SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : dr. Dorothea Ayu Vebrianti Lasa

Tempat/ tanggal lahir : Ende, 6 Februari 1987
NIP : 19870206 201412 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I/ IIId
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Instansi : Puskesmas Ndetundora
Agama : Katolik
Alamat : Jl. Melati No.12 RT 005 RW 003 Kelurahan Mautapaga, Kecamatan
Ende Timur, Kabupaten Ende, Provinsi Nusa Tenggara Timur.
Dengan ini menyatakan bahwa pembiayaan perkuliahan Spesialis Kedokteran Jiwa Universitas
Udayana berasal dari Program Bantuan Pendidikan Kedokteran Direktorat Jenderal Tenaga
Kesehatan – Kementerian Kesehatan RI.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ende, 13 Juni 2023

dr. Dorothea Ayu Vebrianti Lasa

NIP. 19870206 201412 2 001