PEMERINTAH KABUPATEN BANGLI

DINAS KESEHATAN
Jalan Brigjen Ngurah Rai No. 28 Bangli (80613) Bali
Telepon (0366) 91043, Faxs : 0366-93030
www.dikes.banglikab.go.id email: dikes@banglikab.go.id

Nomor : 800/ /Kepeg.Dinkes Bangli, 3 Oktober 2016

Lampiran : 1 (satu) gabung Rk 2
Perihal : Permohonan Ijin Belajar Kepada
a.n. I Nengah Wirdadana, A.Md.Kep Yth. Bapak Bupati Bangli
NIP. 197703171997031001 Cq. Kepala Badan Kepegawain Daerah
Kabupaten Bangli
di –
Bangli

Menindaklanjuti Surat Permohonan Ijin Belajar Pegawai pada Dinas Kesehatan

Kabupaten Bangli atas nama:
Nama : I Nengah Wirdadana, A.Md.Kep
NIP : 197703171997031001
Pendidikan : DIII Keperawatan
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Kintamani IV
Pada prinsipnya kami dapat menyetujui permohonan tersebut diatas untuk melanjutkan
pendidikan pada Program Studi Keperawatan Ners di STIKES Bina Husada.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan:
1. Surat Permohonan yang bersangkutan
2. Surat Rekomendasi dari Pimpinan SKPD
3. Foto copy SK CPNS yang telah disahkan
4. Foto copy PNS yang telah disahkan
5. Foto copy SK Terakhir yang telah disahkan
6. Foto Copy KARPEG yang telah disahkan
8. SKP 2 (dua) tahun terakhir
9. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan
10. Surat Pernyataan :
- Tidak sedang menjalani hukuman disiplin
- Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara
- Pendidikan yang diikuti di luar jam kerja
- Biaya pendidikan ditanggung sendiri
- Tidak menuntut penyesuaian ijasah ke dalam pangkat apabila
formasi belum memungkinkan
11. Daftar Riwayat hidup
12. Jadwal Kuliah
13. Uraian Tugas

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bangli,

dr. I Nengah Nadi, M.Kes

NIP. 19611231 198911 1 015

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Yang bersangkutan
2. Arsip