PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SD NEGERI 1 HORODOPI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITTI SAENAB,S.Pd.SD

NIP : 19671006 198610 2 001

Jabatan : Kepala Sekolah SDN 1 Horodopi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa guru yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama : LILI SRYCANDRA,S.Pd

NIP : 19871103 200903 2 001

Pangkat/Gol : Penata Muda/IIIa

Jabatan : Guru Kelas I

Tugas Tambahan : -

Adalah benar Guru SDN 1 Horodopi yang aktif melaksanakan tugas dan mengajar dengan
jumlah jam tatap muka 24 jam / minggu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui yang bersangkutan tidak menjalankan tugas sebagaimana mestinya, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.Serta sanggup
memerintahkan yang bersangkutan untuk mengembalikan dana dan biaya Tunjangan Tambahan
Penghasilan Guru ( Nonsertifikasi ) yang telah diterimanya.

Horodopi , 06 Oktober 2017

Kepala Sekolah

SITTI SAENAB ,S.Pd.SD

NIP.19671006 198610 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SD NEGERI 1 HORODOPI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITTI SAENAB,S.Pd.SD

NIP : 19671006 198610 2 001

Jabatan : Kepala Sekolah SDN 1 Horodopi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa guru yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama : BARSID

NIP : 19661122 198610 1 002

Pangkat/Gol : Penata Muda TK.I/IIIb

Jabatan : Guru Kelas VI

Tugas Tambahan : -

Adalah benar Guru SDN 1 Horodopi yang aktif melaksanakan tugas dan mengajar dengan
jumlah jam tatap muka 24 jam / minggu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui yang bersangkutan tidak menjalankan tugas sebagaimana mestinya, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.Serta sanggup
memerintahkan yang bersangkutan untuk mengembalikan dana dan biaya Tunjangan Tambahan
Penghasilan Guru ( Nonsertifikasi ) yang telah diterimanya.

Horodopi , 06 Oktober 2017

Kepala Sekolah

SITTI SAENAB ,S.Pd.SD

NIP.19671006 198610 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SD NEGERI 1 HORODOPI

SURAT PERNYATAAN
Nomor : / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITTI SAENAB,S.Pd.SD

NIP : 19671006 198610 2 001

Jabatan : Kepala Sekolah SDN 1 Horodopi

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa guru yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama : NUR AIDA,A.Ma

NIP : 19841205 201412 2 001

Pangkat/Gol : Pengatur Muda/IIa

Jabatan : Guru Kelas III

Tugas Tambahan : -

Adalah benar Guru SDN 1 Horodopi yang aktif melaksanakan tugas dan mengajar dengan
jumlah jam tatap muka 24 jam / minggu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Dan apabila dikemudian hari
ternyata diketahui yang bersangkutan tidak menjalankan tugas sebagaimana mestinya, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.Serta sanggup
memerintahkan yang bersangkutan untuk mengembalikan dana dan biaya Tunjangan Tambahan
Penghasilan Guru ( Nonsertifikasi ) yang telah diterimanya.

Horodopi , 06 Oktober 2017

Kepala Sekolah

SITTI SAENAB ,S.Pd.SD

NIP.19671006 198610 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
 SD NEGERI 1 HORODOPI

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 800 / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri 1 Horodopi menerangkan :

Nama : NUR AIDA,A.Ma

NIP : 19841205 201412 2 001

NUPTK : 6537 7626 6330 0033

Tempat / Tgl. Lahir : Horodopi 05 Desember 1984

Pangkat / Gol : Pengatur Muda / II a

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : SD Negeri 1 Horodopi Kec. Mowewe Kab. Kolaka Timur

Alamat : Kel. Horodopi Kec. Mowewe Kab. Kolaka Timur

Adalah benar-benar Guru SD Negeri 1 Horodopi dan sampai saat ini aktif melaksanakan
tugas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan atas
kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Horodopi, 29 Maret 2017

SITTI SAENAB, S.Pd

Nip. 19671006 198610 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SD NEGERI 1 HORODOPI

SURAT KETERANGAN AKTIF MENGAJAR

Nomor : 800 / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri 1 Horodopi menerangkan :

Nama : BARSID

NIP : 19661122 198610 1 002

Tempat / Tgl. Lahir : Mowewe 22 November 1966

Pangkat / Gol : Penata Muda / III b

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : SDN 1 Horodopi Kec. Mowewe Kab. Kolaka Timur

Alamat : Kel.Horodopi Kec Mowewe Kab. Kolaka Timur

Adalah benar-benar Guru SD Negeri 1 Horodopi dan sampai saat ini aktif melaksanakan
tugas.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya dan atas
kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Horodopi, 29 Maret 2017

SITTI SAENAB, S.Pd

Nip. 19671006 198610 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SD NEGERI 1 HORODOPI

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : LILI SRYCANDRA, A.Ma

2. NIP : 19871103 2009 03 2 001
3. Tempat/ Tgl. Lahir : MOWEWE, 03 NOPEMBER 1987
4. Pangkat/ Gol. Ruang : PENGATUR, IIc
5. Jabatan : GURU KELAS
6. Unit Kerja : SDN 1 HORODOPI, KEC. MOWEWE

A. PENDIDIKAN UMUM

PROGRAM NAMA SEKOLAH NAMA KEPSEK/

TINGKAT JURSAN TEMPAT NOMOR STTB TGL. STTB
STUDI AKADEMI/PERTI DEKAN/REKTOR

SDNEGERI 1 KECAMATAN
SD - - HORODOPI MOWEWE HUSAIN PUNTJIN 23 Dd 0027530 21-6-1999
SMPNEGERI 1 KECAMATAN ABD DJABAR, A.Md.
SMP - - MOWEWE MOWEWE Pd 23 DI 2311872 22-6-2002

SMA NEGERI 1 KECAMATAN DN - 20 Ma

SMA - IPA MOWEWE MOWEWE Drs. PARHAM 0371813 30-6-2005

Prof. Ir. H. MAHMUD 2883/H29/I/D/20

D. II PGSD - UNHALU KENDARI HAMUNDU, M.Sc 08 31-1-2008

B. RIWAYAT KEPANGKATAN

SURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT

PANGKAT / GOL. RUANG JENIS KP TMT.PANGKAT
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
Pengatur muda Tk.I/ Gol. IIb 1 Maret 2009 BUPATI KOLAKA 813.2/364/2009 28-02-2009

Pengatur muda Tk.I/ Gol. II b 1 Maret 2010 BUPATI KOLAKA 821.12/889 28-02-2010

Pengatur / Gol II c 1 Oktober 2011 BUPATI KOLAKA 823.2/403 Tahun 2011 31-10-2011

C.RIWAYAT JABATAN

NAMA SURAT KEPUTUSAN JABATAN

UNIT KERJA JENIS ESELON TMT
JABATAN PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL

Kolaka, Oktober 2014

Kepala SDN 1 Horodopi

HADIDJAH, S.Pd.I
NIP : 19610817198201 2 038
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1. N a m a : LILI SRYCANDRA, S.Pd

2. N I P : 19871103 200903 2 001
3. Tempat Tanggal Lahir : Mowewe, 3 - November – 1987
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian :PNS
7. Jabatan : Guru Kelas
8. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda,III/a
9. Unit Kerja : SDN 1 Horodopi,Kec.Mowewe
10. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 07 Bulan
11. Gaji Pokok :Rp 2.507.800
12. Alamat Tempat Tinggal : Ds.Watupute, Kec.Mowewe
13. Menerangkan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
c. Mempunyai pensiun / pensiun janda sebesar ; Rp. - sebulan
d. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
No Nama istri/suami/anak Pekerjaan/sekolah KET
Lahir kawin
1. A.ABD.MALIK.QUDDUS 7-10-1981 14-12-2008 POLRI Suami
2. A. FARID JUAN ANBHARA. Q 24-4-2009 - SD AK
3. A.ANAWAI SAQINAH. Q 06-09-2013 - TK AK

e. Jumlah anak seluruhnya : 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidakmasuk
dalam daftar gaji).

Demikianlah keterangan yang saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mowewe, 31 Desember 2016

Yang menerangkan
Mengetahui :
Kepala .....................................................

LILI SRYCANDRA. S.Pd

NIP : NIP : 19871103 200903 2 001

Catatan
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
3. Lembar penilaian

Performan Jumlah
No. Nama Siswa Kerjasama Partisipasi Produk Skor Nilai

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

CATATAN :
Nilai = ( Jumlah Skor : Jumlah Skor Maksimal ) x 10

Mengetahui Horodopi, .....................................

Kepala Sekolah SDN 1 Horodopi Guru Kelas

HADIDJAH, S.Pd.I LILI SRYCANDRA, A.Ma

NIP : 19610817 198201 2 038 NIP : 19871103 200903 2 001