Lampiran.

SURAT PERNYATAAN
BELUM SERTIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LINDA MARNIA, S.Pd.i
No. KTP/NIK : 5204186803900003
Tempat Tanggal Lahir : Sumbawa, 28 Maret 1990
Alamat : Dusun Labuhan Badas RT. 001 RW. 001
Kelurahan Labuhan Badas Kecamatan Labuhan Badas
Kabupaten Sumbawa
Tempat Mengajar : SDN Tahan

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum memiliki sertifikat pendidikan dan belum
mendapatkan tunjangan setifikasi.

Surat ini saya buat dengan sebenar – benarnya sebagai persyaratan pengajuan Insentif Guru
Pendidikan Agama Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019.

Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa besar, 4 Desember 2019

Yang Menyatakan,

LINDA MARNIA, S.Pd.i

Lampiran. 5

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA TUJANGAN DARI INSTANSI LAIN/MENERIMA
TUNJANGAN DI BAWAH UPAH MINIMUM PROVINSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LINDA MARNIA, S.Pd.i
No. KTP/NIK : 5204186803900003
Tempat Tanggal Lahir : Sumbawa, 28 Maret 1990
Alamat : Dusun Labuhan Badas RT. 001 RW. 001
Kelurahan Labuhan Badas Kecamatan Labuhan Badas
Kabupaten Sumbawa
Tempat Mengajar : SDN Tahan
No. HP : 081916800866

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima tunjangan dari instansi manapun.
Surat pernytaan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, saya bersedia menerima sangsi apabila
saya terbukti menerima tunjangan dari instansi lain.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai persyaratan pengajuan tunjangan Insentif Guru
Pendidikan Agama Islam Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019.

Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sumbawa besar, 4 Desember 2019

Yang Menyatakan,

LINDA MARNIA, S.Pd.i

Lampiran. 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS KEC. MOYO UTARA
SEKOLAH DASAR NEGERI TAHAN
Dusun Tahan, Desa Baru Tahan, Kec.Moyo Utara, Kab Sumbawa
2019
Nomor :
Lampiran : 1 (Satu) Bundel
Perihal : Usulan Calon Penerima Insentif
Guru PAI Bukan Pegawai Negeri
Sipil Tahun 2019

Kepada Yth : Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Sumbawa
di –
Sumbawa Besar

Sehubungan dengan adanya alokasi anggaran untuk pemberian Insentif Guru

PAI Bukan Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019, maka kami mengajukan usulan
untuk sejumlah 1 (satu) guru tetap yang bertugas pada sekolah kami
sebagaimana daftar usulan terlampir. Dengan ini kami juga menyatakan
bahwa daftar guru yang kami usulkan adalah benar GURU TETAP kami.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Pengawas PAI Kepala Sekolah

(FATARUDDIN, S.Pd) (AHYAR, S.Pd.SD )

NIP. 19701201 199803 1 003 NIP. 19640208 198605 1 002
 BERKAS USULAN
TUNJAGAN INSENTIF GURU PAI BUKAN PNS
Periode

Tahun 2019

Tempat Tugas : SDN TAHAN

Kecamatan : MOYO UTARA

Nama Penerima : LINDA MARNIA, S.Pd.i

SEKOLAH DASAR NEGERI TAHAN

DUSUN TAHAN DESA BARU KECAMATAN MOYO UTARA
Lampiran 3

CHEK-LIST

BERKAS PERNYATAAN PENERIMA TUNJANGAN INSENTIF

GURU PAI BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO BERKAS YANG HARUS ADA YA TIDAK

1. Cover

2. Check Lis Berkas

3. Surat Usul Calon Penerima Tunjangan

Insentif

4. Lampiran Daftar Calon Penerima

Tunjangan Insentif

5. Foto Copy Legalisir SK Guru Bukan

PNS yang Terakhir

6. SK Pembagian Tugas dan Jadwal

Mengajar

7. Foto Copy rekening yang dilegalisir

Bank Bersangkutan

8. Foto Copy NPWP

9. Sura Pernyataan Tidak Memperoleh

Bantuan Serupa dan Instansi
lain/Menerima Bantuan di bawah UMP

10. Surat Keterangan belum Sertifikasi

Mengetahui
Pengawas PAI Kepala Sekolah

(FATARUDDIN, S.Pd) (AHYAR, S.Pd.SD )

NIP. 19701201 199803 1 003 NIP. 19640208 198605 1 002
 Lampiran Surat Calon Penerima Tunjangan Insentif

No NUPTK/ NREG Nama Guru Sekolah Tempat Tugas Kecamatan No Rekening No NPWP No Hp

1 5660 7686 6930 0002 LINDA MARNIA, S.Pd.I SDN Tahan Moyo 4764-01-014160-53-7 93.663.232.2-913.000 081916800866
Utara

Kepala Sekolah

(AHYAR, S.Pd.SD )
NIP. 19640208 198605 1 002