nomor, tahun penetapan

dan nama keputusan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakan di
tengah margin, tanpa diakhiri tanda baca.

2) Contoh penulisan nomor :

NOMOR : 123/SK//I/2023
KETERANGAN : a. 123 : Nomor Urut SK
b. SK : Surat Kebutuhan
c. I : Bulan Mulai Berlaku
d. 2023 : Tahun Mulai Berlaku
3) Nama keputusan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi keputusan.

11
d. Pembukaan :

1) Nama jabatan Manajemen yang menetapkan keputusan ditulis seluruhnya

dengan huruf kapital yang diletakan di tengah margin dan diakhiri dengan
tanda baca koma.

2) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang

a) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok – pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan;
b) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian;
c) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan dirumuskan
dalam satu kalimat yang diawali dengan kata bahwa dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;).

3) Dasar Hukum diawali dengan kata Mengingat

a) Dasar hukum memuat dasar kewenangan pembuatan peraturan, yaitu

peraturan perudang-undangan dari pemerintah yang masih berlaku;
b) Jika peraturan perundang-undangan yang dijadikan sebagai dasar hukum
lebih dari satu, urutan pencantuman perlu memperhatikan tata urutan
peraturan perundang-undangan (UU, PP, Peraturan Presiden, Peraturan
Menteri, Keputusan Menteri, dll). Jika tingkatannya sama maka disusun
secara kronologis berdasarkan saat penetapannya.

4) Diktum terdiri dari :

a) Kata Memutuskan, yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa

spasi diantara suku kata dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta
diletakan di tengah margin;
b) Kata Menetapkan, yang dicantumkan sesudah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat. Huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.

e. Batang tubuh

1) Memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum;

2) Diktum kesatu memuat nama keputusan yang ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik;

3) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan

ketentuan dan peraturan lainnya;

12
 4) Materi keputusan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan. Jika dijadikan
lampiran maka halaman pertama lampiran harus ditulis kata lampiran dan
judul keputusan pada bagian atas dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh Manajemen yang menetapkan peraturan.

f. Penutup

1) Tempat (kota sesuai dengan alamat instansi dan tanggal penetapan peraturan);

2) Nama jabatan Manajemen yang menetapkan, ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;

3) Tanda tangan Manajemen yang menetapkan keputusan;

4) Nama lengkap Manajemen yang menandatangani keputusan ditulis dengan

huruf kapital tanpa mencantumkan gelar.

13
 KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No 45 Palabuhnaratu Kode Pos 43164
Telepon. 0266 - 6446277

KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB KLINIK KESEHATAN

KORPRI KABUPATEN SUKABUMI KECAMATAN
PALABUHNARATU KABUPATEN SUKABUMI Nomor :
KP./001/KKK/I/2023

TENTANG
--------------------JUDUL KEPUTUSAN/KEBIJAKAN---------------------
PENANGGUNGJAWAB KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI

Menimbang : a. bahwa-----------------justifikasi / alasan keputusan/kebijakan dibuat;

b. bahwa ;
c. bahwa ;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b dan huruf c, perlu menetapkan Keputusan PenanggungJawab
Klinik tentang -------- judul keputusan / kebijakan-----;
Mengingat : 1. --------------------------------Regulasi terkait sesuai hirarki---------------;
2. ;
3. ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : --------------------------------- JUDUL KEPUTUSAN/KEBIJAKAN----------.
KEDUA : -------------- Kebijakan/Keputusan sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu
terlampir dalam keputusan ini (jika isi kebijakan/keputusan banyak dan
dijadikan lampiran) --.
KETIGA : .
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di
pada tanggal
------NAMA JABATAN-------,

------NAMA MANAJEMEN---------

Salinan sesuai dengan aslinya

… Nama jabatan …

14
2. Pedoman/Panduan

Terdiri dari beberapa jenis yaitu :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum FKTP
BAB III : Visi, Misi, Falasafah, Nilai dan Tujuan
FKTP BAB IV: Struktur Organisasi FKTP
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan/Rapat
BAB XI : Pelaporan (Harian, Bulanan dan Tahunan)

b. Format Pedoman Pelayanan Unit

Kerja BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II : STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan
BAB III : STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V : LOGISTIK
BAB VI : KESELAMATAN PASIEN
BAB VI : KESELAMATAN KERJA
BAB VII : PENGENDALIAN MUTU
BAB IX : PENUTUP

15
 c. Format Panduan Pelayanan Klinik
BAB I : DEFINISI
BAB II : RUANG
LINGKUP BAB III : TATA
LAKSANA

3. Standar Operasional Prosedur (SOP)

a. Huruf yang digunakan dalam penulisan SOP adalah Arial, Timnes New Roman
dan Book Antique ukuran huruf 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan, dengan 1
sampai 1.5 spasi.

b. PenanggungJawab

1) PenanggungJawab naskah SOP sebelah kiri

a) Nama dan logo Klinik Korpri berbentuk Bula t,berwarna hijau dan
hitam ;
b) Tulisan SOP dan klasifikasinya yaitu Administrasi Pelayanan atau Profesi.

2) PenanggungJawab naskah SOP sebelah tengah

a) Judul SOP harus sesuai dengan isi/proses kerja SOP tersebut, ditulis
dengan huruf kapital;
b) Kode nomor dokumen, nomor revisi dan halaman, contoh penomoran
sebagai berikut :

Penomoran untuk SOP profesi maupun administrasi pelayanan yang

bersifat umum pada bidang/bagiannya.

NOMOR : 123/KD/I/2023

KETERANGAN :

a. 123: Nomor Urut Penomoran

b. PKM-KBD : Kode Dokumen

d. I : Bulan Mulai Berlaku
e. 2023 : Tahun Mulai Berlaku
c) Tanggal terbit dicantumkan tanggal terbitnya SOP ditulis dibawah kode
nomor;
d) Nomor revisi dan halaman.

3) PenanggungJawab naskah SOP sebelah kanan

Penetapan dengan tanda tangan dan nama jelas Manajemen
(PenanggungJawab) yang menetapkan SOP dicantumkan dibawah;

16
c. Batang tubuh

a) Pengertian

Berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian.

b) Tujuan

Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik dengan kata kunci ---------------
sebagai acuan langkah-langkah untuk

c) Kebijakan

Berisi kebijakan PenanggungJawab yang menjadi dasar dibuatnya SOP dan

diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.

d) Prosedur

Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah

kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

e) Unit terkait

Ditulis unit-unit kerja terkait prosedur dan atau proses kerja tersebut.

f) Dokumen terkait

Berisi dokumen apa saja yang berhubungan dengan SOP tersebut.

d. Kaki

1) Tulis catatan kaki ”dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin

pimpinan Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi secara tertulis”,
yang ditulis dengan huruf lebih kecil;

2) Tulis halaman ke berapa lembar tersebut dari seluruh jumlah halaman SOP.

17
 JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman :

KLINIK H Jaelani
Tanda tangan
KESEHATAN Dahlan.SKM.,MM
KORPRI
KABUPATEN
SUKABUMI

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi
Persiapan Alat dan bahan
……………………………………………………………………………………
5. Prosedur ……………………………………………………………………………………
Langkah-langkah
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

6. Bagan Alir Apabila diperlukan / memungkinkan

7. Unit terkait

8. Dokumen Terkait

9. Rekam Historis
Perubahan

Tanggal Mulai
No Yang diubah Isi Perubahan Diberlakukan

Dilarang menggandakan dokumen ini tanpa seizin pimpinan Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi 1
18
4. Surat Biasa

a. PenanggungJawab

1) Kop Surat
Menggunakan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi berbentuk
perisai, berwarna hitam kuning emas dengan memuat sebutan pemerintah
kabupaten, nama Klinik , nama , alamat kantor, nomor telepon, dan kode pos
ditempatkan dibagian tengah;
2) Tempat dan tanggal surat ditulis di sebalah kanan atas;
3) Nomor
Diletakan dibawah tanggal sebelah kiri, penulisannya tidak boleh disingkat,
Kode Klasifikasi penomoran surat berdasar pada lampiran SK
PenanggungJawab Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi.
Penulisan nomor adalah sebagai berikut :

Nomor : 123/KKK/I/2023
KETERANGAN : a.123 : Nomor Urut Penomoran
b. KKK : Kode Klinik
c. I : Bulan
d. 2023 : Tahun Surat
4) Lampiran
Sebagai informasi bahwa ada sesuatu yang disertakan bersama surat,
penulisannya dibawah nomor. Jika tidak ada yang dilampirkan, maka
lampiran tidak perlu ditulis;
Contoh penulisan lampiran : Satu lembar atau Satu Berkas;
5) Perihal
Memuat inti keseluruhan surat Klinik , dirumuskan sesingkat mungkin tapi
dapat dimengerti. Penulisannya terletak dibawah lampiran;
6) Alamat Tujuan
Diawali dengan frasa Yang Terhormat yang disingkat Yth dan diakhiri
dengan tanda baca titik. Biasanya yang dicantumkan nama jabatan tanpa
Gender, jika ditujukan kepada lebih dari satu dan keberadaannya ada di
banyak tempat, maka penulisan alamat tujuan tidak perlu ditambahkan kata
”di tempat” atau ”di ”;
7) Salam Pembuka
Sebagai penanda surat Klinik yang sopan dan beradab. Penulisannya pada
awal kata pertama menggunakan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma.

19
b. Batang Tubuh

1) Alinea Pembuka
Sebagai alinea pengantar yang menghubungkan pikiran pembaca dengan
pokok masalah;
2) Alinea Isi
Sebagai inti dari surat atau pokok permasalahan;
3) Alinea Penutup
Menyatakan bahwa pembicaraan telah selesai.

c. Kaki

1) Nama Jabatan
Menunjukan kewenangan penandatanganan surat, ditulis dengan huruf
kapital pada kata pertama. Jika surat menggunakan kertas kop, maka tidak
perlu mencantumkan nama organisasi;
2) Tanda Tangan
Merupakan pelengkap naskah Klinik yang bersifat wajib sebagai bentuk
pengesahan, merupakan kewenangan PenanggungJawab, kecuali sedang
berhalangan, kewenangan penandatanganan dapat dilimpahkan kepada
Manajemen lain yang ditunjuk. Tanggung jawab tetap berada pada
PenanggungJawab, Manajemen yang menerima pelimpahan wewenang
hanya bertanggung jawab pada aspek administratif;
3) Nama Manajemen
Ditulis nama Manajemen yang menandatangani surat, ditulis dengan huruf
kapital pada setiap awal katanya;
4) Stempel
Digunakan hanya untuk surat keluar untuk instansi diluar lingkungan Klinik
Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi , stempel dibubuhkan disebelah kiri
dan mengenai sedikit tanda tangan;
5) Tembusan
Sebagai informasi bahwa surat yang sama juga dikirimkan kepada pihak
lain yang dipandang perlu untuk mengetahui. Jika tidak ada pihak yang
perlu diberi tembusan, maka kata tembusan tidak perlu ditulis. Jika pihak
yang diberi tembusan hanya satu maka penulisannya sejajar dengan kata
tembusan setelah tanda baca titik dua. Jika pihak yang diberi tembusan
lebih dari satu, maka penulisannya disertakan nomor urut.

20
 KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No 45 Palabuhnaratu Kode Pos 43164
Telepon. 0266 - 6446277

Tempat, tanggal bulan dan tahun

Nomor : nomor/KKKKS/thn Kepada
Lampiran : -------------------------- Yth. ………………….
Perihal : -------------------------- di -
……………………

---------Salam pembuka----------,

Alinea pembuka

Alinea inti

Alinea penutup

Nama
PenanggungJawab
Klinik ttd

Nama

Tembusan :
1. Yth. ...............................
2. Yth. ...............................

21
5. Surat Perintah Tugas

a. PenanggungJawab
1) Kop Surat
Menggunakan lambang daerah berwarna hitam kuning emas dengan memuat
sebutan pemerintah kabupaten, nama Klinik , nama , alamat kantor, nomor
telepon, e-mail dan kode pos ditempatkan dibagian tengah tempat dan tanggal
surat ditulis di sebalah kanan atas;
2) Kata Surat Perintah Tugas ditulis dengan huruf kapital, diletakan simetris di
tengah margin;
3) Nomor surat ditulis dengan huruf kapital dan tidak disingkat, diletakan
simetris dibawah kata surat tugas;
4) Dasar dikeluarkan surat perintah tugas.

b. Batang Tubuh
1) Tulisan menugaskan ditempatkan di tengah lembar isi naskah Klinik
dengan gaya font ditebalkan atau bold;
2) Kepada Nama Manajemen, NIP, Pangkat/Golongan dan Jabatan yang diberi
tugas melaksanakan perjalanan Klinik ;
3) Untuk melaksanakan tugas atasu perjalanan Klinik sesuai dasar
dikeluarkan surat perintah tugas
4) Tempat, tanggal dan waktu melaksanakan tugas dan perjalanan Klinik .

c. Kaki
1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun surat perintah tugas ditetapkan;
2) Nama jabatan yang berwenang yang menandatangani surat, ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri dengan tanda baca
koma;
3) Tanda tangan Manajemen yang berwenang;
4) Nama lengkap, gelar, pangkat/golongan dan NIP Manajemen yang
menandatangani surat, ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya dan diakhiri dengan tanda baca;
5) Stempel Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi .

d. Hal yang perlu diperhatikan :

1) Surat Perintah Tugas dibuat diatas kertas ukuran F4 (Folio) dengan jenis
huruf/font Arial, Times New Roman dan Book Antiqua dan ukuran font 12
atau menyesuaikan serta menggunakan 1 sampai 1.5 spasi.
2) Penomoran mengacu pada kode penoroman yang berlaku di lingkungan
Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi.
3)

22
 KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No 45 Palabuhnaratu Kode Pos 43164
Telepon. 0266 - 6446277

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : nomor/SPT/Bulan/Thn

Dasar : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………

MENUGASKAN :

Kepada : Nama : …………………………………………………

Pangkat/Gol : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………

Untuk : 1. ……………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………...

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Nama Jabatan

Ttd

Nama Manajemen

23
6. Surat Perjalanan Klinik
a. Pengertian
Surat Perjalanan Klinik adalah naskah Klinik sebgai alat pemberitahuan yang
ditujukan kepada Manajemen tertentu untuk melaksnakan perjalanan Klinik serta
pemberian fasilitas perjalanand dan pembiayaan.
b. Susunan
1. Surat Perjalanan Klinik terdiri atas :
a. PenanggungJawab Surat Perjalanan Klinik ;
b. Isi Surat Perjalanan Klinik ;
c. Bagian akhir Surat Perjalanan Klinik .
2. PenanggungJawab Surat Perjalanan Klinik terdiri atas :
a. Tulisan ”Nomor” disebelah kanan atas;
b. Tulisan ”Lembar ke” diketik dibawah kata ”Nomor”;
c. Tulisan ”Perjalanan Klinik ” ditempatkan di tengah lembar isi naskah Klinik ;
d. Tulisan ”SPD” diketik di akhir kata ”Perjalanan Klinik ”.
3. Isi Surat Perjalanan Klinik terdiri atas :
a. Nama jabatan yang memberikan perintah;
b. Nama dan NIP Manajemen / pegawai yang diberi perintah;
c. Pangkat / golongan dan jabatan pegawai yang diberi perintah;
d. Maksud Perjalanan Klinik ;
e. Alat angkutan yang dipergunakan;
f. Nama tempat berangkat dan tujuan kemana perjalanan Klinik dilakukan;
g. Lama perjalanan Klinik , tanggal berangkat dan kembali;
h. Nama pengikut (apabila ada);
i. Pembebanan anggaran perjalanan Klinik dari instansi dan kode rekening;
j. Keterangan lain-lain.
4. Bagian akhir Surat Perjalanan Klinik terdiri atas :
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun;
b. Nama jabatan pemberi perintah;
c. Tanda tangan Manajemen serta nama jelas Manajemen pemberi perintah;
d. Stempel jabatan / satuan kerja Perangkat Daerah.
c. Hal yang perlu diperhatikan
Surat Perjalanan Klinik dibuat diatas kertas ukuran F4 (Folio) dengan jenis
huruf/font Arial, Times New Roman dan Book Antiqua dan ukuran font 12 atau
menyesuaikan serta menggunakan 1 sampai 1.5 spasi.

24
 I. Berangkat dari : ………………… (20)
Ke : ………………… (21)
KLINIK KESEHATAN KORPRI Pada Tanggal : ………………… (22)
KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No 45 Palabuhanratu Pos. 43164 II. Tiba di : ………………… (23) Berangkat dari : ………………… (26)
Telepon. 0266 - 6446277 Pada Tanggal : ………………… (24) Ke : ………………… (27)
Lembar Ke : ……………………………………. PenanggungJa : ………………… (25) Pada Tanggal : ………………… (28)
wab
Kode No : ……………………………………. PenanggungJawab : ………………… (25)
Nomor : …………………………………….
SURAT PERJALANAN KLINIK (SPK)

1 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran ……………. (1) III. Tiba di : Berangkat dari :
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Klinik ……………. (2) Pada Tanggal : Ke :
3 a. Pangkat dan Golongan a......................(3) PenanggungJa : Pada Tanggal :
wab
b. Jabatan b......................(4) PenanggungJawab :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Klinik c......................(5)
4 Maksud Perjalanan Klinik ……………. (6)
5 Alat angkutan yang dipergunakan ……………. (7)
6 a. Tempat Berangkat ……………. (8) IV. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tempat Tujuan ……………. (9) Pada Tanggal : Ke :
7 a. Lamanya Perjalanan Klinik a.......................(10) Pada Tanggal :
b. Tanggal Berangkat b.......................(11) PenanggungJawab :
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru *) c.......................(12)
8 Pengikut Nama Tanggal lahir Keterangan
1. ………….. (13) IV. Tiba Kembali di :
2. Pada Tanggal :
9 Pembebanan Anggaran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
a. Instansi a......................(14) kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-seingkatnya.
b. Akun b......................(15)
10 Keterangan Lain ……………. (16) Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Dikeluarkan di....................................................(17)
*Coret yang tidak perlu Ditetapkan pada tanggal.......................................(18)
Pengguna Anggaran/ ( ……………………(19)…………………………)
Kuasa Pengguna Anggaran NIP. …………………………………..
V. PERHATIAN

PA/KPA yang telah menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan Klinik , para Manajemen yang mengesahkan
( …………………… …………………………) tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

20
 KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No 45 Palabuhnaratu Kode Pos 43164
Telepon. 0266 - 6446277

SURAT PERINTAH TUGAS

LAPORAN PERJALANAN KLINIK

I. PENDAHULUAN

Dasar :

Kepada :
Nama Yang melaksanakan
:
Perjalanan Klinik
NIP :
Jabatan
Pengikut :
Maksud Perjalanan Klinik :

II. KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Isi :

III. DOKUMENTASI

Foto Dokumentasi

Demikian Laporan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.

Tempat, tanggal, bulan,

tahun Yang Melaksanakan
Tugas

Nama
Manajemen
21
7. Surat Kuasa
a. PenanggungJawab
1) Tulisan Surat Kuasa ditempatkan di tengah lembar naskah Klinik ;
2) Tulisan nomor ditempatkan di bawah tulisan Surat Kuasa;

b. Isi
1) Nama jabatan yang memberi kuasa;
2) Tempat kedudukan;
3) Tulisan Memberi Kuasa ditempatkan di tengah-tengah sesuai margin;
4) Nama Manajemen lengkap dengan jabatan dan NIP yang diberi kuasa;
5) Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan.

c. Kaki
a. Sebelah kanan bawah :
1) Nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
2) Nama jabatan pemberi kuasa;
3) Tanda tangan Manajemen pemberi kuasa;
4) Nama jelas pemberi kuasa (pangkat/golongan dan NIP);
5) Stempel Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi .
b. Sebelah kiri bawah
1) Nama jabatan yang diberi kuasa;
2) Tanda tangan Manajemen yang diberi kuasa;
3) Nama jelas (pangkat/golongan dan NIP) yang diberi kuasa.

d. Hal yang perlu diperhatikan

Surat Kuasa dibuat diatas kertas ukuran F4 (Folio) dengan jenis huruf/font Arial,
Times New Roman dan Book Antiqua dan ukuran font 12 atau menyesuaikan
serta menggunakan 1 sampai 1.5 spasi.

22
 KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No 45 Palabuhnaratu Kode Pos 43164
Telepon. 0266 - 6446277

SURAT KUASA
NOMOR : …………………………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : …………………………………………………………….
b. Jabatan : …………………………………………………………….

MEMBERI KUASA

Kepada : 1. Nama : …………………………………………………….

2. Jabatan : …………………………………………………….
3. NIP : …………………………………………………….

Untuk : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal, bulan,

tahun Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Jelas Nama Jelas

23
8. Memorandum

a. PenanggungJawab
1) Kata Memorandum ditulis dengan huruf kapital, diletakan simetris di tengah
margin;
2) Kata Kepada, ditulis dengan huruf awal kapital diikuti dengan tanda baca titik
dua dan diletakan sebelah kiri;
3) Kata Dari, ditulis dengan huruf awal kapital, diletakan sejajar dibawah kata
kepada;
4) Kata Tanggal, ditulis dengan huruf awal kapital, diletakan dibawah kata dari;
5) Kata Perihal, ditulis dengan huruf awal kapital, diletakan sejajar dibawah
kata tanggal.

b. Batang Tubuh
Batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembuka, isi dan penutup yang
ditulis secara singkat dan jelas.

c. Kaki
Bagian kaki terdiri dari tanda tangan, nama Manajemen dan tembusan (jika perlu).

d. Hal yang perlu diperhatikan

Memorandum dibuat diatas kertas ukuran A4 dengan jenis huruf/font Arial,

Times New Roman dan Book Antiqua dan ukuran font 12 atau menyesuaikan
serta menggunakan 1 sampai 1.5 spasi.

MEMORANDUM

Kepada :
Dari :
Tanggal :
Perihal :

Salam pembuka

Salam
penutup Nama
Jabatan

ttd Nama
Manajemen
Tembusan
:

24
9. Surat Perjanjian

a. PenanggungJawab

1) Judul Surat Perjanjian diletakan di tengah dengan huruf kapital;

2) Nomor surat, ditulis sesuai ketentuan kode nomor yang berlaku di lingkungan
Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi , diletakan simetris dibawah
judul perjanjian.

b. Batang Tubuh

Isi naskah perjanjian ;

1) Hari, tanggal, bulan, tahun dan tempat pembuatan;
2) Identitas dan keterangan para pihak yang terikat oleh perjanjian;
3) Permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk uraian/dibagi
dalam pasal-pasal, menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing pihak
dan tidak bertentangan dengan peraturan perundangan;
4) Sanksi-sanksi hukum dan penyelesaian-penyelesaian.

c. Kaki

1) Memuat tulisan pihak ke.........;

2) Nama jabatan dan tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian, ditulis
dengan huruf kapital pada huruf awal setiap kata;
3) Materai;
4) Nama Manajemen yang menandatangani perjanjian yang ditulis dengan huruf
kapital pada huruf awal setiap kata.

d. Hal yang perlu diperhatikan

1) Perjanjian dibuat rangkap dua.

2) Rangkap pertama dibubuhkan materai pada PIHAK PERTAMA, dan rangkap
kedua dibubuhkan materai pada PIHAK KEDUA.
3) Surat Perjanjian dibuat diatas kertas ukuran F4 (Folio) dengan jenis
huruf/font Arial, Times New Roman dan Book Antiqua dan ukuran font 12
atau menyesuaikan serta menggunakan 1 sampai 1.5 spasi.

25
 PERJANJIAN KERJASAMA
antara
KLINIK KESEHATAN KORPRI KABUPATEN
SUKABUMI
dengan
PT. ----------------------------------------------------
tentang
---------------JUDUL PERJANJIAN----------------

NOMOR : -------/--------/-----/----

Pada hari --------- tanggal ------------ bulan ----------- tahun --------, bertempat di----------,
1.
--------------------------------------selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2.
--------------------------------------selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut “PARA
PIHAK” bersepakat untuk melakukan kerjasama dalam bidang ----------------- yang diatur
dalam ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
TUJUAN KERJASAMA

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA

Dan seterusnya…………

Pasal ----
PENUTUP

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nama Jabatan Nama Jabatan
Ttd Ttd
Materai

Nama Nama

26
10. Surat Panggilan

a. PenanggungJawab

1) Kop surat menggunakan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabuni

berwarna hitam kuning emas dengan memuat sebutan pemerintah kabupaten,
nama Klinik , nama , alamat kantor, nomor telepon, e-mail dan kode pos
ditempatkan dibagian tengah tempat dan tanggal surat ditulis di sebalah kanan
atas;

2) Tempat dan tanggal ditulis sebelah kanan atas;

3) Nomor lampiran dan prihal ditulis dibawah tanggal sebelah kiri;

4) Alamat tujuan ditulis nama orang yang diminta untuk datang.

b. Batang Tubuh

1) Memuat waktu pemanggilan yaitu hari, tanggal, jam, tempat, menghadap

kepada, dan alamat pemanggil;

2) Maksud surat panggilan tersebut.

c. Kaki

Bagian kaki memuat nama jabatan, tanda tangan Manajemen, nama Manajemen,
tembusan bila perlu.

d. Hal yang perlu diperhatikan

Surat Panggilan dibuat diatas kertas ukuran F4 (Folio) dengan jenis huruf/font
Arial, Times New Roman dan Book Antiqua dan ukuran font 12 atau
menyesuaikan serta menggunakan 1 sampai 1.5 spasi.

27
 KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No 45 Palabuhnaratu Kode Pos 43164
Telepon. 0266 - 6446277

Tempat, tanggal-bulan-tahun

Nomor : ----/KKKS/Bulan//Thn
Lampiran : --------------------------
Perihal :

Kepada Yth.

Salam pembuka

Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi
pada :

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :

Menghadap
Kepada :
Jabatan :

Untuk

Salam penutup

------ Nama Jabatan-----

Ttd

------- Nama Manajemen-----

Tembusan :

28
11. Surat Keterangan

a. PenanggungJawab

1) Kop surat menggunakan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi

berwarna hitam kuning emas dengan memuat sebutan pemerintah kabupaten,
nama Klinik , nama UPT, alamat kantor, nomor telepon, e-mail dan kode pos
ditempatkan di bagian tengah;
2) Tempat dan tanggal surat ditulis di sebalah kanan atas;
3) Kata Surat Keterangan ditulis dengan huruf kapital diletakan simetris ditengah
margin;
4) Kata nomor tidak disingkat, ditulis dengan huruf kapital diletakan simetris
ditengah margin, dibawah kata surat keterangan. Penomoran mengikuti aturan
yang berlaku.

b. Batang Tubuh

Memuat nama jabatan yang menerangkan, orang yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.

c. Kaki

Bagian kiki memuat tempat, tanggal surat, nama jabatan, tanda tangan Manajemen
dan nama Manajemen.

d. Hal yang perlu diperhatikan

Surat Keterangan dibuat diatas kertas ukuran F4 (Folio) dengan jenis huruf/font
Arial, Times New Roman dan Book Antiqua dan ukuran font 12 atau
menyesuaikan serta menggunakan 1 sampai 1.5 spasi.

29
 KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No 45 Palabuhnaratu Kode Pos 43164
Telepon. 0266 - 6446277

NOMOR : ---/KKKS/Bln/Thn

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : -------------------------------------
NIP :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : --------------------------------------
NIP :
Jabatan :

…………………………………………………………………………………………………
.....................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Tempat, tanggal-bulan-tahun
Nama Jabatan

ttd

Nama

Manajemen

30
12. Surat Undangan
a. PenanggungJawab
1) Kop surat menggunakan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi
berwarna hitam kuning emas dengan memuat sebutan pemerintah kabupaten,
nama Klinik , nama UPT, alamat kantor, nomor telepon, e-mail dan kode pos
ditempatkan dibagian tengah tempat dan tanggal surat ditulis di sebalah kanan
atas;
2) Tempat, tanggal, bulan dan tahun diletakan di sebalah kanan atas;
3) Nomor surat sesuai ketentuan;
4) Lampiran;
5) Perihal;
6) Alamat tujuan;
7) Salam pembuka;

b. Batang Tubuh
1) Alinea pembuka;
2) Isi undangan yang terdiri atas hari/tanggal, waktu/jam, tempat, agenda;
3) Alinea penutup;

c. Kaki

Bagian kaki terdiri dari salam penutup, nama jabatan, tanda tangan, nama
Manajemen penandatangan dan tembusan bila ada

d. Hal yang perlu diperhatikan :

1) Format surat undangan sama dengan format surat biasa;

2) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk kartu;
3) Surat Undangan dibuat diatas kertas ukuran F4 (Folio) dengan jenis
huruf/font Arial, Times New Roman dan Book Antiqua dan ukuran font 12
atau menyesuaikan serta menggunakan 1 sampai 1.5 spasi.

31
 KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No 45 Palabuhnaratu Kode Pos 43164
Telepon. 0266 - 6446277

Tempat, tanggal-bulan-tahun

Nomor : nomor/KKKS/bln/thn Kepada

Lampiran : …………………………… Yth. .............................................
Perihal : …………………………… di -
........................

---------Salam pembuka----------,

Dengan ini kami mengundang Sejawat/Bapak/Ibu untuk hadir pada rapat/pertemuan yang
akan diselenggarakan pada :

Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :
Agenda :

Salam penutup ,

Nama Jabatan

ttd

Nama

Tembusan :
1.
2.

32
13. Surat Pesanan

a. PenanggungJawab

1) Kop surat menggunakan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi

berwarna hitam kuning emas dengan memuat sebutan pemerintah kabupaten,
nama Klinik , nama UPT, alamat kantor, nomor telepon, e-mail dan kode pos
ditempatkan dibagian tengah tempat dan tanggal surat ditulis di sebalah kanan
atas;

2) Kata Surat Pesanan ditulis seluruhnya denganhuruf kapital diletakan simetris

ditengan margin;

3) Nomor surat sesuai ketentuan, diletakan di bawah kata surat pesanan

diletakan simetris di tengah margin;

b. Batang Tubuh

1) Nama Manajemen, jabatan dan alamat Manajemen yang memberikan pesanan

dan menerima pesan;

2) Jenis barang/jasa yang dipesan;

3) Syarat-syarat pemesanan barang, pengiriman dan pembayaran.

c. Kaki

1) Tempat dan tanggal pembuatan surat;

2) Nama dan tanda tangan yang memberi pekerjaan dan menerima pekerjaan.

d. Hal yang perlu diperhatikan

Surat Pesanan dibuat diatas kertas ukuran F4 (Folio) dengan jenis huruf/font
Arial, Times New Roman dan Book Antiqua dan ukuran font 12 atau
menyesuaikan serta menggunakan 1 sampai 1.5 spasi.

33
 KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No 45 Palabuhnaratu Kode Pos 43164
Telepon. 0266 - 6446277

SURAT PESANAN
NOMOR: nomor/SP/bulan/thn

Yang memberi pesanan :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Untuk melakukan pengadaan.....................................sesuai dengan penawaran Saudara sebagai

berikut :

No Nama Barang Jmlh Harga Discount Total

Satuan

Total

Terbilang :

Adapun persyaratan yang harus dipenuhi :

1.
2.

Tempat, tanggal-bulan-tahun
Yang menerima Pesanan Yang memberikan pesanan

----Nama Instansi---- ----Nama Instansi----

Ttd Ttd

---- Nama Manajemen ---- ---- Nama Manajemen --

34
14. Pengumuman

a. PenanggungJawab

1) Kop surat menggunakan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi

berwarna hitam kuning emas dengan memuat sebutan pemerintah kabupaten,
nama Klinik , nama UPT, alamat kantor, nomor telepo, e-mail dan kode pos
ditempatkan dibagian tengah tempat dan tanggal surat ditulis di sebalah kanan
atas;

2) Kata Pengumuman ditulis seluruhnya dengan huruf kapital diletakan simetris

ditengan margin;

3) Nomor surat sesuai ketentuan, diletakan di bawah kata surat pesanan

diletakan simetris di tengah margin;

4) Kata tentang yang dicantumkan dibawah pengumuman ditulis dengan huruf

kapitaldiletakan secara simetris di tengah margin;

5) Judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital secara simetris dibawah kata
tentang.

b. Batang Tubuh

Memuat alasan tentang perlunya dibuat pengumuman, peraturan yang menjadi

dasar pembuatan pengumuman dan pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak.

c. Kaki

1) Tempat dan tanggal penetapan;

2) Nama jabatan Manajemen yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
3) Tanda tangan Manajemen yang menetapkan;
4) Nama lengkap Manajemen yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital;
d. Hal yang perlu diperhatikan

1) Pengumuman dibuat diatas kertas ukuran F4 (Folio) dengan jenis huruf/font

Arial, Times New Roman dan Book Antiqua dan ukuran font 12 atau
menyesuaikan serta menggunakan 1 sampai 1.5 spasi.

35
 KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No 45 Palabuhnaratu Kode Pos 43164
Telepon. 0266 - 6446277

PENGUMUMAN
NOMOR ---/PM/bln/thn

TENTANG

-------------------------------------------------------------------------------------

Tempat, tanggal-bulan-tahun

----Nama Jabatan----

Ttd

---- Nama Manajemen ----

36
15. Berita Acara

a. PenanggungJawab
1) Kop surat menggunakan lambang daerah berperisai berwarna kuning emas
dengan memuat sebutan pemerintah kabupaten, nama Klinik , nama , alamat
kantor, nomor telepo, dan kode pos ditempatkan di bagian tengah. Tempat
dan tanggal surat ditulis di sebalah kanan atas;

2) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakan di
tengah margin.

a. Batang Tubuh

1) Kalimat pertama diawali dengan frasa ”Pada hari ini....” diikuti dengan
tanggal, bulan dan tahun;

2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;

3) Kegiatan yang dilaksanakan;

4) Kalimat penutup dengan frasa ”Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya”.

b. Kaki

1) Nama tempat;

2) Tanggal, bulan dan tahun;

3) Tanda tangan para pihak;

4) Nama jelas penandatangan.

c. Hal yang perlu diperhatikan :

1) Saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan mencantumkan nama dan
tanda tangan.
2) Berita Acara dibuat diatas kertas ukuran F4 (Folio) dengan jenis huruf/font
Arial, Times New Roman dan Book Antiqua dan ukuran font 12 atau
menyesuaikan serta menggunakan 1 sampai 1.5 spasi.

37
 KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI
Jalan Raya Siliwangi No 45 Palabuhnaratu Kode Pos 43164
Telepon. 0266 - 6446277

BERITA
ACARA
TENTANG

-------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari ini, -----------, tanggal -----------, bulan ------------, tahun--------,

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nip :
Pangkat/ Gol :
Jabatan :
Menyatakantalah telah melaksanakan

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal bulan tahun

Nama Jabatan Nama Jabatan

Ttd Ttd

Nama Nama Manajemen

Manajemen Mengetahui
Nama Jabatan

Ttd

Nama

Manajemen
38
16. Lembar Disposisi

a. PenanggungJawab

1) Kata Lembar Disposisi ditulis dengan huruf kapital diletakan simetris di

tengah margin;

2) Kata dari, perihal, nomor surat, tanggal surat diletakan dimargin kiri, dengan
diikuti tanda baca titik dua.

b. Batang Tubuh

Terdiri dari kata ”instruksi/informasi” dan frasa ”diteruskan kepada .....” yang
diletakan simetris di masing-masing kolomnya.

LEMBAR DISOPSISI
INDEKS

Dari:
Perihal:
Tanggal Surat:
No Surat:

Instruksi / Informasi Diteruskan Kepada

39
17. Lembar Proses

a. PenanggungJawab

1) Kata lembar proses ditulis dengan huruf kapital diletakan di tengah margin;

2) Nama Institusi ditulis di bawah kata lembar proses dengan huruf kapital;

3) Kata prihal ditulis dengan huruf kapital pada huruf awal dan diletakan di
sebelah kiri margin.

b. Batang tubuh

Berisi kata tanggal, pengirim, penerima dan uraian yang diletakan simetris di tengah
kolomnya masing-masing.

LEMBAR PROSES
KLINIK KESEHATAN KORPRI KABUPATEN SUKABUMI

Perihal :
No Tanggal Dari Kepada Uraian

40
18. Penulisan Notulensi

a. PenanggungJawab
1) Kata Notulen ditulis dengan huruf kapital diletakan di tengah margin;
2) Nama Kegiatan ditulis dengan huruf kapital pada huruf awal dan diletakan di
sebelah kiri margin;
3) Kata Hari/Tanggal ditulis dengan huruf kapital pada huruf awal dan diletakan
di sebelah kiri margin;
4) Kata Waktu Pelaksanaan ditulis dengan huruf kapital pada huruf awal dan
diletakan di sebelah kiri margin.
b. Batang tubuh

Berisi kata Pembukaan, pembahasan, kesepakatan diletakan simetris di tengah

kolomnya masing-masing.

c. Kaki

1. Tempat Pelaksanaan;

2. Tanggal, bulan dan tahun;

3. Tanda tangan pencatat;

4. Nama jelas penandatangan.

d. Hal yang perlu diperhatikan

Pencatatan notulensi dapat dilakukan dengan cara ditulis tangan ataupun diketik.

NOTULEN

Kegiatan :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Pelaksanaan

Pembukaan
…………………………………………………………………… Pembahasan
……………………………………………………………….......
Rencana Tindak Lanjut
……………………………………………………………………

Tempat, tanggal-bulan-
tahun Pencatat
ttd
Nama Pencatat

41
 BAB III
TATA SURAT KLINIK

A. PENGERTIAN
Tata Surat Klinik adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat menyurat
Klinik yang dilaksanakan oleh instansi pemerintah dalam rangka pelaksanaan tugas
umum pemerintahan dan pembangunan.
Surat menyurat Klinik merupakan kegiatan yang sangat penting untuk mendukung
terselenggaranya tugas pokok organisasi. Jika pelaksanaannya tidak diatur dengan cermat
dan teliti, akan diperlukan banyak waktu dan biaya. Tata surat Klinik yang baik akan
meningkatkan efektifitas dan efisieni.

B. KETENTUAN PENYUSUNAN SURAT KLINIK DILINGKUNGAN KLINIK

KESEHATAN KORPRI KABUPATEN SUKABUMI

1. Alur Surat Masuk Keluar dan Penomoran Surat

a. Masuk keluar surat dan penomoran surat harus melalui satu pintu yaitu melalui
PenanggungJawab Tata Usaha.
b. Alur surat masuk keluar di Klinik sebagai berikut :
1) Surat masuk diterima oleh Ka Subbag Tata Usaha dicatat dalam agenda
masuk keluar kemudian di teruskan kepada PenanggungJawab dengan
menyertakan lembar disposisi. Format agenda surat masuk keluar terlampir;
2) Setelah ada disposisi atau arahan dari PenanggungJawab, surat didistribusikan
kepada bidang/bagian atau unit terkait sesuai isi disposisi;
3) Bidang/Bagian atau unit terkait memproses arahan dari disposisi, jika hasil
proses arahan disposisi memerlukan balasan surat, maka segera buat surat
balasan dengan finalisasi (penomoran, pencatatan pada agenda surat keluar
dan pengiriman) di PenanggungJawab Tata Usaha. Format Agenda Surat
Keluar terlampir.

2. Penggunaan Kertas

Kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah :

a) Kertas Folio/F4;
b) Kertas yang digunakan untuk naskah Klinik adalah HVS 70 sampai 80 gram;
c) Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk
jenis naskah Klinik yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama;
d) Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas dan logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas HVS 70 sampai 80 gram;
42
 e) Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah Folio
atau F4 (210 x 330 mm); dan
f) Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).

3. Kop Kertas Surat

Kop surat menggunakan lambang daerah Kabupaten Sukabumi berbentuk perisai

berwarna hitam kuning emas dengan memuat sebutan pemerintah kabupaten, nama
Klinik , nama , alamat kantor,kode pos dan nomor telepon, ditempatkan dibagian
tengah atas.

4. Kertas Surat Tidak Ber-Kop/Kertas Surat Biasa

Dipergunakan untuk kegiatan surat menyurat dilingkungan internal, Contoh :

Memorandum.

3cm

3 cm

5. Bentuk Surat Keluar

a. Bentuk lurus penuh atau Full Block Style.

b. Jenis huruf yang digunakan adalah Arial, Times New Roman, Book Antique.
c. Ukuran huruf 12 disesuaikan dengan kebutuhan.
d. Spasi 1 sampai 2.

43
6. Stempel Klinik

a. Stempel Klinik hanya dipergunakan untuk surat yang ditujukan Instansi diluar
Klinik .
b. Stempel Klinik disimpan di Ka Subbag Tata usaha.

7. Margin/Batas Kertas

a. Batas atas : 2 cm
b. Batas bawah : 2 cm
c. Batas kiri : 2 cm
d. Batas kanan : 1 cm

8. Spasi atau Jarak

a. Jarak antara tanggal dengan nomor adalah 1 spasi.

b. Jarak antara nomor, lampiran dan perihal dengan alamat tujuan 1-2 spasi.
c. Jarak antara alamat tujuan dengan salam pembuka 1- 2 ketuk/spasi.
d. Jarak antara salam pembuka dengan alinea pembuka 1 spasi.
e. Jarak antara alinea penutup/terakhir dengan salam penutup 1-2 spasi.
f. Jarak untuk SOP 1- 2 spasi sesuai kebutuhan.

9. Kewenangan Penandatanganan Surat Keluar

a. Semua surat keluar harus ditandatangani oleh PenanggungJawab Klinik dengan

format sebagai berikut :

PenanggungJawab Klinik Palabuhnaratu

Ttd

Nama

44
 b. Apabila PenanggungJawab Klinik berhalangan, maka penandatanganan surat
dapat didelegasikan kepada Manajemen yang satu tingkat dibawahnya dengan
mengatasnamakan (a.n.) Manajemen yang seharusnya tandatangan. Contohnya :

a.n Kepala Klinik Palabuhnaratu Ka

Subbag Tata Usaha
Ttd
Nama

Kewenangan Penandatanganan Surat

I. Surat dari Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi

Substansi/Sifat Surat Penandatangan Tembusan Keterangan

Keputusan/SK, kebijakan, instuksi

Penangg
yang berlaku umum di Klinik
ungJawab
Kesehatan Korpri Kabupaten
Klinik
Sukabumi

II. Surat dari Klinik ke Instansi lain

Substansi/Sifat Surat Penandatangan Tembusan Keterangan

Surat rutin dan surat kegiatan

Penangg
operasional yang bersifat teknis
ungJawab
(umum)
Klinik

Substansi/Sifat Surat Penandatangan Tembusan Keterangan

Keputusan/SK, kebijakan, instuksi Penangg

aturan, memorandum ungJawab
Klinik

Surat keluar yang substansi Penangg

bersifat kebijakan (bidang umum ungJawab
Klinik

10. Lain-Lain

a. Bahasa yang dipakai harus Bahasa Indonesia yang benar dengan tata bahasa yang
baik;
b. Paraf diletakan disamping penandatangan surat oleh Manajemen yang terkait

45
dengan isi surat.

46
 BAB IV
DOKUMEN BERHARGA MILIKI KLINIK

A. Kebijakan PenanggungJawab Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi

Dokumen yang memiliki nilai hukum disebut juga dokumen berharga. Contoh dokumen
bernilai hukum antara lain; akte pendirian perusahaan, surat perjanjian, surat kuasa,
keputusan peradilan dan sebagainya.
Dari segi hukum, dokumen/arsip dibedakan menjadi dua macam yaitu :
1. Dokumen/arsip otentik adalah dokumen yang ditandatangani asli dengan tinta (bukan
fotocopy atau film) sebagai tanda keabsahan dari isi dokumen yang bersangkutan;
2. Dokumen tidak otentik adalah dokumen tidak terdapat tandatangan asli dengan tinta.
Arsip ini merupakan fotocopy, film dan lain-lain.
Mengingat nilai dan kegunaan dari dokumen berharga milik Klinik Kesehatan Korpri
Kabupaten Sukabumi , maka anggap perlu bagi PenanggungJawab Klinik untuk
menetapkan beberapa kebijakan tentang pengelolaan dokumen-dokumen berharga
tersebut. antara lain :
1. Dokumen berharga yang asli milik Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi
seperti sertifikat tanah, perijinan-perijinan terkait pembangunan dan operasional,
perjanjian kerjasama, dokumen kepemilikan tanah, kendaraan, peralatan (medis dan
umum) di simpan di Bagian Tata Usaha;
2. Copy dokumen berharga milik Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi
disimpan dan dikelola oleh Pengurus Barang /Aset;
3. Perpanjangan ijin harus sudah diajukan minimal 3 bulan sebelum masa berlaku ijin
berakhir;
4. Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi harus memiliki database atau
inventarisasi dokumen miliknya sehingga dapat diawasi penggunaan, keberadaan dan
lembaga/institusi resmi yang mengeluarkan ijin dan masa berlakunya ijin. Jenis dan
format database dokumen berharga milik Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten
Sukabumi terlampir.

47
 BAB V
TATA KEARSIPAN

A. Definisi
Arsip adalah naskah atau catatan yang dibuat atau diterima oleh organisasi mengenai
suatu peristiwa atau hal tertentu dalam corak apapun baik secara tunggal maupun
berkelompok yang memiliki guna tertentu dan disimpan secara sistematis agar setiap kali
dibutuhkan dapat secara cepat ditemukan kembali dan dapat bermanfaat sebagai barang
bukti.

B. Fungsi Arsip

Arsip berfungsi sebagai sumber data atau informasi yang dibutuhkan setiap orang,
kelompok atau Manajemen untuk keperluan pelaksanaan tugas, fungsi dan pekerjaan di
dalam organisasi. Berdasarkan fungsinya, arsip dibagi dua yaitu :
1. Arsip Statis adalah arsip-arsip yang tidak dipergunakan secara langsung dalam
penyelenggaraan administrasi dan kegiatan operasional sehari-hari.
2. Arsip Dinamis adalah arsip-arsip yang dipergunakan secara langsung dalam
penyelenggaraan administrasi dan kegiatan operasional sehari-hari. Arsip Dinamis
dibagi 2 yaitu :
a. Arsip Dinamis Aktif/Arsip Aktif adalah arsip-arsip yang masih sering dipergunakan
bagi kelangsungan pekerjaan sehari-hari disuatu unit kerja.
b. Arsip Dinamis in Aktif/Arsip semi statis adalah arsip-arsip yang sudah jarang
dipergunakan bagi kelangsungan pekerjaan sehari-hari.

C. Sistem Penyimpanan Arsip

Arsip harus disimpan secara sistematis dengan menggunakan suatu sistem atau metode
agar jika diperlukan arsip dapat dengan cepat ditemukan. Secara teori dikenal 5 (lima)
macam sistem penyimpanan arsip yaitu :
1. Berdasarkan abjad (alphabetic filling)
Adalah system penyimpanan arsip yang berdasarkan susunan abjad dari kata tangkap
(nama orang/organisasi) dan dokumen;
2. Berdasarkan subject (subject filling)
Adalah sistem penyimpanan arsip yang berdasarkan kepada isi dari dokumen. Isi
dokumen sering juga disebut perihal, pokok masalah, permasalahan, pokok surat, dan
lain-lain. Sistem inilah yang dipergunakan di Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten
Sukabumi , contoh di Tata Usaha; Cuti Karyawan, Rekrutmen, Pembinaan
Karyawan. Di Keuangan; Anggaran, Laporan Keuangan, Laporan Cost Containment;
3. Berdasarkan wilayah (geographic filling)
Adalah sistem penyimpanan arsip yang berdasarkan kepada pengelompokan menurut
nama tempat atau lokasi;

48
 4. Berdasarkan nomor (numeric filling)
Adalah sistem penyimpanan arsip yang berdasarkan kode nomor sebagai pengganti
dari nama orang atau nama organisasi. Sistem ini sama dengan sistem abjad yang
menyimpan berdasarkan nama, namun pada sistem ini diganti dengan kode nomor;
5. Berdasarkan kronologis (chronological filling)
Adalah sistem penyimpanan arsip yang berdasarkan urutan waktu (tanggal, bulan,
decade, ataupun abad).

D. Proses Mengarsip

Adalah langkah-langkah pekerjaan yang dilakukan sehubungan dengan akan disimpannya

suatu dokumen.
1. Pemeriksaan
Langkah ini adalah persiapan penyimpanan dokumen dengan cara memeriksa setiap
lembar dokumen untuk memperoleh kepastian bahwa dokumen-dokumen
bersangkutan memang sudah siap untuk disimpan. Maka kita dapat memberikan
suatu tanda siap simpan (release mark);
2. Mengindeks
Mengindeks adalah pekerjaan menentukan nama apa atau subyek apa, atau kata
tangkap lainnya yang dapat menentukan dimana surat akan disimpan sesuai dengan
system penyimpanan yang dipergunakan;
3. Memberi tanda
Setelah menentukan nama atau indeks yang tepat dan sesuai dengan system
penyimpanan, maka dilakukan pemberian kode, langkah ini lazim juga di sebut
pengkodean, dilakukan secara sederhana yaitu dengan memberikan tanda garis atau
lingkaran dengan warna mencolok pada tangkap yang sudah ditentukan pada langkah
pekerjaan mengindeks;
4. Menyortir
Menyortir adalah mengelompokan dokumen-dokumen untuk persiapan ke langkah
akhir yaitu penyimpanan. Untuk menghindari kesalahan peletakan yang dapat
berakibat fatal, maka sebelum melakukan peletakan kedalam tempat penyimpanan
sebaiknya dilakukan pengelompokan dokumen berdasarkan indeks yang sudah
ditentukan;
5. Penyimpanan
Penyimpanan yaitu meletakan/menempatkan dokumen sesuai dengan system
penyimpanan dan peralatan yang digunakan. Penyimpanan merupakan langkah akhir
dari proses mengarsip, meskipun jadi kegiatan yang paling akhir namun
penyimpanan merupakan kegiatan yang terpenting dalam rangkaian proses
mengarsip yang memerlukan ketelitian. Karena salah meletakan dokumen bisa
berakibat fatal dimana jika dokumen jadi sulit ditemukan maka keputusan akan
terlambat di buat.
49
E. Memelihara Arsip
Memelihara arsip adalah usaha untuk menjaga agar kondisi fisiknya tidak rusak selama
masih mempunyai nilai guna. Menjaga kondisi fisik arsip/dokumen berarti mencegah
terjadinya kerusakan arsip/dokumen dari berbagai sebab. Ada 2 faktor penyebab
terjadinya kerusakan arsip/dokumen yaitu:
1. Faktor intrisik yaitu penyebab kerusakan yang berasal dari arsip/dokumen itu sendiri,
misalnya kualitas kertas, pengaruh tinta, pengaruh lem perekat dan lain-lain;
2. Faktor ekstrinsik yaitu penyebab kerusakan yang berasal dari luar arsip/dokumen, yaitu
a. Lingkungan fisik
Temperatur, kelembaban udara, sinar matahari, polusi udara dan debu.
b. Biologis
Organisme perusak seperti jamur, kutu buku, rayap, kecoak, tikus dan lain-lain.
c. Kimiawi
Kerusakan arsip/dokumen akibat merosotnya kualitas kandungan bahan kimia
dalam bahan arsip/dokumen.
d. Kelalaian Manusia
Percikan bara rokok, percikan minuman atau serpihan makanan dan sebagainya.
Jika penyebab kerusakan arsip/dokumen telah diketahui, maka dapat dengan mudah
ditentukan upaya apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kerusakan arsip/dokumen.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan antara lain :
1. Menggunakan alat penyimpanan seperti lemari, filling cabinet atau rak yang terbuat
dari bahan yang tahan karat, tidak cepat rapuh dan tidak mudah terbakar. Selain itu
gunakan bahan seperti kertas, lem perekat, tinta, karbon dan bahan lainnya yang
bermutu tinggi sehingga umur arsip/dokumen dapat bertahan lama.
2. Ruangan khusus untuk menyimpan arsip yang baik dan aman, yaitu :
a. Lokasi yang jauh dari saluran/sumber air dan sumber api untuk mencegah
arsip/dokumen menjadi lembab dan terbakar;
b. Kontruksi bangunan yang kokoh ; sebaiknya tidak menggunakan kayu karena
mudah rapuh, tidak langsung bersentuhan dengan tanah agar terhindar dari
serangan rayap, jendela dengan kaca yang bisa menyaring sinar ultraviolet;
c. Ruangan harus bersih dari debu dan sisa makanan dan ber AC. AC bermanfaat
untuk mengendalikan kelembaban udara dalam ruangan. Temperatur kelembaban
udara yang baik sekitar 600-750c.

F. Pengendalian Arsip

Tujuan dari pengelolaan arsip adalah mempermudah penemuan arsip saat arsip tersebut
dibutuhkan. Jika arsip dibutuhkan, maka petugas atau karyawan akan mengambil atau
mengeluarkan arsip dari tempat penyimpanannya. Untuk itulah diperlukan pengendalian
arsip. Karena pengendalian arsip bertujuan untuk mencegah terjadinya kehilangan asrip,
terutama arsip penting atau berharga. Keluarnya arsip dari tempat penyimpanan
50
disebabkan

51
 karena adanya kebutuhan arsip, bisa dengan cara dipinjam, dikeluarkan sementara untuk
digandakan, atau arsip dibutuhkan untuk dikirim ke institusi/orang lain. Karena kegiatan
ini lah maka keberadaan arsip perlu dipantau atau dikendalikan. Pengendalian arsip dapat
dilakukan dengan cara membuat pencatatan yang akurat dengan buku, atau dapat
nenggunakan formulir yang dibikin rangkap dua. Formulir rangkap pertama digunakan
sebagai alat pengendali petugas arsip biasanya diletakan dimeja petugas arsip sebagai
pengingat. Formulir rangkap yang kedua digunakan sebagai pengganti arsip yang
dipinjam dan diletakan pada tempat tempat penyimpanan arsip yang dipinjam tersebut.
Format formulir pengendalian arsip sebagai berikut :

FORRMULIR PENGENDALIAN ARSIP

KLINIK KESEHATAN KORPRI
KABUPATEN SUKABUMI
Subyek Tanggal Kembali
Nama Peminjam Tanggal Arsip
Unit Kerja Paraf Petugas
Tanggal Pinjam Keterangan
Catatan: Formulir dibuat rangkap 2
Paraf Peminjam Rangkap 1 untuk petugas
Rangkap 2 diletakan di tempat penyimpanan arsip

G. Penyusutan Arsip

Penyusutan arsip merupakan kegiatan akhir dari rangkaian kegiatan pengelolaan arsip.
Penyusutan arsip adalah kegiatan pengurangan arsip, yang dilakukan dengan berbagai cara
:
1. Pemindahan arsip ; merupakan kegiatan memindahkan arsip dari tempat
penyimpanan arsip (unit pengelola) ke tempat penyimpanan arsip inaktif/statis (Pusat
Penyimpanan Arsip);
2. Pemusnahan arsip ; kegiatan menghancurkan atau melenyapkan warkat atau arsip
yang dipandang telah habis masa gunanya atau telah habis masa penyimpanannya.
Pemusnahan arsip dapat dilaksanakan dengan cara dirobek, dibakar, dicacah, dilebur
atau dihancurkan dengan mesin penghacur atau dengan memakai bahan kimia.
Pemusnahan arsip dapat dilakukan oleh unit pengelola arsip atau oleh Pusat
penyimpanan Arsip. Sebelum dilakukan pemusnahan, harus dibuat daftar inventaris
arsip yang akan dimusnahkan untuk diteliti dan ketahui apakah arsip yang akan
dimusnahkan bukan merupakan arsip penting atau arsip yang perlu disimpan
permanen. Setelah mendapat persetujuan dari Manajemen yang berwenang, maka
arsip dapat dimusnahkan dengan membuat Berita Acara Pemusnahan Arsip.

52
 BAB VI
MONITORING DAN
EVALUASI

A. Monitoring

Dengan adanya pedoman diharapkan pelaksanaan kegiatan penyusunan dokumen dan

kegiatan administrasi dapat seragam dan terstandar diseluruh unit kerja di Klinik
Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi . Namun kami menyadari bahwa dalam
pelaksanaannya tidak mungkin akan berjalan sempurna, untuk itu demi keberhasilan atau
kesempurnaan pelaksanaan penyusunan dokumen dan kegiatan administrasi di seluruh unit
kerja perlu dilakukan monitoring secara intens. Monitoring dapat langsung dilaksanakan
dengan cara melihat hasil penyusunan dokumen apakah sudah sesuai dengan pedoman atau
tidak selain itu monitoring juga dapat dilaksanakan melalui supervisi seluruh unit kerja di
Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi .

B. Evaluasi

Seperti ketentuan dari Departemen Kesehatan RI bahwa setiap pedoman sebaiknya

dievaluasi setiap 3 tahun sekali, maka pedoman administrasi surat menyurat ini akan kami
evaluasi sesuai ketentuan tersebut. Dengan meng up date ketentuan atau regulasi
pemerintah terbaru terkait adminitrasi, menerima masukan dari tiap unit kerja yang
melaksanakan pedoman dan hasil dari monitoring pelaksanaan pedoman.

53
 BAB VII
PENUTUP

Dengan tersusunnya Buku Tata Naskah ini diharapkan dapat membantu Klinik Kesehatan Korpri
Kabupaten Sukabumi dalam melaksanakan kegiatan administratif umum dan surat menyurat
dapat tercapai keseragaman baik bentuk maupun isi dalam proses kegiatan pengelolaan dokumen
tersebut di seluruh unit kerja di Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi .

Palabuhnaratu, Januari 2023

PenanggungJawab Klinik
Kesehatan Korpri Kabupaten
Sukabumi

H. JAELANI DAHLAN SKM MM

54
 KODE PENOMORAN SURAT/DOKUMEN

NO KODE BAGIAN/BIDANG

1 KKKKS Klinik Kesehatan Korpri Kabupaten Sukabumi

2 SK Surat Keputusan
3 SOP / OT.03.02 Standar Operasional Prosedur
4 IT Intruksi Kerja
5 DT Daftar Tilik
6 ST Surat tugas

Format Agenda Surat Masuk

AGENDA SURAT MASUK
Agenda Surat Diteruskan
Perihal Pengirim Hasil Disposisi
No Tgl No Tgl Kepada

Format Agenda Surat Keluar

AGENDA SURAT KELUAR

NOMOR TANGGAL PERIHAL NO SURAT TUJUAN

55
 DAFTAR PUSTAKA

Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 75. 2020. Tata Naskah Klinik di Lingkungan Pemerintah

Daerah. Sukabumi: Bagian Organisasi SETDA Kabupaten Sukabumi.

54