No Bengkulu, Desember 2015

Perihal : Permohonan Seleksi Tugas Belajar S2 Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Bengkulu
Di
Bengkulu

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Henny Marchelina, SKM
NIP : 19890317 201001 2 001
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Staf Perencanaan dan Pelaporan Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
untuk mengikuti seleksi tugas belajar S2 PPSDM ke Universitas Gadjah Mada peminatan
Kebijakan dan Manajemen Pelayanan Kesehatan. Adapun surat permohonan ini, saya
lampirkan:

1. Surat permohonan tugas belajar

2. Surat Izin atasan langsung
3. Surat Rekomendasi
4. Surat Pernyataan tidak akan pindah program studi dan bersedia bekerja kembali untuk
negara
5. Surat Pernyataan tidak dalam proses mutasi kerja, tidak pernah gagal dalam tugas
belajar sebelumnya dan tidak sedang menjalani hukum disiplin
6. Fotocopy DP3 2 tahun terakhir
7. Fotocopy SK CPNS
8. Fotocopy SK PNS
9. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
10. Fotocopy Ijazah terakhir dilegalisir
11. Fotocopy Transkrip nilai dilegalisir
12. Fotocopy Surat Izin Belajar Sebelumnya

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas pertimbangan dari Bapak, saya ucapkan terima
kasih.

Kassubag Perencanaan Yang membuat pernyataan

dan Pelaporan

(Ardani, S.Sos, MM) (Henny Marchelina, SKM)

NIP.19620927 199103 1 002 NIP. 19890317 201001 2 001
 SURAT REKOMENDASI
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs.H.AMIN KURNIA, SKM, MM
NIP : 19581004 198101 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
Provinsi : Bengkulu

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : Henny Marchelina, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 17 Maret 1989
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
NIP : 19890317 201001 2 001
Jabatan : Staf Perencanaan dan Pelaporan Dinas Kesehatan Provinsi
Bengkulu
Provinsi/Unit Asal : Bengkulu
Alamat : GG DP NEGARA 7 No.07 RT/RW 021/004 Kelurahan Pagar
Dewa Kecamatan Selebar Kota Bengkulu

Untuk mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik tugas belajar dari DIPA Pustanserdik
SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes RI.
Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bengkulu, Desember 2015

KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI BENGKULU

(Drs.H.AMIN KURNIA,SKM,MM)
NIP. 19581004 198101 1 006
 SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Henny Marchelina, SKM
Tempat & Tanggal Lahhir : Lahat, 17 Maret 1989
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 19890317 201001 2 001
Jabatan : Staf Perencanaan dan Pelaporan Dinkes Provinsi
Bengkulu
Unit Kerja : Dinas Kesehatan provinsi Bengkulu
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia melepaskan jabatan struktural/fungsional selama tugas belajar
2. Bersedia bekerja kembali untuk negara setelah selesai mengikuti pendidikan pada unit kerja
asal dengan ketentuan 2N (empat tahun)
3. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesuai dengan
pengajuan seleksi administrasi/berdasarkan usulan unit kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan di kemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar

Mengetahui/Menyetujui Bengkulu, Desember 2015

Kepala Dinas Kesehatan Yang Membuat
Provinsi Bengkulu

(Drs. H.Amin Kurnia,SKM,MM) (Henny Marchelina, SKM)

NIP. 19581004 198101 1 006 NIP. 19890317 201001 2 001
 SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs.H.AMIN KURNIA, SKM, MM
NIP : 19581004 198101 1 006
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu
Provinsi : Bengkulu
Menyatakan bahwa :
Nama : Henny Marchelina, SKM
Tempat & Tanggal Lahir : Lahat, 17 Maret 1989
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
NIP : 19890317 201001 2 001
Jabatan : Staf Perencanaan dan Pelaporan Dinkes Provinsi
Bengkulu
Provinsi/Unit Utama Asal : Bengkulu
Alamat : GG DP NEGARA 7 No.07 RT/RW 021/004 Kelurahan Pagar
Dewa Kecamatan Selebar Kota Bengkulu
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah / mutasi kerja
2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar sebelumnya yang disebabkan oleh kelalaiannya dan
atau dibatalkan mengikuti tugas belajar karena kesalahan
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.
4. Tidak sedang melaksanakan pendidikan dan pelatihan perjenjangan
5. Rencana penugasan kembali dan bahwa bidang studi/peminatan yang akan diambil relevan
dengan rencana penugasan kembali.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan di kemudian hari apabila pernyataan ini saya tidak benar

Bengkulu, Desember 2015

Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Bengkulu

(Drs.H.Amin Kurnia,SKM,MM)
NIP. 19581004 198101 1
006