PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

SD NEGERI 05 PASAR USANG
Jl. Dr. Hamka No.16 Kec. Padang Panjang Barat Telp. (0752) 82869
Email : sdn05pasarusang_padangpanjang@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YULINDA,S.Pd
NIP : 196007231982022002
NUPTK : 5055738640300003
NRG : 102388367019
Pangkat / gol : Pembina, IV/a
Bidang Studi Sertifikasi : Guru Kelas SD

Adalah benar guru SDN 05 Pasar Usang yang mengajar mata pelajaran Guru Kelas pada
Semester II TP 2017/2018, dengan jumlah Jam mengajar 25 jam perminggu dengan rincian
sebagai berikut :

No Mata Pelajaran Jumlah Mengajar di Jumlah siswa Ket

Jam Kelas
1 Guru Kelas SD 25 III

Jumlah 25

1. Selama bulan April s/d Juni 2018 tidak pernah mengambil cuti alasan penting, cuti besar
atau cuti bersalin.
2. April s/d Juni tidak pernah meninggalkan tugas yang menyebabkan batalnya pembayaran
tunjangan profesi guru sesuai dengan PP 19 Tahun 2017.
3. Tunjngan profesi saya Triwulan 2 Periode April s/d Juni 2018 dapat dibayarkan bulan
April s/d Juni 2018.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bila
terjadi pemalsuan data, saya bersedia menanggung resiko menurut aturan yang berlaku.

Mengetahui Padang Panjang, Juli 2018

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan

Dra. HAYATUL MASNA YULINDA,S.Pd

Nip. 196505201985062001 Nip. 196007231982022002

Telah diteliti dan diverifikasi tanggal : ………….

Dinyatakan layak dibayarkan 3 ( tiga ) bulan.

Verifikator

EDWARD,S.Pd
Nip. 196605201986031005
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 05 PASAR USANG
Jl. Dr. Hamka No.16 Kec. Padang Panjang Barat Telp. (0752) 82869
Email : sdn05pasarusang_padangpanjang@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WISTATI,S.Pd
NIP : 196310181989122001
NUPTK : 1350741647300003
NRG : 130271855051
Pangkat / gol : Pembina, IV/a
Bidang Studi Sertifikasi : Guru Kelas SD

Adalah benar guru SDN 05 Pasar Usang yang mengajar mata pelajaran Guru Kelas pada
Semester II TP 2017/2018, dengan jumlah Jam mengajar 25 jam perminggu dengan rincian
sebagai berikut :

No Mata Pelajaran Jumlah Mengajar di Jumlah siswa Ket

Jam Kelas
1 Guru Kelas SD 25 VI 25

Jumlah 25

1. Selama bulan April s/d Juni 2018 tidak pernah mengambil cuti alasan penting, cuti besar
atau cuti bersalin.
2. April s/d Juni tidak pernah meninggalkan tugas yang menyebabkan batalnya pembayaran
tunjangan profesi guru sesuai dengan PP 19 Tahun 2017.
3. Tunjngan profesi saya Triwulan 2 Periode April s/d Juni 2018 dapat dibayarkan bulan
April s/d Juni 2018.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bila
terjadi pemalsuan data, saya bersedia menanggung resiko menurut aturan yang berlaku.

Mengetahui Padang Panjang, Juli 2018

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan

Dra. HAYATUL MASNA WISTATI,S.Pd

Nip. 196505201985062001 Nip. 196310181989122001

Telah diteliti dan diverifikasi tanggal : ……………..

Dinyatakan layak dibayarkan 3 ( tiga ) bulan.
Verifikator

EDWARD,S.Pd
Nip. 196605201986031005
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 05 PASAR USANG
Jl. Dr. Hamka No.16 Kec. Padang Panjang Barat Telp. (0752) 82869
Email : sdn05pasarusang_padangpanjang@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUSINDAWATY,S.Pd
NIP : 196811282008012003
NUPTK : 7460746648300013
NRG :
Pangkat / gol : Pengatur, II/c
Bidang Studi Sertifikasi : Guru Kelas SD

Adalah benar guru SDN 05 Pasar Usang yang mengajar mata pelajaran Guru Kelas pada
Semester II TP 2017/2018, dengan jumlah Jam mengajar 25 jam perminggu dengan rincian
sebagai berikut :

No Mata Pelajaran Jumlah Mengajar di Jumlah siswa Ket

Jam Kelas
1 Guru Kelas SD 25 V

Jumlah 25

1. Selama bulan April s/d Juni 2018 tidak pernah mengambil cuti alasan penting, cuti besar
atau cuti bersalin.
2. April s/d Juni tidak pernah meninggalkan tugas yang menyebabkan batalnya pembayaran
tunjangan profesi guru sesuai dengan PP 19 Tahun 2017.
3. Tunjngan profesi saya Triwulan 2 Periode April s/d Juni 2018 dapat dibayarkan bulan
April s/d Juni 2018.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bila
terjadi pemalsuan data, saya bersedia menanggung resiko menurut aturan yang berlaku.

Mengetahui Padang Panjang, Juli 2018

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan

Dra. HAYATUL MASNA SUSINDAWATY,S.Pd

Nip. 196505201985062001 Nip. 196811282008012003

Telah diteliti dan diverifikasi tanggal : …………..

Dinyatakan layak dibayarkan 3 ( tiga ) bulan.
Verifikator

EDWARD,S.Pd
Nip. 196605201986031005
 PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 05 PASAR USANG
Jl. Dr. Hamka No.16 Kec. Padang Panjang Barat Telp. (0752) 82869
Email : sdn05pasarusang_padangpanjang@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURVIVALIA,S.Pd
NIP : 196006051984032007
NUPTK : 75937738639300012
NRG : 101487867040
Pangkat / gol : Pembina, IV/a
Bidang Studi Sertifikasi : Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

Adalah benar guru SDN 05 Pasar Usang yang mengajar mata pelajaran Penjaskes pada
Semester II TP 2017/2018, dengan jumlah Jam mengajar 25 jam perminggu dengan rincian
sebagai berikut :

No Mata Pelajaran Jumlah Mengajar di Jumlah siswa Ket

Jam Kelas
1 Penjaskes 4 I
4 II
4 III
4 VI
4 V
4 VI

Jumlah 24

1. Selama bulan April s/d Juni 2018 tidak pernah mengambil cuti alasan penting, cuti besar
atau cuti bersalin.
2. April s/d Juni tidak pernah meninggalkan tugas yang menyebabkan batalnya pembayaran
tunjangan profesi guru sesuai dengan PP 19 Tahun 2017.
3. Tunjngan profesi saya Triwulan 2 Periode April s/d Juni 2018 dapat dibayarkan bulan
April s/d Juni 2018.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Bila
terjadi pemalsuan data, saya bersedia menanggung resiko menurut aturan yang berlaku.

Mengetahui Padang Panjang, Juli 2018

Kepala Sekolah Yang membuat pernyataan

Dra. HAYATUL MASNA SURVIVALIA,S.Pd

Nip. 196505201985062001 Nip. 196006051984032007

Telah diteliti dan diverifikasi tanggal : …………….

Dinyatakan layak dibayarkan 3 ( tiga ) bulan.
Verifikator

EDWARD,S.Pd
 Nip. 196605201986031005

PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SD NEGERI 05 PASAR USANG
Jl. Dr. Hamka No.16 Kec. Padang Panjang Barat Telp. (0752) 82869
Email : sdn05pasarusang_padangpanjang@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. HAYATUL MASNA
NIP : 196505201985062001
NUPTK : 4852743645300002
NRG : 075228057017
Pangkat / gol : Pembina, IV/a
Bidang Studi Sertifikasi : Guru Kelas SD

Adalah benar Kepala Sekolah SDN 05 Pasar Usang,

1. Administrasi Kepala Sekolah lengkap dan sesuai aturan yang berlaku.

2. Bukti pendukung telah dilakukan sesuai dengan ketentuan.
3. Selama bulan April s/d Juni 2018 tidak pernah mengambil cuti alasan penting, cuti besar
atau cuti bersalin.
4. April s/d Juni tidak pernah meninggalkan tugas yang menyebabkan batalnya pembayaran
tunjangan profesi guru sesuai dengan PP 19 Tahun 2017.
5. Tunjangan profesi saya Semester II periode April s/d Juni 2018 dapat dibayarkan bulan
April s/d Juni 2018.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bila terjadi pemalsuan data, saya bersedia menanggung resiko menurut aturan yang berlaku.

Padang Panjang, Juli 2018

Yang membuat pernyataan

Dra. HAYATUL MASNA

Nip. 196505201985062001

Telah diteliti dan diverifikasi tanggal : …………….

Dinyatakan layak dibayarkan 3 ( tiga ) bulan.

Verifikator

EDWARD,S.Pd
Nip. 196605201986031005