PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA PPNI

Tempel

Kepada Yth : Pas Foto 4 x 6

Ketua DPD PPNI Kabupaten Bantul Begraund Biru

di Bantul

Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap dg Gelar : I Made Moh. Yanuar Saifudin, S.Kep., Ns.

No. NIRA Nasional : 34020437925
No. KTP : 6202052201950001
Tempat, Tanggal Lahir : Palu, 22 Januari 1995
Pendidikan : S1 + Ners
Tempat bekerja : STIKes Surya Global Yogyakarta
Alamat Tinggal : Jl. Imogiri Timur, Botokenceng/Mancasan, Wirokerten,
Banguntapan, Bantul
No. Handphone : 081225438514
Alamat Email : yanuar.ikadek@gmail.com

Bermaksud mengajukan permohonan menjadi anggota PPNI di Kabupaten Bantul

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : ( Berikan tanda √ pada )
Foto copy KTP Foto copy STR
Bukti Pembayaran Batik & Cetak KTA F.copy Ijazah Keperawatan terakhir
Pas foto 4 x 6 background BIRU 1 lembar (Terbaru) di tempel di atas
Demikian permohonan ini disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih.

Bantul, Mei 2018

Mengetahui Pemohon
Ketua Korwil/Komisariat

............................................... I Made Moh. Yanuar S., S.Kep., Ns

Catatan : * ) Coret yang tidak perlu

DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN BANTUL
Sekretariat : Puskesmas Sewon I Bantul, Jl. Parangtritis KM 7 Bantul
Yogyakarta. Telp (0274) 445550 Email : ppnibantul@yahoo.com
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI AD/ART PPNI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : I Made Moh. Yanuar Saifudin, S.Kep., Ns.
Umur : 23 tahun
Pendidikan terakhir : S1 + Ners
Pekerjaan : Pegawai Swasta (Pengajar/Instruktur)
Keanggotaan PPNI : Bantul
Alamat : Jl. Imogiri Timur, Botokenceng/Mancasan, Wirokerten,
Banguntapan, Bantul
Rumah / Tlp :-
Kantor / Tlp dan fax : telp (0274) 4469098 / 4469099, fax (0274) 4469101

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti kegiatan yang diadakan Persatuan Perawat Nasional
Indonesia (PPNI) dan mentaati AD/ART dan aturan lain yang mengikat dalam organisasi PPNI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bantul.,……………………….

Mengetahui :
Pengurus Korwil/Komisariat Pemohon

….……………………………… I Made Moh. Yanuar S., S.Kep., Ns

 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
KABUPATEN BANTUL
Sekretariat : Puskesmas Sewon I Bantul, Jl. Parangtritis KM 7 Bantul
Yogyakarta. Telp (0274) 445550 Email : ppnibantul@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA AKTIF DALAM KEGIATAN ORGANISASI PPNI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : I Made Moh. Yanuar Saifudin, S.Kep., Ns.
Umur : 23 tahun
Pendidikan terakhir : S1 + Ners
Pekerjaan : Pegawai Swasta (Pengajar/Instruktur)
Keanggotaan PPNI : Bantul
Alamat : Jl. Imogiri Timur, Botokenceng/Mancasan, Wirokerten,
Banguntapan, Bantul
Rumah / Tlp :-
Kantor / Tlp dan fax : telp (0274) 4469098 / 4469099, fax (0274) 4469101

Dengan ini menyatakan kesediaan mentaati Kode Etik perawat Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bantul, Mei 2018

Mengetahui :
Pengurus Korwil/Komisariat Pemohon

….………………….…………. I Made Moh. Yanuar S., S.Kep., Ns

*) coret bila perlu