FORMULIR

MONITORING DAN EVALUASI PEMANFAATAN ALAT KESLING

Tanggal Monev :
Nama Alat Sanitarian Kit
Puskesmas Puskesmas Sungailiat
Kabupaten Bangka
Provinsi Bangka Belitung
Nama Operator Alat Vilda Damayanti, AMKL
Sumber Dana Pengadaan Alat 1.APBN 2. DAK
Tahun penerimaan Alat 2016
1 Penggunaan Alat 1. Digunakan
2. Tidak digunakan
2 Kendala Penggunaan Alat 1. Alat Rusak
2. Karena SDM (sebutkan)
3. Reagen (sebutkan)
4. Lain-lain (sebutkan)
3 Tepat Penyimpanan Alat yang sudah 1. Lemari khusus/terpisah dengan barang lain
Diterima (dilengkapi dengan Foto tempat 2. Lemari (bercampur dengan barang lain)
penyimpanan) 3. Gudang
4. Lain-lain (sebutkan)
4 a. Kondisi Alat pada saat ini 1. Berfungsi
2. Rusak (jika alat rusak, lanjut ke 4b)
3. Hilang (jika alat hilang, lanjut ke 4c)
b. Sebutkan Alat yang Rusak 1. Alat untuk pemeriksaan Air
(Jenis Alat dan alasan kerusakan, serta 2. Alat untuk pemeriksaan Makanan
dokumentasi) 3. Alat untuk pemeriksaan Air Limbah
4. Alat Pemeriksan Udara
c. Sebutkan Alat yang hilang 1. Alat untuk pemeriksaan Air
(Jenis Alat dan alasan hilang, serta bukti 2. Alat untuk pemeriksaan Makanan
surat kehilangan dari pihak berwenang 3. Alat untuk pemeriksaan Air Limbah
5 Hasil Penggunaan alat Laporan rekapitulasi pemeriksaan kualitas 1. Ada
air 2. Tidak
Laporan rekapitulasi pemeriksaan kualitas 1. Ada
udara 2. Tidak
Laporan rekapitulasi pemeriksaan kualitas 1. Ada
pangan 2. Tidak
Laporan rekapitulasi pemeriksaan kualitas 1. Ada
air Limbah (khusus kit kesling) 2. Tidak
6 Petugas penanggungjawab alat Adanya SK/Penunjukan 1. Ada
(lampirkan bukti fc SK) 2. Tidak
7 Pemeliharaan Jadwal Kalibrasi (lampirkan bukti 1. Ada
dilakukan Kalibrasi 2. Tidak
Penggantian Sparepart (lampirkan bukti 1. Ada
dokumentasi) 2. Tidak
Pembeliaan reagen baru (lampirkan bukti 1. Ada
dokumentasi) 2. Tidak
8 Penganggaran alat bersumber dari dana 1. Ada (sebutkan nominalnya)
APBD Rp.............................................
2. Tidak
9 Masalah yang dihadapi (sebutkan) 1.
2.
3.
4.
Nama Petugas Monev :
1.)
2.)
 REKAPITULASI MONITORING DAN EVALUASI PENGUNAAN ALAT
PROVINSI BANGKA BELITUNG/KABUPATEN BANGKA/KECAMATAN PEMALI

Tahun Sumber No.HP Pengunaan Alat Rusak Alat Hilang Msalah/Kendala

Pengadaan/ Dana operator Alat
No. Kab/Puskesmas Nama Operator
Penerimaan (APBN/APBD (Ya/Tidak)
/DAK