SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI PRESEPTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap (dengan gelar): Ns. Eta Mardiana, S. Kep

2. Tempat/Tanggal Lahir : Tarakan, 24 Mei 1990
3. Alamat : Jl Aki Balak RT 20 NO 29
4. Pendidikan :
a. D III : Keperawatan Universitas Boreneo Tarakan tahun 2012
b. D IV/S1 : S1 Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar tahun 2015
c. Profesi : Profesi Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar tahun 2016
d. S2 :_
5. Asal Instansi : RSUD Provinsi Kalimantan Utara
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda/IIIa
7. Jabatan Fungsional : Perawat Ahli Pertama
8. Masa Kerja : 1 tahun

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia menjadi Preseptor yang bekerja paruh
waktu 36 - 40 jam per/minggu bagi mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi Ners Poltekkes
Kemenkes Kaltim di wahana praktik__________________________________________________

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tarakan, 02 Oktober 2020

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 6000,-

Ns, Eta Mardiana, S. Kep

NIP. 199005242019032007