Ende, 07 Juni 2023

Nomor :- Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Ende
Mengikuti Pendidikan di -
Dokter Spesialis (PPDS) Ende

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Dorothea Ayu Vebrianti Lasa
NIP : 198702062014122001
Pangkat/Golongan : Penata Tk. 1/IIId
Jabatan : Dokter Puskesmas Ndetundora
Unit kerja : Puskesmas Ndetundora
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Ende untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter
Spesialis dengan Peminantan Ilmu Kedokteran Jiwa di Universitas Udayana .
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan berkas-berkas persyaratan sebagai
berikut:
1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai
4. Fotokopy Surat Rekomendasi Direktur RSUD Ende
5. Surat Keterangan Analisis Kebutuhan Dokter Spesialis dari RSUD Ende.
6. Bukti Vaksin Covid-19
Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas pertimbangan dan perkenaannya, saya
ucapkan terima kasih.
Ende, 07 Juni 2023
Pemohon

dr. Dorothea Ayu Vebrianti

Lasa
NIP. 198702062014122001
 PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NDETUNDORA
Jl. Jurusan Ende-Nuabosi No. Telp.082235668128
Email:ndetundora.phc@gmail.com

SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG

No. 253/TU.01/PKM/NDT/VI/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yosef Rande, Amd.Kep
NIP : 198102112003121002
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Ndetundora
Unit Kerja : Puskesmas Ndetundora
Menyatakan Bahwa :
Nama : dr. Dorothea Ayu Vebrianti Lasa
Tempat & Tanggal Lahir : Ende, 06 Februari 1987
NIP : 198702062014122001
NIK : 5398204602870001
Jabatan : Dokter Puskesmas Ndetundora
Unit Kerja : Puskesmas Ndetundora
Adalah benar :
1. Tidak dalam proses pindah/mutasi kerja
2. Tidak dalam proses pengusulan CPNS
3. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar/program Pendidikan Dokter
Spesialis/Subspesialis sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas
belajar/Program Pendidikan Dokter Spesialis/Subspesialis sebelumnya karena
kesalahannya.
4. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak
benar.

Ndetundora, 12 Juni 2023

Mengetahui Kepala Puskesmas Ndetundora

Yosef Rande, Amd.Kep

Penata Tk I/IIId
NIP. 198102112003121002