PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
Komplek II Kantor Pemda Bantul
Jl. Lingkar Timur, Manding, Trirenggo, Bantul, Bantul 55714 Telp/Fax (0274) 367531 / 368828
Website : http://dinkes.bantulkab.go.id Email : dinkeskabbantul@bantulkab.go.id

Bantul, ......................... 2018

Nomor :
Sifat : Biasa Kepada Yth,
Perihal : Ijin Studi Pendahuluan ..........................................
Di – B a n t u l

Menindaklanjuti surat dari Mahasiswa ............................................

Nomor : .............................................. tanggal ..............................2018
atas nama mahasiswa sebagai berikut :

Nama :
NI M :

Sehubungan dengan hal diatas, yang bersangkutan membutuhkan

data dari Puskesmas Saudara sebagai bahan penyusunan karya tulis
ilmiah. Diharapkan agar Saudara dapat memfasilitasinya.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bantul
Sekretaris

Dra. Ninik Istitarisni, Apt. MPH

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP. 19660320 199603 2 002