Padangsidimpuan, Desember 2022

Lampiran : 1 Berkas
Hal : Permohonan Pencairan
Kepada Yth:
Pejabat Pembuat Komitmen Pendidikan Agama Kristen
Kantor Kementerian Agama Kota Padangsidimpuan
Di
Padangsidimpuan

Dengan hormat,

Berdasarkan surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Padangsidimpuan Nomor : B 2417
Kk.02.20/PP.00/12/2022 tentang Pelaksanaan Pembayaran Tunjangan Propesi Guru (TPG)
Maka untuk dapat mencairkan Pembayaran Tunjangan Propesi Guru (TPG) bulan Nop s/d Des
2022 Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :

No Berkas Checklist
1 Surat Permohonan Pencairan
2 Fotocopy SK Pembagian Tugas
3 Asli Roster TA 2022
4 Asli Daftar Hadir Bulan November – Desember 2022
5 Asli Laporan Bulanan bulan November – Desember 2022
6 Fotocopy Daftar Gaji terbaru
7 Fotocopy Rekening BSI
8 Surat Pernyataan Kinerja bermaterai 10000

Demikiian saya sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terimakasih.

LAURENTI, S.PAK
NIP: 197305112000032003
 SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LAURENTI, S.PAK

NIP : 197305112000032003

Jabatan : Guru Agama Kristen

Pangkat/Gol : PEMBINA/IVa

Tempat Tugas : SDN 200104 Padangsidimpuan

Alamat tenpat tugas : Jl.Serma lian Kosong no 15 Padangsidimpuan

Alamat Rumah : Jl. Kartini gg. Horas Padangsidimpuan

HP/Telp : 082161147838

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Seluruh berkas persyaratan yang saya lampirkan dalam permohonan ini benar adanya.
2. Saya melaksanakan tugas pokok sebagai guru PAK dengan total beban kerja
perminnggu : 24 ( dua puluh empat) jam pelajaran sesuai dengan SK pembagian
tugas dan Roster yang terlampir. Saya telah mengabdi sebagai guru PAK selama 22
thn 09 bln dan Aktif melaksanakan tugas- tugas yang berhubungan dengan
peningkatan dan pengembangan profesi guru PAK di Kota Padangsidimpuan.
3. Saya akan melaporkan dana yang saya terima beserta frint out buku rekening paling
lama 5 hari setelah dana masuk ke rekening saya kepada Kepala Kantor Kementerian
Agama Kota Padangsidimpuan C.q Pelaksana Tugas Seksi Bimas Kristen (Plt. Bimas
Kristen) Kementerian Agama Kota Padangsidimpuan.
4. Apabila ada kekeliruanpada data dan berkas yang saya ajukan sebagai penerima TPG
yang mengakibatkan Kerugian Negara, maka saya bersedia untuk mengembalikan
dana yang di terima kepada KAS Negara sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
bulan yang berjalan tahun 2022.
5. Apabila saya tidak mengembalikannya maka saya akan mengikuti tindakan sesuai
dengan aturan yang berlaku ke Pengadilan Negeri setempat

Demikian Surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguh dan penuh tanggung jawab
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Padangsidimpuan, Desember 2022

Yang membuat pernyataan

LAURENTI, S.PAK
NIP: 197305112000032003
 PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 200104 PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN UTARA
ALAMAT : JL. SERMA LIAN KOSONG NO. 15 PADANGSIDIMPUAN.

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA (SKBK)

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : RAHMASARI, S.Pd.SD

NIP . : 19600103 188201 2 001

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK I/ IVB

Jabatan : Kepala Sekolah SDN 200104

Menerangkan bahwa guru berikut ini:

Nama : LAURENTI, S.PAK

NIP : 19730511 200003 2 003

Tempat Tanggal lahir : Padangsidimpuan, 11 Mei 1973

Pangkat/Gol : PEMBINA/IVA

Alamat : Jl. Kartini gg. Horas no 19a

Sekolah Pangkal : SDN 200104 Padangsidimpuan

Alamat sekolah : Jl.Serma Lian Kosong Padangsidimpuan

Total Beban Kerja : 24 Jam

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester Ganjil TP 2018/2019 secara
kumulatif telah memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat
menerima tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan
ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang
diperlukan untuk penerimaan Tunjangan Profesi/ bantuan Tunjangan Profesi tahun 2018 dari
Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian
Negara, maka saya bertanggungjawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut dan Patau
menerima sanksi hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlak

Padangsidimpuan Juli 2018

Kepala Sekolah SDN 200104

SERI BULAN, S.Pd.SD

NIP. 196411021986042002
 PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 200104 PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN UTARA
ALAMAT : SermaLian Kosong no 15 PADANGSIDIMPUAN.

SURAT KETERANGAN MELAKSANAPKAN TUGAS (SKMT)

NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : RAHMASARI, S.Pd.SD

NIP . : 19600103 188201 2 001

Jabatan : Kepala Sekolah SD N 200104

Nama Sekolah : SD N 200104

Alamat Sekolah : Serma Lian Kosong No. 15 Padangsidimpuan

Status Sekolah : Pangkalan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

1. Guru atas nama : LAURENTI, S.PAK lahir di P. SIDIMPUAN pada tanggal 11 MEI
1973 aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata pelajaran Pendidikan Agama Kristen..
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada semester Ganjil
Tahun Pelajaran 20182019 melaksanakan tugas dengan beban kersja sebanyak: 24 JP
(Dua puluh empat Jam Pelajaran) Jam.
Tatap Muka (JMT), yang terdiri dari:
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : PAK 24 JMT, dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai
:

Demikian, surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padangsidimpuan, Juli 2018

Mengatahui /membenarkan Kepala Sekolah SDN 200104

Pengawas MP-PAK

YOSUA SIREGAR SERI BULAN, SPd.SD

NIP.196008021981031007 NIP 196409021986042
 Surat pernyataan kinerja selisih tunjangan
kinerja guru

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

N A M A : L A U R E N T I, S.PAK
N I P : 19730511 2000003 2003
JABATAN : GURU AGAMA KRISTEN
PANGKAT GOLONGAN : PEMBINA/IVA

TEMPAT TUGAS : SDN 200104 Padangsidempuan

NUPTK : 6843751653300002
NRG : 081342119358
ALAMAT : JLN. KARTINI GG. HORAS NO. 19A PADANGSIDEMPUAN

Degan ini menyatakan bahwa data dan dokumen dalam rangka pembayaran selisih Tunjangan
Kinerja Guru bulan Juli 2022 yang saya sampaikan adalah benar. Apabila dikemudian hari
terdapat data dan dokumenyang tidak benarserta terjadi kelebihan pembayaran yang
menyebabkankerugian negaara, maka saya berswdia mengembalikan ke negara.

Padangsidempuan, Agustus 2022

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala Kantor Kementrian Agama
Kota Padangsidempuan

MASIR RAMBE, MA L A U R E N T I, S.PAK

NIP: 197304102006041003 NIP: 197305112000032003
:
 PEMERINTAH KOTA PADANGSIDIMPUAN
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI NO. 200104 PADANGSIDIMPUAN
KECAMATAN PADANGSIDIMPUAN UTARA
ALAMAT : SermaLian Kosong no 15 PADANGSIDIMPUAN.

Kepada Yth:
Ka. Kantor kementerian Agama
Kota Padangsidempuan
Di
Tempat

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah DasarNegeri 200104 Padangsidempuan

NAMA : SERI BULAN, S.Pd.SD

NIP : 196409021986042002
PANGKAT/GOL : PEMBINA TK I/IVB
JABATAN : KEPALA SEKOLAH

Menerangkan bahwa:

NAMA : LAURENTI, S.PAK

NIP : 197305112000032003
PANGKAT/GOL : PEMBINA/IVA
JABATAN : GURU AGAMA KRISTEN

Telah melaksanakan tugas pada bulan dengan baik.

Demikian laporan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk di pergunakan seperlunya.

Kepala Sekolah SDN 200104

SERI BULAN, SPd.SD

NIP 196409021986042