Blitar, 16 April 2014

Perihal : Permohonan Menjadi Anggota KPRI “ Sejahtera “

Dinas Pendidikan Daerah Kota Blitar

Kepada :
Yth. Sdr. Ketua KPRI “ Sejahtera “
Dinas Pendidikan Daerah Kota Blitar
Di
BLITAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SITI FATIMAH, S.Pd

NIP : 19850507 201402 2 002
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 07 Mei 1985
Pangkat, Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1 - PGSD
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Sentul 1
Alamat :
Tempat Tugas/Unit Kerja : Jl.Trowulan No.02 Kel. Sentul, Kec.Kepanjenkidul
Kota Blitar
Rumah : Dsn. Cangkring Rt.01 / / Rw.04 Ds. Plosoarang
Kecamatan Sanankulon

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Koperasi Pegawai Republik Indonesia

( KPRI ) Sejahtera Dinas Pendidikan Daerah Kota Blitar mulai tanggal 16 April 2014
Selanjutnya sebagai pertimbangan, bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat pernyataan menjadi anggota KPRI Sejahtera Dinas Pendidikan Kota Blitar.
2. Foto copy syah SK Calon Pegawai dan Surat Tugas masing-masing 1 lembar.
3. Surat pernyataan Kepala Sekolah / Unit Kerja bersedia memotong gaji yang
bersangkutan terhadap kewajiban membayar simpanan dan tanggungan sebagai
anggota koperasi.
4. Pas poto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar

Demikian permohonan ini, besar harapan kami untuk dapatnya segera memperoleh
ketetapan yang pasti sebagai anggota koperasi.

Mengetahui / Menyetujui :
Kepala SDN Sentul 1 Pemohon

HARIYANTO,S.Pd.,M.Pd SITI FATIMAH, S.Pd

NIP.19600117 198010 1 003 NIP. 19850507 201402 2 002
 SURAT PERNYATAAN
MENJADI ANGGOTA KPRI SEJAHTERA DIKDA KOTA BLITAR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : SITI FATIMAH, S.Pd

NIP : 19850507 201402 2 002
Tempat, Tanggal Lahir : Blitar, 07 Mei 1985
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Sentul 1
Alamat :
Tempat Tugas/Unit Kerja : Jl.Trowulan No.02 Kel. Sentul, Kec.Kepanjenkidul
Kota Blitar
Rumah : Dsn. Cangkring Rt.01 / / Rw.04 Ds. Plosoarang
Kecamatan Sanankulon

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup :

1. Membayar Simpanan Pokok, Simpanan Wajib dan simpanan lainnya sebagaimana diatur
dalam AD/ARTdan aturan pelaksanaannya.
2. Menaati semua ketentuan yang ada di dalam AD, ART, Peraturan Tata Tertib dan aturan
pelaksanaan KPRI Sejahtera Kota Blitar.
3. Melaksanakan semua keputusan dalam Rapat Anggota Tahunan ( RAT ) dan Rapat
Anggota Rencana Kerja ( RARK ) dan rapat-rapat lainnya sesuai dengan AD/ART.
4. Tidak melakukan perbuatan tercela yang mengakibatkan kerugian lembaga koperasi
maupun sebagian atau seluruh anggota koperasi.
5. Menerima sanksi keanggotaan koperasi dan hukum apabila saya sengaja atau tidak
disengaja lalai terhadap pernyataan ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Blitar, 16 April 2014

Yang membuat pernyataan

Materei
Rp. 3000 ,-

SITI FATIMAH, S.Pd

NIP. 19850507 201402 2 002
 SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : HARIYANTO, S.Pd., M.Pd

NIP. : 19600117 198010 1 003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja / Sekolah : SDN Sentul 1 Kota Blitar
Alamat : Jl. Batam II / 36 Sananwetan – Blitar.

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menghimpun / memotong kewajiban dan
tanggungan terhadap KPRI Sejatera Dinas Pendidikan Daerah Kota Blitar sesuai dengan jumlah
yang ada pada bukti setoran / potongan koperasi di sekolah / kantor kami,
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Blitar, 16 April 2014

Kepala Sekolah
SDN Sentul 1 Kota Blitar

HARIYANTO S.Pd, M.Pd

NIP. 19600117 198010 1 003