PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

UPTD PENDIDIKAN KARANGAMPEL

SEKOLAH DASAR NEGERI KARANGAMPEL KIDUL V
KECAMATAN KARANGAMPEL -KABUPATEN INDRAMAYU
Alamat : Jln.kuburan,blok dukulab karangampel kidul Kode Pos 45283 Indramayu

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor : 421.2/ 77 -SD-Kr.V/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : AGUNG SUTRISNO, S.Ag., MM.
NIP : 19650420 198803 1 017
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/A
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Karangampel Kidul V Kec. Karangampel
Alamat : Jln. Kuburan,blok dukulab karangampel kidul

Menerangkan bahwa guru berikut ini :

I. Nama : FULAILA, M.Pd.I

NIP : 19750711 200801 2 009
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina, IV/A
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 11 Juli 1975
Alamat Tugas : SDN Karangampel Kidul V Kec. Karangampel
Jabatan : Guru Pendidikan Agama Islam

II. Guru yang namanya tercantum pada Diktum Nomor (1) di atas pada Semester II (genap) tahun
pelajaran 2020/2021 melaksanakan beban kerja sebanyak 24 (Dua Puluh Empat) Jam Tatap Muka
(JTM) yang terdiri dari:
a. Tugas Utama sebagai Guru PAI dan Budi Pekerti mengajar sebanyak 24 JTM

Demikian surat keterangan ini kami buat sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan untuk
diperlukan sebagaimana mestinya.

Karangampel, 01 April 2021

Kepala SDN 5 Karangampel Kidul

AGUNG SUTRISNO, S.Ag., MM

NIP. 19650420 198803 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
UPTD PENDIDIKAN KARANGAMPEL
SEKOLAH DASAR 5 NEGERI KARANGAMPEL KIDUL
KECAMATAN KARANGAMPEL –KABUPATEN INDRAMAYU
Alamat : Jln.kuburan,blok dukulab karangampel kidul Kode Pos 45283 Indramayu

Nomor : 421.2/ 80 -SD-Kr.V/IV/2021 Indramayu, 05 April 2021

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kemenag Kabupaten Indramayu
di Indaramayu

Dengan ini kepada UPTD SDN 5 Karangampel Kidul Kecamatan Karangampel Kabupaten
Indramayu bermaksud mengajukan permohonan Dispensasi di aplikasi SIAGA, atas nama guru
kami :

Nama : FULAILA, M.Pd.I

NIP : 19750711 200801 2 009
NUPTK : 8043753655300043
No. Akun Siaga : 321252000701
Tempat Tugas : UPTD SDN 5 KARANGAMPEL KIDUL

Guru tersebut pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2020/2021 aktif melaksanakan tugas dan
memenuhi beban kerja minimal 24 JTM di sekolah yang secara geografis dan/atau demografis
menyebutkan jumlah peserta didiknya sangat minim maka rasio peserta didik terhadap guru minimal
15 orang sesuai ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 19 tahun 2017 tidak bisa terpenuhi.
Untuk itu mohon dibuatkan surat Dispensasi agar guru kami bisa mencetak SKMT di aplikasi
SIAGA.
Demikian permohonan ini atas perkenan Bapak kami sampaikan terimakasih

Kepala Sekolah

AGUNG SUTRISNO, S.Ag. MM

NIP. 19650420 198803 1 017