Kotabaru, 10 Juli 2018

Kepada Yth,
Bupati Kotabaru
Up. Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan Daerah
Kabupaten Kotabaru
Di -
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lisda Mardiana, SKM

NIP : 19860324 200903 2011
Tempat/Tanggal lahir : Batulicin, 24 Maret 1986
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Kotabaru
Alamat :Jln. Suryagandamana No 27 Rt.005 Rw.002 Desa sebatung
Kec. PLU Kabupaten Kotabaru
HP : 0853-4583-6650

Bersama ini menganjukan permohonan Tugas Belajar Program Studi Magister Ilmu
Kesehatan Masyarakat (PSMIKM) Jurusan Kesehatan Ibu Anak dan Kesehatan Reproduksi
(KIA-Kespro) di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Denpasar Bali, Periode semester
Ganjil 2019/ 2020.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Surat Pengantar dari SKPD
2. Surat Permohonan kepada Bupati Kotabaru Up. Kepala BKD Kab. Kotabaru
3. Rekomendasi dari Pimpinan SKPD
4. Fotocopy SK CPNS dilegalisir
5. Fotocopy SK PNS dilegalisir
6. Fotocopy SK pangkat terakhir dilegalisir
7. Fotocopy. SK JFT Terakhir
8. Fotocopy ijazah terakhir dilegalisir
9. Fotocopy SKP 2016 dan 2017 dilegalisir
10. Uraian Tugas Jabatan/ Pekerjaan
11. Surat pernyataan sanggup menyelesaikan pendidikan dalam batas waktu yang
ditetapkan
12. Surat pernyataan tidak sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin atau
sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dan tidak sedang menjalani
pemberhentian sementara sebagai PNS
13. Surat Pernyataan pernyataan Sanggup tidak mengajukan Mutasi dan Mengundurkan
diri selama masa pengabdian Setelah selesai Tugas Belajar (2n+1).
14. Surat Pengumuman atau brosur/ leaflet dari lembaga pendidikan yang diminati
15. Surat Keterangan Pernyataan Pengganti yang Tugas Belajar
16. Jadwal perkuliahan
17. Pas Photo ukuran 4x6 1 (satu) lembar

Hormat Saya

Lisda Mardiana, SKM

NIP. 19810701 200903 1 007

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih