TATA NASKAH

TATA NASKAH DOKUMEN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV

KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGLI

TAHUN 2017
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa /Tuhan Yang Maha Esa,
karena berkat rahmat-Nya lah kami akhirnya dapat menyusun Buku Pedoman Tata Naskah Dokumen
Puskesmas Kabupaten Bangli Tahun 2017.
Buku Pedoman Tata Naskah Dokumen Puskesmas Kabupaten Bangli Tahun 2017 memuat tata
cara penyusunan dokumen yang akan diaplikasikan oleh seluruh puskesmas di wilayah Kabupaten
Bangli,yang diadaptasi dari Tata Naskah Kabupaten Bangli Tahun 2017 dan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Pelayanan Primer Tahun 2017.Buku ini berisi Panduan dalam
penyusunan naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum serta naskah
yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum sesuai dengan keperluan dokumen di
puskesmas.Buku ini dibuat berdasarkan suatu proses sistematis untuk menyusun dan mempersiapkan
kegiatan akan datang,yang dilaksanakan oleh Puskesmas untuk meningkatkan output (cakupan) dan
meningkatkan mutu pelayanan (outcome) kepada masyarakat dalam upaya memecahkan masalah
kesehatan diwilayah kerja Puskesmas Kabupaten Bangli.
Terususunnya buku panduan ini adalah berkat kerjasama anatara Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangli,Tim Pendamping Akreditasi Puskesmas Kabupaten Bangli dan berbagai pihak terkait.Tak lupa
kami ucapkan terima kasih pada seluruh komponen yang telah turut serta dalam penyusunan buku ini.
Kami sadar bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan dan analisa buku ini, untuk itu
kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan, serta semoga dapat dipergunakan untuk
kemajuan bersama.
Bangli, 05 Januari 2017

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangli
dr. I Nengah Nadi, M.Kes

NIP. 19611231 198911 1 015
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR................................................................................................................. i
DAFTAR ISI................................................................................................................................ ii
BAB I
PENDAHULUAN........................................................................................................................ 1
A. Latar Belakang.................................................................................................................. 1
B. Maksud dan Tujuan........................................................................................................... 1
C. Sasaran.............................................................................................................................. 1
D. Asas................................................................................................................................... 2
E. Ruang Lingkup.................................................................................................................. 2
F. Pengertian Umum.............................................................................................................. 2
BAB II
TATA NASKAH................................................................................................................... 4
A. Jenis .................................................................................................................................. 4
B. Prinsip................................................................................................................................ 6
C. Bentuk............................................................................................................................... 7
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum............. 7
a. Keputusan Kepala Puskesmas............................................................................... 7
b. Surat Edaran.......................................................................................................... 12
c. Surat Kerjasama..................................................................................................... 15
d. Pedoman................................................................................................................ 20
e. Panduan................................................................................................................. 21
f. Standar Operasional Prosedur (SOP).................................................................... 22
g. Program / Kerangka Acuan Kegiatan.................................................................... 26
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum.................................... 27
a. Surat Keterangan................................................................................................... 27
b. Surat Tugas............................................................................................................ 34
c. Surat Ijin................................................................................................................ 36
d. Surat Cuti............................................................................................................... 38
e. Surat Kuasa............................................................................................................ 40
f. Surat Undangan..................................................................................................... 42
g. Surat Panggilan...................................................................................................... 44
h. Memorandum........................................................................................................ 46
i. Pengumuman......................................................................................................... 48
j. Laporan ................................................................................................................. 50
k. Surat Pengantar...................................................................................................... 52
l. Lembar Disposisi................................................................................................... 54
m. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas................................................................. 55
n. Berita Acara........................................................................................................... 56
o. Telaahan Staf......................................................................................................... 58
p. Surat Rekomendasi................................................................................................ 60
q. Daftar Hadir........................................................................................................... 62
r. Sertifikat Pelatihan................................................................................................ 63
s. Notulen.................................................................................................................. 67
BAB III
Penyusunan Naskah Surat Dinas............................................................................................... 69
ii
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV
TANGGAL :………Januari 2017
NOMOR :……….. Januari 2017
TENTANG : PENETAPAN PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI UPT
PUSKESMAS KINTAMANI IV
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pedoman Tata Naskah Dinas di UPT Puskesmas Kintamani IV diperlukan dalam mendukung
tugas pokok dan fungsi UPT Puskesmas Kintamani IV.Salah satu komponen penting dalam
ketatalaksanaan UPT Puskesmas Kintamani IV adalah administrasi umum. Ruang lingkup
administrasi umum meliputi tata naskah pedoman lembaga,singkatan dan akronim
kearsipan,dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah Dinas di UPT Puskesmas Kintamani IV sebagai salah satu unsur administrasi
umum mencakup pengaturan tentang jenis penyusunan,penggunaan lambang puskesmas,
logo, stempel, penggunaan Bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan Tata Naskah Dinas di UPT Puskesmas Kintamani IV sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tertulis dalam penyelenggaraan tugas UPT Puskesmas
Kintamani IV secara berdaya guna dan berhasil guna.Untuk diperlukan pedoman tata naskah
dinas di UPT Puskesmas Kintamani IV sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di
lingkungan UPT Puskesmas Kintamani IV.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman tata naskah dinas dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan
naskah dinas di lingkungan UPT Puskesmas Kitamani IV.
2. Tujuan
Pedoman tata naskah dinas bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tertulis yang
berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di
lingkungan UPT Puskesmas Kintamani IV.
C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, Bahasa, penafsiran dan penyelenggaraan tata naskah
di lingkungan UPT Puskesmas Kintamani IV
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tertulis
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Kintamnai IV
yang efisien dan efektif
5. Berkurangnya tumpang tindih,salah tafsir dan pemborosan dalam penyelenggaraan tata
naskah
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah,spesifikasi informasi,serta dalam penggunaan
Bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyususnan naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum dan
unsur administrasi umum lainnya
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, tata
naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dapat dilihat
dari kejelasan redaksional,kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Rang lingkup pedoman umum tata naskah di lingkungan UPT Puskesmas Kintamani IV
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyususnan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel, dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
2. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi
3. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
(tata persuratan distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga singkatan dan
akronim, kearsipan dan ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang dilakukan
antar unit kerja di lingkungan UPT Puskesmas Kintamani IV, secara vertical dan
horisontal
5. Komunikasi ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan oleh
UPT Puskesmas Kintamani IV dengan pihak lain di luar lingkungan UPT Puskesmas
Kintamani IV.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo dan stempel.
3
7. Kewenangan penandatanganan naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
pada jabatannya
8. Kode klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah berdasarkan
sistem tata berkas UPT Puskesmas Kintamanai IV.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.
4
BAB II
TATA NASKAH
A. JENIS
Tata naskah di UPT Puskesmas Kintamani IV terdiri dari dua jenis yaitu: Naskah yang
dirumuskan dalam produk hukum (regulasi) dan naskah yang dirumuskan dalam bentuk
bukan produk hukum.
1. Naskah yang dirumuskan dalam produk hukum (regulasi)
a. Keputusan kepala UPT Puskesmas Kintamani IV
Adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau kebijakan
pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-undangan.
b. Surat edaran
Adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa berupa
perintah, petunjuk atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
c. Surat perjanjian
Adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek yang mengikat
antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
d. Pedoman
Adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat umum di lingkungan instansi
pemerintah yang dijabarkan dalam bentuk petunjuk oprasional/ dan penerapannya
disesuaikan dengan karakteristik dari instalasi/unit/organisasi yang bersangkutan
e. Panduan
Adalah merupakan petunjuk dalam melakukan suatu kegiatan
f. Standar oprasional prosedur
Adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu
kegiatan oprasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu
pejabat atau unit kerja.
g. Program (Renstra, RKA, PTP, RPK Program, KAK)
Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan yang disusun secara rinci yang
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum terdiri dari :
a. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
b. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
5
c. Surat Tugas
Surat tugas adalah surat pernyataan pimpinan/pejabat atasan berwenang yang isinya
memberikan tugas atau pejabat/pegawai untuk melaksanakan suatu pekerjaan tertentu
yang merupakan ruang lingkup tugasnya.
d. Surat Cuti
Surat cuti adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian cuti kepada seorang
pegawai/staf,jenis surat cuti yang di UPT Puskesmas Kintamani IV adalah cuti karena
alasan penting, cuti besar, cuti tahunan, dan cuti bersalin
e. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
f. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut
didalamnya.
g. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu cara tertentu, misalnya rapat, pertemuan.
h. Surat Panggilan
Surat panggilan adalah naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi
pemerintah/badan hukum/swasta/perorangan,guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
i. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat atau
pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan
atau permintaan pejabat lain.Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa
catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengan folio.
j. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan UPT Puskesmas Kintamani IV.
k. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai tanggung jawab seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya.Laporan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
atau pegawai yang diserahi tugas.
6
l. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/menyampaikan barang
atau naskah.
m. Lempar Disposisi
Lembar disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah.Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼
folio.
n. Berita Acara
Berita acara adalah naskah yang berisi pernyataan yang bersifat mengesahkan atas
sesuatu kejadian,peristiwa,perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan,pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
o. Telaahan Staf
Telaahan staf adalah naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan,pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
p. Rekomendasi
Rekomendasi adalah naskah yang berisikan keterangan/ penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
q. Daftar Hadir
Daftar hadir adalah naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
r. Sertifikat Pelatihan
Sertifikat pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan
s. Notulen
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,rapat,
mulai dari acara pembukaan,pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
peraturan serta penutupan.
B. PRINSIP
Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsif:
1. Jelas berarti harus memperhatikan aspek fisik dan informasi;
2. Teliti berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur,dan kaidah
Bahasa;
7
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukanan dalam naskah dinas adalah fakta yang benar
4. Singkat, padat dan komunikatif berarti harus menggunakan Bahasa Indonesia yang
formal, efektif, singkat dan lengkap;
5. logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam penuangan
gagasan kedalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan
sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah dinas;
6. sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun harus mengikuti aturan yang
berlaku
C. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum:
a. Keputusan kepala UPT Puskesmas Kintamani IV
1) Bentuk dan susunan naskah keputusan kepala UPT Puskesmas Kintamani IV
adalah sebagai berikut.
a) Kepala
(1) Kop naskah keputusan dari atas nama UPT Puskesmas Kintamani IV yang
ditulis dengan huruf capital;
(2) Kata keputusan kepala UPT Puskesmas Kintamani IV ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf capital;
(3) Kata Nomor ditulis dengan huruf capital merupakan nomor urut penerbitan
surat keputusan dan tahun merupakan tahun penerbitan keputusan ditulis
dengan huruf capital;
(4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf capital ditengah margin
(5) Judul keputusan ditulis ditengah margin dengan menggunakan huruf
capital;
b) Pembukaan
(1) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris ditengan
dengan menggunakan huruf capital
(2) Konsiderans
(a) Konsiderans menimbang memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf capital, diakhiri
tanda baca titikdua (:), dan diletakan di bagian kiri.
(b) Konsiderans mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang
menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Tata urutan penulisan peraturan perundang-undangan
sesuai dengan hirarki dengan tanda baca titik koma (;). Huruf awal kata
8
mengingat ditulis dengan huruf kapital diletakkan dibagian kiri tegak
lurus dengan kata menimbang.
(3) Diktum
(a) Dictum memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi diantara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(b) Dictum menetapkan dicantumkan sesudah kata memutuskan,
disejajarkan kebawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;)
c) Batang tubuh
(1) Batang tubuh memuat sebuah substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dan seterusnya
(2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan dan peraturan lainnya
(3) Materi keputusan dapat dibuat sebagai lampiran dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan tersebut
d) Kaki
Memuat penandatanganan penetapan keputusan yang terdiri dari tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tandatangan pejabat dan nama lengkap
pejabat yang menandatangani.
e) Penandatanganan
Keputusan kepala UPT Puskesmas Kintamani IV ditandatangani oleh kepala
UPT Puskesmas Kintamani IV.
f) Lampiran
Halaman pertama harus dicantumkan nomor lampiran diikuti dengan kalimat
keputusan kepala UPT Puskesmas Kintamani IV, nomor dan judul keputusan
yang ditulis dengan menggunakan huruf kapital.
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala UPT Puskesmas Kintamani
IV.
2) Tata cara penulisan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat keputusan kepala UPT Puskesmas
Kintamani IV menggunakan kertas folio (F4) ukuran (216 x 30 mm) dengan
jenis kertas HVS putih 70 gram.
9
b) Penulisan
Setiap Keputusan Kepala UPT Puskesmas Kintamani IV berdasarkan
Permendagri No. 80 Tahun 2015 Tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah dan Pengetikannya menggunakan Komputer dengan menggunakan
bentuk huruf Bookman Old Style ukuran 12 tanpa Bold,Nama tanpa Nip
dan Gelar.Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan ruang
tepi (margin) sebagai berikut:
Margin atas : 2,5 Cm
Margin kiri : 2,5 Cm
Margin bawah : 2 Cm
Margin kanan : 2 Cm
Dengan spasi : 1 lines
before : 0 pt dan after : 0 pt
10
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV
NOMOR : xxx/ PUSK. KINT IV/ Bulan / Tahun
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV,
Menimbang : a. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
b. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
c. Dan seterusnya;
Mengingat : 1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx;
3. Dan seterusnya
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
KEDUA : Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.
Dan seterusnya.
Ditetapkan di Bangli
Pada tanggal : Bln/bulan/tahun
Kepala UPT Puskesmas Kintamani IV,
….………..Nama Kepala UPT…………
11
LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV
NOMOR :000/SK/PUSK KINT IV/BLN/THN
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Ditetapkan di Bangli
Pada tanggal : Bln/bulan/tahun
Kepala UPT Puskesmas Kintamani IV,
12
b. Surat Edaran
1) Bentuk dan susunan naskah keputusan kepala UPT Puskesmas Kintamani IV
adalah sebagai beriku:
a) Kepala
(1) Kop surat edaran terdiri dari lambang UPT Puskesmas Kinamani IV dan
lambang Kabupaten Bangli
(2) Tulisan surat edaran ditulis dibawah logo dan menggunakan huruf
kapital
(3) Nomor surat edaran ditulis dibawah tulisan surat edaran dengan
menggunakan huruf kapital
(4) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf
kapital
(5) Rumusan judul SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris
dibawah kata tentang
b) Batang tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak
c) Kaki
Kaki surat terletak disebelah kanan yang memuat:
(1) Tempat dan tanggal penetapan
(2) Nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
(4) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital
(5) Stempel UPT Puskesmas Kintamani IV
d) Penandatanganan
Surat edaran kepala UPT Puskesmas Kintamani IV ditandatangani oleh kepala
UPT Puskesmas Kintamani IV
2) Tata cara penulisan:
a) Ukuran kertas
jenis kertas HVS puth 70 gram
b) Penulisan
Setiap keputusan kepala UPT Puskesmas Kintamani IV pengetikannya
menggunakan komputer dengan menggunakan bentuk huruf Times New
Roman ukuran 10.
13
Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan ruang tepi
(margin) sebagai berikut:
Margin bawah : 2 Cm
Margin kanan : 2 Cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
14
FORMAT NASKAH SURAT EDARAN KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV
PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI
DINAS KESEHATAN
Alamat : Desa Kedisan, Kintamani Bangli, Kode Pos 80652 Telp : -

email : pusk4kint@gmail.com
SURAT EDARAN
Nomor ………………….
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Ditetapkan di bangli
Pada tanggal, ……../bulan/tahun
KEPALA
UPT Puskesmas Kintamani IV
KABUPATEN BANGLI
15
c. Surat kerja sama
Di UPT Puskesmas Kintamani IV surat kerja sama dapat berupa kesepatakan
bersama dan perjanjian kerjasama.
 Kesepakatan bersama dilakukan atas permohonan pihak luar puskesmas,
dalam hal ini UPT Puskesmas Kintamani IV sebagai pihak I
 Perjanjian kerjasama dilakukan atas kebutuhan dan keperluan dari UPT
Puskesmas Kintamani IV, dalam hal ini UPT Puskesmas Kintamani IV sebagai
Pihak II.
1) Bentuk dan susunan naskah kerjasama adalah sebagai berikut:
a) Judul kesepakatan bersama/perjanjian kerjasama ditulis di tengah dengan
menggunakan huruf kapital dan di bold
b) Dibawahnya ditulisi nomor kerjasama diikuti dengan hari, tanggal, bulan dan
tahun perjanjian yang ditulis dengan huruf
c) Pasal I berisi dasar kesepakatan, berisi undang-undang atau peraturan yang
melandasi diadakannya kerjasama
d) Pasal II berisi tujuan diadakannya kerjasama
e) Pasal III berisi ruang lingkup kerjasama
f) Pasal IV berisi pelaksanaan kerjasama
g) Pasal V penutup
h) Naskah kerjasama ditandatangani oleh kedua belah pihak
i) Setiap halaman harus diparaf oleh kedua belah pihak
a) Ukuran kertas
jenis kertas HVS puth 70 gram
b) Penulisan
Setiap keputusan kepala UPT Puskesmas Kintamani IV pengetikannya
menggunakan komputer dengan menggunakan bentuk huruf Times New
Roman ukuran 10.
Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan ruang tepi
Margin bawah : 2 Cm
Margin kanan : 2 Cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
16
After : 0 pt
KESEPAKATAN BERSAMA
…………………………………….
DENGAN
KABUPATEN BANGLI
NOMOR : ………………………………..
TENTAMG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini …………….., tanggal,………..bulan, tahun, bertempat di Denpasar, kami yang
bertandatangan dibawah ini:
1. Nama lengkap kepala UPT : Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV
Puskesmas Kintamani IV BANGLI, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Kabupaten Bangli kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV
KABUPATEN BANGLI, berkedudukan di jalan R.A
Kartini no 133 Denpasar Telp (0361) 222141,222412,
234532, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama lengkap pihak luar : ………………..(diisi nama lengkap pihak luar yang
Puskesmas yang menandatangani perjanjian), dalam hal yang bertindak
Menandatangani perjanjian untuk dan atas nama ……( Nama perusahaan/ badan
usaha
Yang diwakili) berkedudukan di ………..(alamat lengkap
perusahaan / badan usaha), telp……………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk
membuat kesepakatan bersama tentang pelayanan kesehatan bagi ……………….dengan
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
(disebutkan undang-undang/peraturan yang melandasi kesepakatan)
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Tanggal Pihak
Pertama …………….
Paraf Pihak
17
Kedua ………………
Pasal 2
TUJUAN
Kesepakatan Bersama ini bertujuan untuk meningkatkan dan menimba hubungan kelembagaan
antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA dalam bidang ………………….
Pasal 3
RUANG LINGKUP
Kesepakatan bersama ini meliputi :
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
Pasal 4
PELAKSANAAN
Kesepakatan bersama ini ditindaklanjuti dengan perjanjian kerjasama
Pasal 5
PENUTUP
Kesepakatan Bersama ini dibuat dan ditandatangani di bangli pada hari, tanggal, bulan dan tahun
sebagaimana disebutkan pada awal kesepakatan bersama dalam rangkap 3 (Tiga), masing-masing
sama bunyinya,bermaterai cukup pada rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli serta
semua rangkap mempunyai kekuatan hukum yang sama sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV …………………………………
KABUPATEN BANGLI
…………NAMA KEPALA…………. Nama Lengkap

Pangkat
NIP
Tanggal Pihak
Paraf Pihak
18
PERJANJIAN KERJASAMA
……………...........
DENGAN
KABUPATEN BANGLI
NOMOR:…………………………………..
TENTANG
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Pada hari ini …………….., tanggal,………..bulan, tahun, bertempat di Bangli, kami yang
bertandatangan dibawah ini:
1. Nama lengkap pihak luar : ………………..(diisi nama lengkap pihak luar yang
Puskesmas yang menandatangani perjanjian), dalam hal yang bertindak
Menandatangani perjanjian untuk dan atas nama
……( Nama perusahaan/ badan usaha
Yang diwakili) berkedudukan di ………..(alamat lengkap
perusahaan / badan usaha), telp……………….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama lengkap kepala UPT : Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI IVKABUPAN

Puskesmas Kintamani IV BANGLI, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Kabupaten Bangli kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV
KABUPATEN BANGLI, berkedudukan di jalan R.A
Kartini no 133 Denpasar Telp (0361) 222141,222412,
234532, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, sepakat untuk
membuat kesepakatan bersama tentang pelayanan kesehatan bagi ……………….dengan
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
DASAR KESEPAKATAN
(disebutkan undang-undang/peraturan yang melandasi kesepakatan)
Tanggal Pihak
Paraf Pihak
19
PASAL 2
PENGERTIAN
Memuat definisi/pengertian dari istilah-istilah yang ada dalam perjanjian
PASAL 3
TUJUAN
Memuat tujuan diadakannya perjanjian kerjasama
PASAL 4
RUANG LINGKUP
Memuat ruang lingkup perjanjian kerjasama
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
Memuat hak dan kewajiban dari kedua belah pihak yang melakukan perjanjian kerjasama
PASAL 6
PROSEDUR
Memuat prosedur-prosedur dalam perjanjian kerjasama
PASAL 7
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu ……..(dengan huruf) tahun sejak
ditandatanganinya, yaitu mulai tanggal …………sampai dengan……………., dan dapat
diperpanjang berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK
PASAL 8
BERAKHIRNYA KERJASAMA
Memuat aturan-aturan yang mengakibatkan berakhirnya kerjasama
PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Memuat aturan-aturan bila terjadi perselisihan antara kedua belah pihak
PASAL 10
PENUTUP
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Denpasar pada hari, tanggal, bulan dan
tahun sebagaimana disebutkan pada awal perjanjian kerjasama ini dalam rangkap 2 (dua) masing-
masing sama bunyinya, bermaterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV …………………………………
KABUPATEN BANGLI
…………NAMA KEPALA…………. Nama Lengkap

Pangkat
NIP
Tanggal Pihak
20
Paraf Pihak
d. Pedoman
di UPT Puskesmas Kintamani IV pedoman dapat berupa pedoman pengorganisasian
unit kerja dan pedoman pelayanan
1) Sistematika
a) Sistematika pedoman pengorganisasian unit kerja:
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai Dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Srtuktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organsasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan harian
2. Laporan bulanan
3. Laporan triwulan
4. Laporan tahunan
b) Sistematika pedoman pelayanan
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayann
D. Batasan Operasional
E. Landasan hukum
BAB II Setandar ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasiltas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Pasien
BAB VII Pengendalian Mutu
BAB VIII Penutup
2) Tata cara penulisan:

a) Ukuran kertas Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat keputusan kepala
UPT Puskesmas Kintamani IV menggunakan kertas folio (F4) ukuran (216 x
30 mm) dengan jenis kertas HVS puth 70 gram
21
b) Penulisan
(1) Setiap naskah pedoman penulisannya menggunakan Komputer dengan
bentuk huruf Times New Roman ukuran 12
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan ruang tepi
Margin bawah : 2 Cm
Margin kanan : 2 Cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
(3) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
(4) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan Bold
(5) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal kata dan Bold
(6) Kata-kata asing dicetak miring
(7) Pedoman sub bab:
A. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
1. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
a. Xxxxxxxxxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan pedoman adalah:
a) Setiap pedoman harus dilengkapi dengan keptusan kepala UPT Puskesmas
Kintamani IV untuk pemberlakuannya
b) Setiap pedoman dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun sekali
c) Bila kementrian kesehatan sudah menerbitkan pedoman untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka pedoman yang disusun oleh puskesmas
wajib mengacu pada pedoman yang diterbitkan oleh kementrian kesehatan
tersebut.
e. Panduan
1) Sistematika
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
Sistematika panduan diatas bukanlah baku tetapi bisa ditambahkan sesuai dengan
materi/isi panduan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas,penulisan naskah panduan menggunakan
kertas A4 ukuran 210 x 297 mm dengan jenis kertas HVS putih 70 gram
22
b) Penulisan
a) Setiap naskah pedoman penulisannya menggunakan computer dengan
b) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan ruang tepi
Margin atas : 2 Cm
Margin bawah : 2,5 Cm
Margin kanan : 2 Cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
B. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
b. Xxxxxxxxxxxxxxxx
2) Xxxxxxxxxxxxxx
b) Xxxxxxxxxxx
(2) Xxxxxxxxx
(b) Xxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan panduan adalah:
a) Setiap panduan harus dilengkapi dengan keptusan kepala UPT Puskesmas
Kintamani IV untuk pemberlakuannya
b) Setiap panduan dilakukan evaluasi minimal setiap 3 tahun sekali
f. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1) Bentuk dan susunan naskah standar prosedur oprasional adalah sebagai berikut:
a) Kotak heading: dicetak pada setiap halamannya, pada halaman pertama harus
lengkap, dan halaman berikutnya dapat hanya memuat kotak nama puskesmas,
judul SOP, nomor dukumen, nomor revisi dan halaman.
(1) Kotak sebelah kiri atas di isi dengan logo puskesmas
(2) Di bawah kotak logo di isi dengan tulisan STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR
(3) Kotak sebelah kanan atas dengan judul SOP di tulis dengan huruf kapital
(4) Kotak nomor dukumen diisi dengan ketentuan penomoran di UPT
Puskesmas Kintamani IV
000/Unit/PK. IV/ Bulan / Tahun
(5) Tanggal terbit dituliskan di bawah nomor SOP
(6) Nomor revisi diisi dengan status revisi
(7) Halaman di isi dengan mencantumkan juga total halaman, misalnya ½
artinya halaman 1 dari 2 halaman
23
(8) Tanggal terbit di isi dengan tanggal sesuai tanggal diterbitkan/
diberlakukannya SOP tersebut
(9) Kotak penetapan diisi dengan tanda tangan kepala UPT Puskesmas
Kintamani IV, nama jelas dan stempel Puskesmas.
b) Batang tubuh
(1) Pengertian : Berisi penjelasan atau definisi dari judul SOP
(2) Tujuan : Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik dengan kata
kunci “sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk…………….
(3) Kebijakan : Berisi Kebijakan kepala UPT Puskesmas Kintamani IV
yang menjadi dasar disusunnya SOP tersebut, dituliskan
nomor kebijakan dan judul kebijakan
(4) Referensi : berisi peraturan perundangan atau sumber iformasi yang
dijadikan acuan pelaksanaan kegiatan yang dibuatkan SOP-
nya
(5) Persiapan : Ketentuan alat dan bahan yang dipersiapkan terkait
pelaksanaan kegiatan
(6) Prosedur : Menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kegiatan tertentu, tertulis jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa, tidak boleh
menggunakan kalimat majemuk dan kalimat
perintah/instruksi
(7) Diagram alir : Berisi diagram alir yang mempertegas uraian proses
pelaksanaan kegiatan, sesuaikan penggunaan bentuk bagan
untuk menandakan rincian proses kegiatan sesuai
permenpan No. 35 Tahun 2012
(8) Hal-hal yg perlu diperhatikan : Berisi hal-hal penting yang harus
diperhatikan dalam pelaksanaan SOP
(9) Unit terkait : Berisi unit-unit yang terkait dengan pelaksanaan isi SOP
tersebut
(10) Dokumen terkait: Dokumen yang berhubungan dengan pelaksanaan
kegiatan dalam SOP (bisa berupa namun tidak terbatas
pada form dan buku catatan hasil pelaksanaan
(11) Rekaman historis perubahan : Berisi detil perubahan SOP yang harus
diisi sesuai kolom pada tabel
24
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah SOP menggunakan
kertas A4 ukuran 210 x 297 mm dengan jenis kertas HVs putih 70 gram
b) Penulisan
(1) Setiap naskah SOP penulisannya menggunakan komputer dengan bentuk
huruf Arial, untuk judul SPO menggunakan huruf ukuran 16 dan Bold,
sedangkan yang lainnya menggunakan huruf ukuran 10
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk SPO, perlu ditetapkan ruang tepi
Margin bawah : 2 Cm
Margin kanan : 2 Cm
Spacing single
Before : 6 pt
After : 6 pt
c) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan SOP adalah
(1) Evaluasi terhadap SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali
(2) Perbaikan atau revisi SOP bisa sebagian atau keseluruhan
(3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila
(4) Apabila isi SOP masih sesuai maka tidak perlu dilakukan revisi bila terjadi
pergantian kepala UPT Puskesmas Kintamani IV
25
FORMAT NASKAH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Judul SOP
No. Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 22-n
UPT Puskesmas TTD Kapus Nama Kapus

Kintamani IV NIP
1. Pengertian Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk………………..
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Kintamani IV No….Tahun…. Tentang..
4. Refrensi 1. PMK No. 75 Tentang Puskesmas ……………….
2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3. Dst
5. Persiapan 1. Alat
a. Xxxxxxxxxx
b. Xxxxxxxxxxxxxx
2. Bahan
a. Xxxxxxxxxxx
b. Xxxxxxxxxxxxxxxx
6. Langkah-langkah Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
7. Diagram alir
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit terkait
10. Dokumen terkait
11. Rekaman historis
perubahan No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Diberlakukan
g. Program/ Kerangka Acuan Kegiatan

1) Sistematika
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum dan Tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan

VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
26
2) Tata Cara Penulisan
a) Penomoran : 000 / KAK / Unit / Pusk. Kint IV / Tahun
b) Setiap naskah pedoman penulisannya menggunakan komputer dengan bentuk
huruf Times New Roman ukuran 12
c) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan ruang tepi
Margin atas : 2 Cm
Margin kanan : 2 Cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
c) Nomor halaman diketik di pojok kanan bawah ukuran 10 pt
d) Judul Bab ditulis dengan huruf kapital dan Bold
e) Judul sub bab ditulis dengan huruf kapital hanya pada awal kata dan Bold
f) Kata-kata asing dicetak miring
g) Pedoman sub bab:
a. Xxxxxxxxxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxx
3) Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan program adalah:
a) Program disusun setiap satu tahun sekali
b) Program harus disertai keputusan kepala UPT Puskesmas Kintamani IV untuk
pemberlakuannya
2. Naskah Yang di Rumuskan Dalam Bentuk Bukan Produk Hukum :

a. Surat Keterangan
1) Bentuk dan susunan naskah surat undangan adalah sebagai berikut :
a) Kepala
27
(1) Kepala surat keterangan terdiri atas logo dan nama UPT Puskesmas
Kintamani IV dan Logo Pemerintah Kabupaten Bangli, diletakkan di
tengan margin
(2) Tulisan SURAT KETERANGAN ……..ditulis dengan huruf kapital,
diletakkan ditengan margin dan digaris bawahi
(3) Nomor surat ditulis dibawah tulisan SURAT KETERANGAN
b) Batang tubuh
Batang tubuh surat keterangan terdiri atas:
(1) Nama lengkap dokter yang mengeluarkan surat keterangan
(2) Identitas pemohon surat keterangan
(3) Tujuan pembuatan surat keterangan
c) Kaki
(1) Tanggal surat
(2) Nama dan tanda tangan dokter yang mengeluarkan surat keterangan
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat keterangan menggunakan kertas
folio (F4) ukuran (216 x 330 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
Dalam satu lembar kertas dapat digunakan untuk 2 surat keterangan
b) Penulisan
Setiap surat keterangan pengetikannya menggunkan komputer dengan
menggunakan bentuk huruf Times New Roman ukuran 12, spacing 1,0
c) Penomoran surat keterangan
NO: xxx/Ket. Sehat / Pusk. Kint V /xxx / xxx
No Urut Surat
Keterangan Sehat
Nama Instansi
Bulan diterbitkan
Tahun di terbitkan
FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN KESEHATAN
28
DINAS KESEHATAN
Jl.Raya Kedisan,Desa Kedisan,Kecamatan Kintamani Kab. Bangli

Kode Pos 80652 Telp. (0366) 51150 Email: pusk4kint@gmail.com
SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO: xxx / Ket. Sehat /Pusk. Kint IV/ xxx / xxx
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Dokter Puskesmas……….(Nama Puskesmas) Kabupaten
Bangli, menerangkan dengan mengingat sumpah jabatan, bahwa:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Setelah diperiksa kesehatan badannya, Ternyata cukup sehat untuk :…………………………..
……………………………………………………………………………………..
Tinggi Badan : ..................... cm

Berat Badan : ..................... Kg
Golongan Darah : ......................
Bangli, tanggal/bulan tahun

Dokter yang memeriksa
(……nama dokter…..)
NIP
FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN DIAGNOSA
29
DINAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DIAGNOSA

NO: xxx / Ket. Diagnosa / Pusk. Kint IV/ xxx / xxx
Yang bertanda tangan dibawah ini ………………………………………………………….

Dokter UPT Puskesmas Kintamani IV, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama pasien :
Tanggal lahir :
Nama peserta jaminan kesehatan :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosa :
Sejak tanggal………….sampai ………………memang benar dirawat di UPT Puskesmas

Kintamani IV.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan penerbitan
surat jaminan perawatan (SJP)

Dokter yang merawat
NIP
FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN DIRAWAT

DINAS KESEHATAN
30
Kode Pos 80652 Telp.(0366) 51150 Email: pusk4kint@gmail.com
SURAT KETERANGAN DIRAWAT

NO: xxx / Ket. Rawat / Pusk. Kint. IV/ xxx / xxx
Yang bertanda tangan dibawah ini …………………………………………………………….

Dokter UPT Puskesmas Kintamani IV, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:
Nama :……………………………………….
Tanggal lahir :…………………………………….....
PekerjaaN :……………………………………....
Alamat :……………………………………….
Memang benar menjalani rawat inap/ rawat jalan di UPT Puskesmas Kintamani IV sejak
tanggal …………………………………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dokter yang merawat
NIP
FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN CUTI SAKIT

DINAS KESEHATAN
31

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

NO : xxx / Ket. Istirahat / Pusk. Kint IV / xxx / xxx
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Dokter UPT Puskesmas Kintamani IV, Kecamatan
Kintamani, Kabupaten Bangli, menerangkan sebenarnya bahwa:
Nama : ..................................................................... L / P
Umur : ..................................................................... Tahun
Pekerjaan : .....................................................................
Tempat Tinggal : .....................................................................
Setelah diperiksa kesehatan badannya hari ini, diberikan istirahat selama …………..… hari
dari tanggal ……………….. sampai dengan tanggal ……………………………………..
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dokter yang merawat
NIP
FORMAT SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

DINAS KESEHATAN
32
Jl. Raya Kedisan, Desa Kedisan, Kecamatan Kintamani Kab. Bangli
CAP KAKI KIRI BAYI CAP KAKI KANAN BAYI
CAP JEMPOL TANGAN KIRI IBU CAP JEMPOL TANGAN KANAN IBU

DINAS KESEHATAN

33
SURAT KETERANGAN LAHIR
BIRTH STATEMENT
No. …../ ……../ ………
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa pada :
The Undersigned below herewith truly state that :
Hari / Day : …………………

Tanggal / Date : Tanggal, Bulan, Tahun / Month, date, Year
Jam / Time : ……….wita / …….am/pm
Di UPT Puskesmas Kintamani IV Kabupaten Bangli

In UPT Puskesmas Kintamani IV Kabupaten Bangli
Telah Lahir Seorang Bayi :

A Baby was born :
FOTO BAYI
Jenis Kelamin / Sex : …………/ ………

Berat Badan Lahir / Weight : ……gram/ …….grams
Panjang Badan / Length : ……..cm/ ……centimeters
Dari Ibu / Mother’s details dan Ayah / Father’s details
Nama / Name : …… Nama/ Name : ………
Alamat / Address : …… Alamat / Address : ………
Usia / Age : …… Usia / Age : ………
Pekerjaan / Occupation : …… Pekerjaan / Occupation : ……….
No. Rekam Medis / Medical Records No : ….. No. Rekam Medis / Medical Records No :…..
Kedisan, ……………………..
Kedisan, ……………………..
Penolong Persalinan,
Attending Phsyician
………Nama Dokter……….
NIP. …………………………
*) Surat Keterangan Lahir ini bukan merupakan Akta Kelahiran / This Birth Statement is not a Birth Certificate
b. Surat Tugas
1) Bentuk dan susunan naskah surat ijin adalah sebagai berikut:
a) Kepala Kepala surat tugas terdiri dari atas logo dan nama UPT Puskesmas
Kintamani IV dan logo Pemerintah Kabupaten Bangli, diletakkan di tengah
margin, di bawahnya ditulis SURAT PERINTAH TUGAS (menggunakan
34
huruf kapital, BOLD dan bergaris bawah), nomor surat berada dibawah tulisan
surat perintah tugas.
b) Batang tubuh
Batang tubuh surat dimulai dengan kalimat yang bertanda tangan di bawah ini”
diikuti dengan nama, NIP, pangkat/golongan, jabatan dan unit kerja pemberi
perintah tugas (dalam hal ini kepala UPT Puskesmas Kintamani IV)
Diikuti dengan kalimat”memberikan tugas dinas kepada “: diikuti dengan
identitas pegawai yang ditugaskan, tugas yang harus dilaksanakan
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas:
(1) Tempat dan tanggal surat perintah;
(2) Jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
(5) Stempel
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut
(a) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor
urut, nama, jabatan dan keterangan
(b) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa
berlakunya berakhir
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat tugas menggunakan kertas folio
(F4) ukuran (216 x 330 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70 gram
b) Penulisan
Setiap surat tugas pengetikannya menggunakan computer dengan
menggunakan bentuk huruf Times New Roman ukuran 12
c) Penomoran surat tugas
800 / xxx / Pusk. Kint V/ xxx / xxx
Kode Surat Tugas
No urut surat
Nama Puskesmas
Bulan
Tahun
FORMAT SURAT TUGAS

DINAS KESEHATAN
35
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor: 800 / xxx / Pusk. Kint IV / xxx / xxxx
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan :
Jabatan unit kerja :
Memberikan tugas dinas kepada:

Nama :
NIP :
Pangkat/ Golongan :
Unit kerja :
Untuk……………………………………………………………………………………………..
yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal :
Tempat :
UPT Puskesmas KIntamani IV
(……nama kepala …..)

Pangkat
NIP
c. Surat ijin
1) Bentuk dan susunan naskah surat ijin adalah sebagai berikut:
a) Kepala
(1) Kepala surat ijin terdiri atas logo dan nama UPT Puskesmas Kintamani IV
dan logo Pemerintah Kabupaten Bangli, diletakkan di tengah margin
36
(2) Perihal ditulis di kiri atas sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan
surat
(3) Alamat tujuan diletakkan disebelah kanan dibawah tempat dan tanggal
pembuatan surat
b) Batang tubuh
Batang tubuh suratterdiri atas:
(1) Kalimat pembuka
(2) Isi terdiri atas identitas pemohon ijin meliputi nama, NIP,
pangkat/golongan, tempat kerja, tanggal dan alasan mengajukan surat ijin
c) Kaki terdiri atas nama dan tanda tangan atasan langsung disebelah kiri bawah,
nama dan tanda tangan pemohon ijin disebelah kanan bawah
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat ijin menggunakan kertas folio (F4)
ukuran (216 x 330 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
Setiap surat ijin pengetikannya menggunakan computer dengan menggunakan
FORMAT NASKAH SURAT IJIN

DINAS KESEHATAN
37
Perihal : Permohonan Ijin Bangli, Tanggal, bulan ,tahun

Kepada
Yth………………………………………….
Melalui…………………………………
Di
Bangli
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Tempat kerja :
Dengan ini mengajukan permintaan ijin selama ……hari kerja terhitung mulai
tanggal………………………
Demikian surat permohonan ijin ini saya ajukan, atas perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih
Mengetahui Hormat Saya

Atasan langsung
…………..nama………. …………nama………
NIP NIP
d. Surat cuti
1) Bentuk dan susunan naskah surat cuti adalah sebagai berikut:
a) Kepala
(1) Kepala surat cuti terdiri atas logo dan nama UPT Puskesmas Kintamani IV
dan logo Pemerintah Kabupaten Bangli, diletakkan ditengah margin
(2) Tempat dan tanggal pembuatan surat di tepi sebelah kanan
38
(3) Alamat tujuan di letakkan di sebelah kanan di bawah tempat dan tanggal
pembuatan surat
b) Batang tubuh
Batang tubuh surat cuti terdiri dari :
(1) Kalimat pembuka
(2) Identitas pemohon cuti
(3) Jenis cuti yang diajukan
(4) Tanggal cuti
(5) Alamat selama cuti
(6) Kalimat penutup
c) Kaki
Kaki surat cuti terdiri dari
(1) Nama dan tanda tangan pemohon cuti
(2) Nama dan tanda tangan atasan langsung yang mengetahui dan pejabat yang
menyetujui permohonan cuti
(3) Kolom yang berisi catatan jumlah cuti yang sudah diambil oleh pegawai
yang bersangkutan, dan catatan dari atasan yang menyetujui surat cuti
a) Ukuran kertas
Ukuran keseragaman tata naskah dinas, surat cuti menggunakan kertas folio
b) Penulisan
Setiap surat cuti pengetikannya menggunakan computer dengan menggunakan
c) Jenis cuti yang diajukan diisi dengan: cuti tahunan, cuti karena alasan penting,
cuti besar.
FORMAT NASKAH SURAT CUTI

DINAS KESEHATAN
39
Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
Dengan ini mengajukan permohonan cuti………………selama…………..hari mulai dari

tanggal……………..sampai dengan tanggal…………………
Selama saya cuti saya dapat dihubungi ke:
Alamat :
Telepon :
Demikian surat permohonan cuti ini sya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagai mana
mestinya
Menyetujui Hormat saya
Nama jelas Nama jelas

Mengethaui
Nama jelas
Catatan cuti yang diambil dalam tahun yang Catatan pertimbangan alsan
bersangkutan :
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti karena alasan penting
5. Keterangan lain
NO. KODE : 851
PERMOHONAN CUTI TAHUNAN. LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1977
40
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1997
Bangli, __________________________________
Kepada
Yth. ____________________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :
Tempat Bekerja :
Dengan ini mengajukan cuti tahunan untuk tahun ………………… selama …………………
hari kerja, terhitung mulai tanggal …………………………...s/d……………………..………
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah :_______________________________________
___________________________________________________________________________
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Hormat saya,
_____________________
NIP. .
Catatan cuti yang diambil dalam tahun yang Catatan pertimbangan atasan
bersangkutan :
1. Cuti tahunan
2. Cuti besar
3. Cuti sakit
4. Cuti karena alasan penting NIP. :
5. Keterangan lain
Keputusan Pejabat yang berwenang
memberikan cuti
NIP. :
41
e. Surat Kuasa
1) Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut
a) Kepala
(1) Kop surat kuasa terdiri atas logo UPT Puskesmas Kintamani IV
(2) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan
ditengah margin
b) Batang tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan
c) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
(1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
(2) Tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa;
(3) materai
a) Ukuran kerta
Untuk keseragaman tata naskah dinas, surat undangan menggunakan kertas
folio (F4) ukuran (216 x 330 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70 gram.
b) Penulisan
Setiap surat undangan pengetikannya menggunakan computer dengan
menggunkan huruf Times New Roman ukuran 12
Hal-hal berikut perlu diperhatikan :
1) Penerima kuasa terletak disebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri
2) Materi ditempel di tempat pemberi kuasa
42
FORMAT NASKAH SURAT KUASA

DINAS KESEHATAN

SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya diberi PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:
Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA
UNTUK
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Bangli,
Pemberi kuasa Penerima kuasa
Materai
(nama jelas ) (nama jelas)
43
f. Surat undangan
1) Bentuk dan susunan naskah surat undangan adalah sebagai berikut:
a) Kepala
(1) Kepala surat undangan terdiri atas logo dan nama UPT Puskesmas
Kintamani IV dan logo Pemerintah Kabupaten Bangli, diletakkan di tengah
margin
(2) Nomor, lampiran dan hal di tulis di sebelah kiri undangan
(3) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan sejajar
dengan nomor
(4) Alamat tujuan di letakkan di sebelah kanan di bawah tempat dan tanggal
pembuatan surat
b) Batang tubuh
Batang tubuh surat undangan terdiri atas:
(1) Kalimat pembuka
(2) Isi undangan terdiri atas hari/tanggal, jam, tempat dan acara
(3) Kalimat penutup
c) Kaki
Kaki terdiri atas:
(1) Nama jabatan dan pembuatan undangan
(2) Tanda tangan
(3) Nama jelas dan NIP
(4) Stempel instansi
(5) Tembusan jika perlu diletakkan disebelah kiri bawah
a) Ukuran kertas
folio (F4) ukuran (216 x 330 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70 gram
b) Penulisan
Penomoran surat undangan
005/xxx / Pusk. Kint. V / xxx / xxxx
Kode surat undangan
Nomor surat undangan
UPT.PuskesmasKintamani IV
Bulan surat undangan
Tahun Surat Undangan
FORMAT NASKAH SURAT UNDANGAN
44
DINAS KESEHATAN

Nomor : 005/xxx/Pusk Kint IV / xxx / xxx Bangli, Tgl / Bulan / Tahun

Lampiran : Kepada,
Hal : Yth,………………………..
Di
Bangli
Dengan Hormat
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Hari/tanggal :
Jam :
Tempat :
Acara :
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nama Jabatan
Materai
Nama Jelas
NIP
Tembusan:
1. Xxxxxxxxxxxxx
2. Xxxxxxxxxxxx
3. Xxxxxxxxxxx
g. Surat panggilan
1) Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut:
45
a) Kepala surat panggilan terdiri dari
(1) Tempat dan tanggal pembuatan surat
(2) Nomor surat, sifat, lampiran dan perihal
(3) Nama perorangan yang dipanggil
b) Isi surat panggilan terdiri dari
(1) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada, alamat pemanggil
(2) Maksud suratpanggilan tersebut
c) Bagian akhir surat panggilan terdiri dari
(1) Nama jabatan
(2) Tanda tangan pejabat
(3) Nama pejabat
(5) Tembusan apabila diperlukan
a) Ukuran kertas
folio (F4) ukuran (216 x 330 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70 gram
b) Penulisan
FORMAT NASKAH SURAT PANGGILAN
46
DINAS KESEHATAN

Bangli, tanggal, bulan tahun

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :
Kepada,
Yth,…………………….
Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor……………………pada
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
Kepada :
Alamat :
Untuk
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Demikian untuk dilaksanakan
Jabatan
Nama Jelas
Tembusan:
h. Memorandum
1) Bentuk dan susunan naskah memorandum adalah sebagai berikut:
47
a) Kepala
(1) Kepala memorandum terdiri atas logo UPT Puskesmas Kintamani IV
Kabupaten Bangli
(2) Kata memorandum ditulis ditengah margin, dengan huruf kapital dan di
Bold
(3) Tempat dan tanggal ditulis sebelah kanan
(4) Kata kepada di tulis sebelah kiri
b) Batang tubuh
Batang tubuh terdiri dari alenia pembuka isi dan penutup
c) Kaki
Bagian kaki terdiri dari
(1) Nama jabatan
(3) Nama lengkap setempel
(4) Tembusan, memuat nama pejabat-pejabat penerima
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, memorendum menggunakan kertas folio
b) Penulisan
Setiap naskah memorendum pengetikannya menggunakan computer dengan
FORMAT NASKAH MEMORENDUM
48
DINAS KESEHATAN

MEMORENDUM
Bangli,
Kepada
Yth,……………………………………
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Nama jabatan
Nama jelas
Tembusan:
i. Pegumuman
1) Bentuk dan susunan naskah memorandum adalah sebagai berikut:
49
a) Kepala
(1) Kepala surat terdiri atas logo UPT Puskesmas Kintamani IV Kabupaten
Bangli
(2) Kata pengumuman ditulis ditengah margin, dengan huruf kapital dan di
Bold
(3) Kata tentang dicantumkan dibawah kata pengumuman ditulis dengan
huruf kapital
(4) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris dibawah
kata tentang
b) Batang tubuh
(1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
(2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
(3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak
(4) Informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman
c) Kaki
(1) Tempat dan tanggal penetapan
(2) Jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital,
diakhiri dengan tanda baca koma
(3) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
(4) Nama lengkap yang menandatangani
(5) stempel
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah pengumuman menggunakan
kertas folio (F4) ukuran (216 x 330 mm) dengan jenis kertas HVS putih 70
gram
b) Penulisan
Setiap naskah pengumuman pengetikannya menggunakan computer dengan
FORMAT NASKAH PENGUMUMAN
50
DINAS KESEHATAN

PENGUMUMAN
TENTANG
xxxxxxxxxxx
xxxxxxxxx
Ditetapkan di :……………….
Pada tanggal :
Nama Jabatan :
Stempel
Nama Jelas
51
j. Laporan
1) Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut:
a) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf kapital, logo
UPT Puskesmas Kintamani IV,sampul dapat ditambahkan dengan foto/gambar
yang berkaitan dengan laporan
b) Halaman judul
Halaman judul memuat judul laopran, ditulis dengan huruf kapital, nama
unit/instalasi/pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan
jumlah halaman laporan
c) Isi laporan
BAB I Pendahuluan memuat latar belakang dan tujuan penyusunan laporan
BAB II Jenis kegiatan yang dilaporkan
BAB III Hasil kegiatan
BAB IV Pembahasan memuat pembahasan hasil kegiatan yang dilaporkan
dan rekomendasi dari atasan
BAB V Penutup
a) Ukuran kertas
Untuk keseragaman tata naskah dinas, penulisan naskah pedoman
menggunakan kertas A4 ukuran (210 x 297 mm) dengan jenis kertas HVS
putih 70 gram
b) Penulisan
(1) Setiap naskah laporan penulisannya menggunakan komputer dengan
(2) Untuk keserasian dan kerapihan bentuk pedoman, perlu ditetapkan ruang
tepi (margin) sebagai berikut:
Margin atas : 2 Cm
Margin kanan : 2 Cm
Spacing : 1,5 lines
Before : 0 pt
After : 0 pt
a. Xxxxxxxxxxxxxxxx
1) Xxxxxxxxxxxxxx
a) Xxxxxxxxxxx
(1) Xxxxxxxxx
(a) Xxxxxx
52
FORMAT HALAMAN
JUDUL LAPORAN
JUDUL LAPORAN
Tanggal
Disetujui Oleh Disusun Oleh
Jabatan Jabatan
Nomor Salinan :
53
k. Surat pengantar
1) Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut:
a) Kepala
(1) Kop surat pengantar terdiri atas logo UPT Puskesmas Kintamani IV
Kabupaten Bangli
(2) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis disebelah kanan
(3) Alamat tujuan ditulis di bawah tempat dan tanggal pembuatan surat
(4) Tulisan surat pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah
margin
(5) Nomor surat ditulis dibawah tulisan surat pengantar
b) Batang tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
(1) Nomor urut
(2) Jenis naskah dinas yang dikirim
(3) Banyaknya naskah/ barang dan
(4) keterangan
c) Kaki (disebelah kanan pengirim)
(1) Nama jabatan pembuat pengantar
(2) Tanda tangan
(3) Nama dan
(4) Stempel jabatan/instansi
d) Kaki
(1) Tempat dan tanggal pengiriman
(2) Nama jabatan penerima
(3) Tanda tangan
(4) Nama dan
(5) Stempel jabatan atau instansi
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan, nama jelas pengirim. Hal yang
perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.
54
FORMAT NASKAH SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN

Bangli,…………………………….
Kepada
Yth,………………………………..
di………………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR……………………
No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima Tanggal:………………………………………
Yang menerima yang menyerahkan

Jabatan jabatan
(nama jelas) (nama jelas)
l. Lembar disposisi
55
Bentuk dan susunan naskah lembar disposisi
1) Kop surat terdiri dari logo UPT Puskesmas Kintamani IV Kabupaten Bangli
2) Kata lembar disposisi ditulis ditengah margin menggunakan huruf kapital dan di
Bold
3) Dibawahnya dicantumkan asal surat, tanggal surat terima, perihal surat, surat
diteruskan kepada, tindak lanjut surat dan catatan
DINAS KESEHATAN

Kode Pos 80652 Telp. (0366) 51150 email: pusk4kint@gmail.com
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :
Tanggal surat : No Agenda :
No. Surat : Sifat :
Indeks :
o Sangat segera
Kode :
o Segera
o Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada: dengan hormat haraf :

o ………………………… o Tanggapan dan saran
o ………………………… o Proses lebih lanjut
o ………………………….. o Koordinasi/konfirmasikan
o …………………………. o …………………………..
Catatan:
m. Nota pengajuan konsep naskah dinas

bentuk dan susunan naskah pengajuan naskah dinas adalah:
1) Kop surat terdiri dari logo UPT Puskesmas Kintamani IV Kabupaten Bangli
2) Tanggal pembuatan surat
56
3) Tujuan surat
4) Kalimat “Nota Pengajuan Naskah Dinas” ditulis ditengah margin dengan huruf
kapital dan di Bold
5) Maksud pembuatan surat
6) Nama dan tanda tangan pembuat surat
7) Disposisi atasan
8) Tindak lanjut
FORMAT NASKAH LEMBAR DISPOSISI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINTAMANI V

Bangli,…………………………..
Kepada
Yth:……………………………..
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat :

Tentang :
Lampiran :
Untuk mohon koreksi/persetujuan :
Dan tanda tangan atas :
Kabag/kabid
……………………………….
Disposisi pimpinan
Tindak lanjut staf
n. Berita acara
1) Bentuk dan susunan naskah berita acara adalah sebagai berikut
a) Kepala
57
(1) Kop berita acara terdiri atas logo UPT Puskesmas Kintamani IV Kabupaten
Bangli
(2) Tulisan Berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin
b) Batang tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut
(1) Kalimat pertama diawali dengan frase pada hari ini di ikuti dengan
tanggal, bulan dan tahun yang ditulis dengan huruf bukan dengan angka
(2) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan
(3) Kegiatan yang dilaksanakan
(4) Kalimat penutup dengan frase demikian acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
c) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut:
(1) Tanda tangan para pihak;
(2) Nama jelas penanda tangan;
(3) Stempel jabatan/instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah
bawah dengan mencantumkan nama dan tanda tangan. Saksi adalah pejabat
terkait dengan berrita acara yang disusun
a) Ukuran kertas
gram
b) Penulisan
FORMAT NASKAH BERITA ACARA
58
DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA……………..
UNIT………………………………
Pada hari ini, hari, tanggal………… bulan……… tahun…………..kami yang bertanggung jawab
dibawah ini, masing-masing
1. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atasa nama………………, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama…………………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan…………
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
PARA PIHAK
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
(NAMA JELAS) (NAMA JELAS)

MENGETAHUI
…………………………………..
(NAMA JELAS)
o. Telaahan
1) Bentuk dan susunan naskah berita acara adalah sebagai berikut
a) Kepala
(1) Kop surat terdiri dari logo UPT Puskesmas Kintamani IV Kabupaten
Bangli
59
(2) Judul telaahan diletakkan ditengah margin ditulis menggunakan huruf
kapital di bold
(3) Telaahan ditujukan kepada, tanggal, nomor, sifat, lampiran, prihal dan
uraian singkat permasalahan
b) Batang tubuh
Batang tubuh memuat:
(1) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yang akan dipecahkan
(2) Peranggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada,
saling berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan
kemungkinan kejadian pada masa yang akan datang.
(3) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis
dan pemecahan permasalahan persoalan
(4) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan
kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat
dilakukan.
(5) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara
bertindak atau jalan keluar
(6) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
c) Kaki
Bagian kaki terdiri dari:
(1) Jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital
(2) Tanda tangan
(3) Nama lengkap
(4) Tembusan
a) Ukuran kertas Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah pengumuman
menggunakan kertas folio (F4) ukuran (216 x 330 mm) dengan jenis kertas
HVS putih 70 gram
b) Penulisan
Setiap naskah pengumuman pengetikannya menggunakan komputer dengan
FORMAT NASKAH TELAAHAN STAF

DINAS KESEHATAN
60
TELAAHAN STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal :
I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan Data Yang Berpengaruh Terhadap Persolan :
IV. Pembahasan/ Analisis :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :
Nama Jabatan
Nama Jelas
Tembusan :
p. Rekomendasi
1) Bentuk dan susunan naskah pengumuman adalah sebagai berikut
a) Kepala
(1) Tulisan rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah ditulis
dengan huruf kapital dan di bold
61
(2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan rekomendasi
(3) Tulisan tentang
(4) Nama/judul rekomendasi
b) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian
c) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas
(1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
(2) Nama jabatan pembuat rekomendasi
(4) Nama jelas
(5) Stempel jabatan/instansi
a) Ukuran kertas
gram
b) Penulisan
FORMAT NASKAH SURAT REKOMENDASI

DINAS KESEHATAN
62
REKOMENDASI
NOMOR………………
TENTANG
xxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Bangli, ………………….
Nama Jabatan
Stempel Puskesmas
Nama Jelas
q. Daftar Hadir
Daftar hadir terdiri atas
1) Kepala daftar hadir terdiri atas
a) Tulisan daftar hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah
63
b) Hari, tanggal, waktu, tempat dan acara ditulis dibawah tulisan daftar hadir
sebelah kiri
2) Isi daftar hadir terdiri atas
a) Kolom nomor urut
b) Kolom nama
c) Kolom jabatan
d) Kolom tanda tangan
FORMAT NASKAH DAFTAR HADIR

DINAS KESEHATAN

DAFTAR HADIR
Hari/tanggal :
Waktu :
Acara :
Tempat :
No Nama Jabatan Tanda tangan
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
r. Sertifat Pelatihan
1) Sertifikat pelatihan terdiri dari 2 halaman
Halaman depan memuat:
64
a) Kepala terdiri dari logo UPT Puskesmas Kintamani IV, dibawahnya tulisan
“sertifikat” dan nomor sertifikat.
b) Isi sertifikat pelatihan berisi urian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta
pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
c) Bagian akhir sertifikat pelatihan terdiri atas
(1) Tempat, tanggal, bulan dan tahun
(2) Nama jabatan dan instansi
(3) Tanda tangan
(4) Nama jelas
d) Penomoran sertifikat
NO: xxx/xx/xxx/ UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV/XXX
No Urut Surat
Bulan penerbitan surat
Tahun surat diterbitkan
2) Halaman belakang memuat materi pelatihan, pembicara jumlah jam pelatihan dan
nama serta tandatangan kepala UPT Puskesmas Kintamani IV
65
FORMAT NASKAH SERTIFIKAT PELATIHAN
(halaman depan)

DINAS KESEHATAN

Sertifikat
No. Xxxx/Xx/Xxxx/Pusk. Kint IV
Diberikan kepada:
……………………………………………..
Atas pertisipasi aktif sebagai:
………………………………………………..
Yang diselenggarakan oleh:
……………………………………………………..
Pada tanggal …………………………………………….
Kepala UPT Puskesmas Kintamani IV

Stempel
(nama jelas )
66
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Kedisan, Desa Kedisan,Kecamatan Kintamani Kab. Bangli

Sertifikat
No. Xxxx/Xx/Xxxx/UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV
Diberikan kepada:
……………………………………………..
Atas pertisipasi aktif sebagai:
………………………………………………..
Yang diselenggarakan oleh UPT Puskesmas Intamani V Kabupaten Bangli
Bekerja sama dengan………………..
Pada tanggal …………………………………………….

Stempel
(nama jelas )
FORMAT NASKAH SERTIFIKAT PELATIHAN
(halaman belakang)
PELATIHAN
67
…………………………………….
Dilaksanakan pada tanggal
No Materi Pembicara Waktu
Jumlah jam materi
Stempel
(nama jelas)
68
s. Notulen
1) Bentuk dan susunan naskah notulen adalah sebagai berikut:
a) Kepala
(1) Tulisan “notulen” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah ditulis dengan
huruf kapital dan di bold
(2) Agenda merupakan acara rapat yang diadakan
(3) Hari/tanggal pelaksanaan rapat
(4) Tempat diadakan rapat
(5) Waktu pelaksanaan rapat
(6) Penyelenggara rapat
(7) Peserta rapat
b) Kegiatan rapat meliputi pembukaan, pebahasan materi rapat, diskusi dan
penutup
c) Bagian akhir notulen meliputi nama dan tanda tangan penyelenggara rapat dan
nama tanda tangan notulis
a) Ukuran kertas Untuk keseragaman tata naskah dinas, naskah pengumuman
menggunakan kertas folio (F4) ukuran (216 x 330 mm) dengan jenis kertas
HVS putih 70 gram
b) Penulisan
69
FORMAT NASKAH NOTULEN

DINAS KESEHATAN

NOTULEN
Agenda : Rapat………………….
Hari/Tanggal :…………………………..
Tempat : Ruang pertemuan UPT Puskesmas Kintamani IV
Waktu :………………………......
Penyelenggara :…………………………..
Peserta Rapat :…………………………..
Kegiatan
A. PEMBUKAAN :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
B. PEMBAHASAN :
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
C. DISKUSI :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
D. PENUTUP :
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Penyelenggara rapat Notulis
(nama jelas) (nama jelas)
70
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH SURAT DINAS
A. Susunan Naskah Dinas
Susunan naskah surat dinas terdiri dari kepala, isi dan penutup naskah dinas, sedangkan
susunan surat terdiri dari kepala, pembuka, isi dan penutup.
1. Kepala surat dinas
Pada kepala surat dinas dicantumkan lambang UPT Puskesmas Kintamani IV disisi kiri,
lambang Pemerintah Kabupaten Bangli di sisi kanan, alamat lengkap dan tempat
singkatan, telepon, faximile, website, surat elektronik (E-mail), serta garis penutup tabel
tunggal.
2. Pembuka naskah surat
Pembuka terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut:
a. Nomor
Nomor berisikan kode klasifikasi, kode unit, nomor urut surat, dan tahun pembuatan
surat. Nomor surat diketik disebelah kiri bawah garis penutup kepala surat.
b. Lampiran
Lampiran diketik dibawah kata nomor dan menyebutkan jumlah lempiran. Jika tidak
ada yang dilampirkan, kata lampirkan tidak diketik.
c. Hal
Hal memuat inti keseluruhan surat. Oleh karena itu inti surat harus dirumuskan
sesingkat mungkin, tetapi dapat dimengerti oleh penerima surat. Kata hal diketik
dibawah lampiran dana atau dibawah kata nomor, isi hal diketik tidak melebihi batas
tengah kertas
d. Tanggal
Pengetikan tanggal disebelah kanan sejajar dengan nomor surat
e. Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului frase yang terhormat atau Yth kemudian nama
jabatan atau orang yang di tuju. Jika menggunakan frase yang terhormat diakhiri
dengan tanda koma dan jika menggunakan singkatan Yth diakhiri dengan tanda titik.
Untuk memudahkan petugas pengantar surat, alamat tujuan hendaknya ditulis secara
jelas baik disurat maupun pada sampul surat.
3. Isi
Isi naskah/surat terdiri dari :
a. Pendahuluan merupakan kalimat pembuka surat
b. Isi pokok merupakan inti surat
c. Kalimat penutup merupakan kalimat yang mengakhiri surat
4. Penutup
Penutup naskah/surat dinas terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut
71
a. Paraf persetujuan
Peraf persetujuan diberikan oleh pejabat singkat dibawah penandatanganan surat
sebagai pertanda naskah/surat dinas tersebut sudah dikoreksi. Paraf dituliskan pada
huruf awal jabatan penandatangan naskah/surat dinas tersebut sudah dikoreksi. Paraf
dituliskan pada huruf awal jabatan penanda tangan naskah/ surat tersebut
b. Nama jabatan penandatanganan
Nama jabatan penandatanganan diketik dibagian kanan bawah, diakhiri tanda baca
koma diketik dengan huruf kapital pada setiap awal kata kecuali kata penghubung
c. Nama pejabat penandatanganan
Nama pejabat penandatanganan diketik dibawah dan sejajar dengan nama jabatan
penandatanganan dengan huruf kapital pada setiap awal kata dan mencantumkan
gelar akademik
d. Tanda tangan
Tanda tangan dibubuhkan diantara nama jabatan dan nama pejabat
e. Nomor induk pegawai (NIP)
NIP diketik dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penandatanganan
f. Cap dinas
Cap dinas dibubuhkan dengan menyentuh bagian sisi kiri tanda tangan pejabat
penandatanganan surat
g. Tembusan
Kata tembusan diikuti tanda baca titik dua, sejajar dengan nomor surat. Pihak yang
diberi tembusan yang diketik dibawah kata tembusan, apabila kata tembusan lebih
dari satu diberi nomor urut.
B. Penerapan Tata Persuratan Dilingkungan UPT Puskesmas Kintamani IV Harus
Memperhatikan Beberapa Hal Berikut:
1. Penyelenggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat harus melaksanakan secara
cermat agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antar pejabat terkait hendaknya dilakukan dengan mengutamakan metode
yang paling cepat dan tepat, misalnya diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telpon
lokal.Jika dalam menyusun surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang bersangkutan
melakukannya mulai tahap penyusunan draf, untuk menghindari perbaikan setelah
konsep final.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur surat
menyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi
4. Batas waktu jawaban surat disesuaikan dengan sifat surat yang bersangkutan:
a. Amat segera/kilat dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima
b. Segera dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima
c. Biasa dengan batas waktu maksimal 5 hari kerja
72
5. Waktu penandatanganan surat harus memperhatikan jadwal pengiriman surat yang
berlaku di UPT Puskesmas Kintamani IV Kabupaten Bangli dan segera dikirim setelah
ditanda tangani
6. Penggandaan/Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerlukan,
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam ‘tembusan”. Salinan surat
dibuat terbatas hanya untuk kebutuhan sebagai berikut:
a. Salinan tembusan adalah surat yang disampaikan kepada pejabat yang secara
fungsional terkait
b. Salinan laporan adalah Salinan yang disampaikan kepada pejabat yang berwenang
c. Salinan untuk arsip adalah Salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pengelolaan arsip
7. Tembusan surat disampaikan kepada unit kerja terkait, sedangkan lampiran hanya
sampaikan kepada unit yang bertanggungjawab
8. Tingkat keagamaan
a. Sangat rahasia disingkat “SR”, singkat keamanan isi surat yang tertinggi sangat erat
hubungannya dengan keamanan dan keselamatan UPT Puskesmas Kintamni IV. jika
disiarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak, akan
membahayakan keamanan dan keselamatan UPT Puskesmas Kintamani IV
Kabupaten Bangli
b. Rahasia disingkat “S” tingkat keamanan isi surat yang berhubungan erat dengan
keamanan dan keselamatanan UPT Puskesmas Kintamani IV. Jika disiarkan secara
tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak akan merugikan UPT Puskesmas
Kintamani IV
c. Bila disingkat “B”, tingkat keamanan isi surat yang tidak termasuk dalam butir a dan
b, tetapi tidak berarti bahwa isi surat tersebut dapat disampaikan kepada yang tidak
berhak mengetahuinya.
9. Kecepatan penyampaian
a. Amat segera/kilat, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan pada hari yang sama
dengan batas waktu 24 jam
b. Segera, surat harus diselesaikan/dikirim/disampaikan menurut yang diterima oleh
bagian pengiriman, sesuai dengan jadwal perjalanan kurir, batas waktu 5 hari.
10. Surat dengan tingkat keamanan tertentu (sangat rahasia dan rahasia) harus dijaga
keamanannya. Tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap (tidak diketik), berwarna
merah pada bagian atas dan bawah setiap halaman surat. Jika surat tersebut dibuat
Salinan, cap tingkat keamanan pada Salinan harus dengan warna yang sama dengan
warna cap pada surat asli.
73
11. Penggunaan kertas surat
Kertas yang digunakan adalah folio (F4) ukuran (216 x 330 mm) dengan jenis kertas
HVS putih 70 gram
C. Stempel UPT Puskesmas Kintamani IV adalah:
1. Bentuk : berbentuk lingkaran dengan ukuran diameter 4 Cm, terdapat tulisan
“PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI UPT PUSKEMAS KINTAMANI IV”
2. Warna : warna tinta yang digunakan dalam pekaian stempel adalah warna biru
3. Gambar :
4. Kepala bagian tata usaha dibawah direktorat administrasi umum bertanggungjawab atas
penggunaan stempel instansi dilingkungan UPT Puskesmas Kintamni IV
D. Jenis dan Kewenangan Penandatanganan Naskah di Lingkungan UPT Puskesmas Kintamani
IV
1. Kepala UPT Puskesmas Kintamani IV menandatangani naskah di lingkungan puskesmas
dalam bentuk dan susunan regulasi serta dalam bentuk surat yang materinya memuat
kebijakan dan atas pelaksanaan dari peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi
2. Naskah sebagaimana yang dimaksud huruf a, ditujukan untuk kebutuhan komunikasi
internal dan eksternal UPT Puskesmas Kintamani IV
E. Pembuatan Paraf
Naskah di lingkungan UPT Puskesmas Kintamani IV sebelum ditandatangani oleh kepala
UPT Puskesmas Kintamani IV atau pejabat lainnya harus di paraf terlebih dahulu oleh
pejabat terkait yang jabatannya setingkat lebih rendah.
F. Penggunaan Istilah “a.n” “plh”
1. Atas nama (a.n) digunakan jika yang berwenang menandatangani surat/dokumen
melimpahkan wewenang kepada pejabat dibawahnya. Persyaratan yang harus dipenuhi
adalah sebagai berikut
a. Telah mendapat mandat dari pejabat atasannya
b. Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan tanggung jawab
yang diberi pelimpahan tugas
c. Pertanggungjawaban materi surat tetap berada di tangan yang memberi mandat
d. Pejabat yang menandatangani dapat diminta pertanggungjawabannya tentang isi surat
dimaksud oleh yang memberi mandat
e. Contoh
a.n Kepala UPT Puskesmas Kintamani IV
Nama jabatan
Nama jelas
NIP
2. Pelaksana harian (plh), ditulis didepan nama jabatan yang menjadi wewenangnya
74
Contoh :
Plh Kepala UPT Puskesmas Kintamani IV
Nama jelas
NIP
G. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan Dan Ralat
1. Pengertian
a. Perubahan adalah merubah sebagian dari satu naskah dinas
b. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlaku lagi suatu naskah dinas terhitung
mulai saat ditentukan dalam pencabutan tersebut
c. Pembatalan adalah suatu pernyataan yang menyatakan bahwa suatu naskah dinas
harus dianggap tidak pernah dikeluarkan
d. Ralat adalah merubah kekeliruan kecil dalam naskah dinas, misalnya salah ketik
2. Tata cara merubah, mencabut, membatalkan atau meralat naskah dinas
a. Naskah yang bersifat mengatur apabila diubah, dicabut atau dibatalkan harus dengan
naskah yang sama jenisnya. Misalnya peraturan harus dengan peraturan
b. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, penjabutan dan pembatalan adalah
pejabat yang semula menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang
lebih tinggi kedudukannya
c. Ralat yang bersifat kekeliruan kecil misalnya salah ketik dikeluarkan oleh pejabat
yang menandatangani naskah dinas atau dapat oleh pejabat setingkat lebih rendah.
75

TATA NASKAH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA NASKAH DOKUMEN

UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGLI

Puskesmas Kabupaten Bangli Tahun 2017.

kesehatan diwilayah kerja Puskesmas Kabupaten Bangli.

Bangli, 05 Januari 2017

dr. I Nengah Nadi, M.Kes

B. MAKSUD DAN TUJUAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV,

….………..Nama Kepala UPT…………

….………..Nama Kepala UPT…………

Alamat : Desa Kedisan, Kintamani Bangli, Kode Pos 80652 Telp : -

….………..Nama Kepala UPT…………

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………NAMA KEPALA…………. Nama Lengkap

2. Nama lengkap kepala UPT : Kepala UPT PUSKESMAS KINTAMANI IVKABUPAN

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

…………NAMA KEPALA…………. Nama Lengkap

2) Tata cara penulisan:

UPT Puskesmas TTD Kapus Nama Kapus

g. Program/ Kerangka Acuan Kegiatan

V. Cara melaksanakan kegiatan

2. Naskah Yang di Rumuskan Dalam Bentuk Bukan Produk Hukum :

FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Jl.Raya Kedisan,Desa Kedisan,Kecamatan Kintamani Kab. Bangli

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Tinggi Badan : ..................... cm

Bangli, tanggal/bulan tahun

FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN DIAGNOSA

Jl.Raya Kedisan,Desa Kedisan,Kecamatan Kintamani Kab. Bangli

SURAT KETERANGAN DIAGNOSA

Yang bertanda tangan dibawah ini ………………………………………………………….

Sejak tanggal………….sampai ………………memang benar dirawat di UPT Puskesmas

Bangli, tanggal/bulan tahun

FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN DIRAWAT

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini …………………………………………………………….

Bangli, tanggal/bulan tahun

FORMAT NASKAH SURAT KETERANGAN CUTI SAKIT

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

Jl.Raya Kedisan,Desa Kedisan,Kecamatan Kintamani Kab. Bangli

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Bangli, tanggal/bulan tahun

FORMAT SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

CAP KAKI KIRI BAYI CAP KAKI KANAN BAYI

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

Jl. Raya Kedisan, Desa Kedisan, Kecamatan Kintamani Kab. Bangli

Hari / Day : …………………

Di UPT Puskesmas Kintamani IV Kabupaten Bangli

Telah Lahir Seorang Bayi :

Jenis Kelamin / Sex : …………/ ………

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Memberikan tugas dinas kepada:

(……nama kepala …..)

FORMAT NASKAH SURAT IJIN

PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

Perihal : Permohonan Ijin Bangli, Tanggal, bulan ,tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini :