Padang, 11 Januari 2023

Perihal : Pengajuan surat izin penelitian/

Permintaan data Pendahuluan *)
Lamp : ……..

Kepada Yth,
Ketua Program Studi S2 Kebidanan FK-Unand
di Padang

Bersama ini disampaikan kepada Ibu bahwa saya yang tersebut di bawah ini :

Nama : Kiran Nandini Fijri

No. BP : 2120332022
Angkatan : 2021
Alamat : Jati Rawang
No. Hp, e-mail : 082135303366
Melaksanakan :
Kegiatan : Pengambilan Data Awal
Waktu : Januari 2023
Tempat/Lokasi : Kantor Kelurahan di Kabupaten Kerinci
Dalam Rangka : Penulisan Thesis
Judul : Analisis Faktor-Faktor yang mempengaruhi Kehamilan Sehat pada ibu
: yang menikah usia dini
Pembimbing Tesis : 1. Dr. dr. Vaulinne Basyir, Sp.OG (K)
2. dr.Firdawati, M.Kes, PhD
Sehubungan dengan kegiatan tersebut di atas, saya mohon bantuan Ibu untuk dapat menerbitkan surat izin
penelitian /permintaan data pendahuluan *) agar dapat melaksanakan kegiatan tersebut
yang ditujukan ke : Kantor Kelurahan di Kabupaten Kerinci
dengan tembusan ke **) :
1. Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu
2. …………………………………………………….
Demikian disampaikan kepada Ibu, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Saya,

Pembimbing

Dr. dr. Vaulinne Basyir, Sp.OG (K) Kiran Nandini Fijri

Nip. 19690527 200012 2 001 (No. BP. 2120332022)

Keterangan :
*) Pilih yang sesuai
**) Jika ada tembusan surat