CEKLIS PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI

Periode Januari s/d Juni 2017

No Keterangan Ada Tidak ada
1 Sampul
2 Daftar ceklis berkas
3 Print out NUPTK aktif
4 Foto copy SK Dirjen Pendis tentang Penetapan Guru Profesional dan NRG
5 Foto copy Sertifikat Pendidik yang dilegalisir
6 Asli Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT)
7 Asli Surat Keterangan Bebab Kerja (SKBK)
8 Foto copy SK Pembagian Tugas yang dilegalisir
9 Foto copy Jadwal Pelajaran Semester II (Genap) TP 2016/2017
10 Asli Surat Pernyataan bermeterai
11 Bagi yang mengajar di luar Satminkal
- Asli SKMT yang ditanda tangani Kepala Sekolah dan Pengawas
- Foto copy SK Pembagian Tugas
- Foto copy Jadwal Pelajaran
12 Bagi Guru Non PNS
- Foto Copy SK GTT dari Kepala Dinas Kabupaten Muna
- Foto copy SK GTT dari Ketua Yayasan atau Kepala Satuan
Pendidikan
13 Foto copy SK Kepala Sekolah (Bagi Kepala dan Wakil Kepala Sekolah)
14 Foto copy SK Kepala Perpustakaan
15 Foto copy Rekening BRI (Nama dan Nomor Rekening ditulis ulang)
16 Berkas dijilid sesuai dengan urutan

Mengetahui Raha, 2017

Kepala Seksi PAI Pengawas PAI

AMIN, S.Ag WA ODE AMRAH, S.Ag

NIP. 19741231 200003 1 009 NIP. 19611231 198402 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN LOHIA
SD NEGERI 1 LOGHIA
Alamat : Jl. Poros Desa Mantobua, Kec .Lohia, Kab. Muna

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : 422 / / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LA ODE MUHAMMAD ANDO, S.Pd., M.Si

NIP : 19691231 199907 1 005
Pangkat/Golongan : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Plt. Kepala SD Negeri 1 Loghia
Instansi : UPTD Pendidikan Kec. Lohia
Alamat : Desa Waara Kec. Lohia Kab. Muna
HP : 082344322735

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Guru atas nama WA ODE SANAWIA, S.Pd.I lahir di Mantobua pada tanggal 02 Maret 1985 aktif
melaksanakan tugas sebagai guru Mata Pelajaran Agama Islam
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada semester Genap tahun pelajaran
2016/2017 melaksanakan tugas dengan beban kerja sebanyak 12 Jam Tatap Muka(JMT), yang
terdiri dari:
a. Tugas utama sebagai Guru Mengajar Pendais : 12 JMT
b. Tugas tambahan lain sebagai pempimbing esktrakurikuler : 4 JMT
Jumlah JMT Total : 16 JM

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sesuai keadaan yang sebenarnya, dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Raha, 2017

Mengetahui Kepala UPTD Pendidikan dan Kebudayaan

Pengawas PAI Kecamatan Lohia

WA ODE AMRAH, S.Ag LA ODE MUHAMMAD ANDO, S.Pd., M.Si

NIP. 19611231 198402 2 007 NIP. 19691231 199907 1 005
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MUNA
Jl. Diponegoro No. 26 Raha, (0403) 2521175, 2521612 Fax (0403) 2522488 93613

Raha

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

Nomor: .........../KK.24.03.4/PP.00/ /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ir. LA MAIDU, M.Pd

NIP : 19621231 198602 1 002
Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Muna

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

Nama Lengkap : WA ODE SANAWIA, S.Pd.I
NIP : --
NUPTK : 1634 7636 6530 0012
Tempat /Tanggal Lahir : Mantobua, 02 Maret 1985
Pangkat/Golongan : GTT
Mata Pelajaran : Pendidikan Agama Islam
Sekolah pangkal : SD Negeri 1 Loghia
Alamat Sekolah : Desa Mantobua, Kec. Lohia Kab. Muna
Total beban kerja : 28 Jam (Kumulatif)

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester Genap (II) tahun 2016/2017 secara
kumulatif KERJA TELAH MEMENUHI BEBAN MINIMAL dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk melengkapi persyaratan
yang diperlukan untuk Menerima Tunjangan Profesi Tahun 2017 dari Kementerian Agama. Jika
ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka guru yang
bersangkutan bertanggung jawab untuk mengganti kerugian negara tersebut dan / atau menerima
sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Raha, Februari 2017

Kepala,

Ir. LA MAIDU, M.Pd

NIP. 19621231 198602 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda yangan di bawah ini :

Nama : WA ODE SANAWIA,S.Pd.I
NIP : -
Tempat / Tanggal Lahir : Mantobua, 2 Maret 1985
Tempat Tugas : SD Negeri 1 Loghia
Alamat Sekolah : Desa mantobua,Kecamatan Lohia ,Kabupaten Muna
NUPTK : 1634763665300012
NRG : 151272117315
Tahun Lulus Sertifikasi : 2015

Menyatakan bahwa saya :

a. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru profesional sesuai dengan sertifikat pendidik yang saya
miliki.
b. Dalam melaksanakan tugas, telah memenuhi beban kerja kumulatif minimal yaitu 24 jam ( Dua
Puluh Empat ) JTM pada Semester Genap Tahun Ajaran 2016 / 2017
c. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana aturan yang tercantum
dalam Keputusan Menteri Agama No. 73 Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Tunjangan
Profesi Guru / Pengawas dalam binaan Kementerian Agama dan peraturan Menteri Keuangan
No.164/PMK.05/2010 tentang tata cara pembayaran tunjangan profesi Guru dan Dosen serta
tunjangan kehormatan Profesor.
d. Beban-benar tidak terkait sebagai tenaga tetap pada instansi selain satuan pendidikan tempat
bertugas ( tidak menjadi karyawan pabrik, perangkat desa, PNS pada selain Kemenag/Dikpora,
dsb).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan untuk pencairan dana tunjangan profesi tahun anggaran 2017. Jika ternyata ini tidak benar
dan mengakibatkan Kerugian Negara atau ada kesalahan dalam proses pencairan tunjangan profesi,
maka saya bertanggung jawab untuk mengganti Kerugian Negara tersebut dan atau menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Raha, 2017
Yang Membuat pernyataan

WA ODE SANAWIA,S.Pd.I
NUPTK.1634763665300012

Mengetahui,
Pengawas PAI Plt. Kepala SD Negeri 1 Loghia

WA ODE AMRAH,S.Ag LA ODE MUHAMMAD ANDO, S.Pd., M.Si

NIP. 19611231 198402 2 007 NIP. 19691231 199907 1 005
 BERKAS PENCAIRAN
TUNJANGAN PROFESI GURU PAI
TAHUN ANGGARAN 2020

NO.PESERTA : 15200212720007
NAMA PESERTA : WA ODE SANAWIA, S.Pd.I
STATUS KEPEGAWAIAN : GTT
NUPTK : 1634763665300012
NRG : 151272117315
JALUR SERTIFIKASI : DIKLAT
JENJANG SERTIFIKASI : SEKOLAH DASAR
NAMA SEKOLAH : SD NEGERI 1 LOGHIA
ALAMAT SEKOLAH : DESA MANTOBUA, KECAMATAN LOHIA,
KABUPATEN MUNA
NOMOR HP : 081242435524

KEMENTERIAN AGAMA KAB.MUNA

PROVINSI SULAWESI TENGGARA
TAHUN 2020