Kepada Yth,

Kepala Puskesmas Sungailiat

di
Sungailiat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Nomor KTP :

No. Telp / Hp :

Alamat Usaha :

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan sertifikat Laik Hygiene

Sanitasi TTU / TPM ………………………..

Sebagai dasar untuk mengajukan permohonan izin usaha kepada Pemerintah Daerah Kabupaten Bangka

dan sebagai pendukung / persyaratan permohonan ini, saya lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy KTP

2. Denah Bangunan

3. Pernyataan dan Penunjukan sebagai Penanggung jawab

4. Sertifikat / piagam Hygiene Sanitasi : (bila ada)

a. Penanggung jawab

b. Penjamah makanan dan minuman

Demikian, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini sebelum dan sesudahnya diucapkan terima

kasih.

Sungailiat,
Pemohon
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAILIAT
Jl. Jenderal sudirmanSungailiat-Bangka Kode pos 33211
Telepon : (0717) 94440 Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com

Sungailiat, 27 Agustus 2020

No : 443.51 / 22 / PKM-SGT / VIII / 2020 Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bangka
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : 1 berkas
Sungailiat
Perihal : Permohonan Sertifikat Laik

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan dari IRTP “ YJY Cake ‘ tanggal

3 Agustus 2020, perihal permohonan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi, maka

bersama ini Kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Fotocopy KTP Pemilik

2. Surat pernyataan pemilik

3. Denah lokasi

4. Nomor Hp / Telp. pemilik : 0813 8769 5002 a.n. Vellia Yolanda

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungailiat

dr. Betty
NIP.19720128 200604 2 007
Mengetahui,
a.n.Pimpinan Puskesmas Sungailiat
Ka.Sub.Bag.TU

Henny Noprinati, SKM

NIP.19791123 200501 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAILIAT
Jl. Jenderal sudirmanSungailiat-Bangka Kode pos 33211
Telepon : (0717) 94440 Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com

Sungailiat, 03 Januari 2020

No : 443.51 / 03 / PKM-SGT / III/ 2020 Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bangka
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : 1 berkas
Sungailiat
Perihal : Permohonan Sertifikat Laik

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan dari Damiu “ PESONA TIRTA” tanggal

27 Januari 2020, perihal permohonan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi, maka

bersama ini Kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Fotocopy KTP Pemilik

2. Surat pernyataan pemilik

3. Denah lokasi

4. Nomor Hp / Telp. pemilik : 0813 6738 3239 a.n. Syafri Djamaludin

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Sungailiat

dr. Betty
NIP.19720128 200604 2 007
Mengetahui,
a.n.Pimpinan Puskesmas Sungailiat
Ka.Sub.Bag.TU

Henny Noprinati, SKM

NIP.19791123 200501 2 015
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAILIAT
Jl. Jenderal sudirmanSungailiat-Bangka Kode pos 33211
Telepon : (0717) 94440 Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com

Sungailiat, 26 Agustus 2020

No : 443.51 / 28 / PKM-SGT / VIII / 2020 Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bangka
Sifat : Biasa
Di
Lampiran : 1 berkas
Sungailiat
Perihal : Permohonan Sertifikat Laik

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat permohonan dari TPM “ Katering “ SINGGAH”

tanggal 26 Agustus 2020, perihal permohonan Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi,

maka bersama ini Kami lampirkan persyaratan sebagai berikut:

1. Fotocopy KTP Pemilik

2. Surat pernyataan pemilik

3. Denah lokasi

4. Nomor Hp / Telp. pemilik : 0838 7874 4492 a.n. Irmawati

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungailiat

dr. Rudiyanto
NIP.19830205 200804 1 001
Mengetahui,
a.n.Pimpinan Puskesmas Sungailiat
Ka.Sub.Bag.TU

Henny Noprinati, SKM

NIP.19791123 200501 2 015
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor KTP :

Tempat / tanggal Lahir :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya adalah pemilik TTU / TPM

“PAUW’S KOPITIAM” Dalam wilayah kerja Puskesmas Sungailiat sekaligus sebagai

penanggung jawab dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan

perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan

sertifikat Laik Hygiene Sanitasi.

Sungailiat,
Pemilik

Materai 6000

Keterangan : Surat pernyataan ini dibuat bagi pemilik perusahaan yang merangkap sebagi
penanggung jawab dan tidak perlu membuat / mengisi surat penunjukan
 Kepada Yth,
No : 443.51 / 10 / PKM-SGT / 2020 Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bangka

Lampiran : 1 Berkas Melalui Kepala Puskesmas Sungailiat

Perihal : Permohonan Untuk Sertifikat di

Laik Hygiene Sanitasi Sungailiat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Nomor KTP :
Alamat :
Mengajukan permohonan untuk memperoleh sertifikat laik hygiene sanitasi bagi :
1. Tempat Pengolahan Makanan (TPM)
- Rumah makan / latering
- Industri Rumah tangga Pangan
- Depot air minum
- Kantin
- Makanan Jajanan
- Warung

2. Tempat - tempat Umum (TTU)

- Hotel
- Supermarket / swalayan
- Losmen / Tempat penginapan
- Kolam renang / tempat pemandian umum
- Salon kecantikan
- Panti pijat
- Billyard, karaoke dan diskotik

Nama TPM / TTU :

Alamat :

Bersama ini pula kami lampirkan syarat sebagi kelengkapan berkas permohonan
sebagai berikut :
1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk
2. Peta situasi dan gambar denah bangunan
3. Pernyataan dan Penunjukan sebagai Penanggung jawab
4. Sertifikat / piagam kursus :
a. Pengusaha
b. Penjamah makanan minuman
5. Rekomendasi dari asosiasi Rumah makan dan restoran

Demikian permohonan Kami dan atas perhatian Bapak Kami ucapakan terima kasih

Hormat Kami
Pemohon
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :

Memberikan Kuasa kepada :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :

Untuk mengurus pembuatan Izin Laik Hygiene Sanitasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka

Sungailiat,

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai 6000

(…………………………)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :

Memberikan Kuasa kepada :

Nama :
Tempat / tanggal lahir :
Alamat :

Untuk mengurus pembuatan Izin Laik Hygiene Sanitasi di Dinas Kesehatan Kabupaten Bangka

Sungailiat,

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai 6000

(…………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAILIAT
Jl. Jenderal sudirmanSungailiat-Bangka Kode pos 33211
Telepon : (0717) 94440 Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com

Sungailiat, 03 Desember 2018

No : 441.5/ / PKM-SGT / XI / 2018 Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bangka
Lampiran : -
Di
Perihal : Rekomendasi Penerbitan Nomor
Sungailiat
P-IRT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Maladi
NIP : 19701028 200212 1 003
Jabatan : Pimpinan Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas sungailiat
Instansi : Dinas kesehatan Kab. Bangka

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sari Nur Astuti
Pemilik TTU : IRTP “SR” Kemplang
Alamat : Jalan Kampung Pasir No.17
Kel. Kuday Kec. Sungailiat - Bangka

Pada prinsipnya Kami tidak keberatan dan memberikan izin penerbitan nomor PIRT
kepada IRTP “SR” Kemplang yang beralamat di Jalan Kampung Pasir No.17 Lingk.
Kp.Pasir Kel. Kuday yang masih ada dalam wilayah kerja Puskesmas sungailiat

Demikianlah surat rekomendasi dari Kami, atas kerjasamanya Kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sungailiat

dr. H. Maladi
NIP.19701028 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAILIAT
Jl. Jenderal sudirmanSungailiat-Bangka Kode pos 33211
Telepon : (0717) 94440 Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com

Sungailiat, 12 Januari 2017

Nomor : / PKM-SGT / I / 2017 Kepada Yth.
Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten bangka
Perihal : Rekomendasi Surat Izin di_
Praktek Klinik Kecantikan Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.H.Maladi

NIP : 19701028 200212 1 003

Jabatan : Kepala Puskesmas Sungailiat

Unit Organisasi : Puskesmas Sungailiat

Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Bangka

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Wari Kartika Sari

TTL : Surakarta, 26 April 1983

Pekerjaan : Dokter

Alamat Rumah : Jl. Zipur Air Anyir Perum RSUP Air Anyir
Kec. Merawang –Bangka

Pada prinsipnya Kami tidak berkeberatan dan memberikan izin praktek Klinik Kecantikan

“ALMEERA” yang beralamat di Jalan Muhidin No.IIa, Sungailiat yang masih dalam wilayah

kerja Puskesmas Sungailiat.

Demikianlah surat rekomendasi dari Kami, atas kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas sungailiat

dr. H. Maladi
NIP.19701028 200212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAILIAT
Jl. Jenderal sudirmanSungailiat-Bangka Kode pos 33211
Telepon : (0717) 94440 Email : pkmsungailiat.bangka@gmail.com

HASIL PEMERIKSAAN RAPID TEST (PRT) KUALITAS MAKANAN

Nomor : 005 / PRT-Kesling / PKM-SGT / 2017

Nama pemilik IRTP / TPM : Ridwan Pengambil sampel : Maryati

Nama IRTP / TPM : Es Krim “AZ-ZAHRA” Tanggal pengujian : 19 April 2017

Alamat : Jl. Ledeng No.36, Kuday Selatan

Jenis sampel yang diuji : Es Krim

N HASIL KADAR
PARAMETER SATUAN METODE
O PEMERIKSAAN MAKSIMUM

Bakteriologi

Jumlah per 100 ml

1 E. Coli 0 0 Kuantitatif
sampel
Jumlah per 100 ml
2 Coliform 0 0 Kuantitatif
sampel

Sungailiat, Sungailiat, 21 April 2107

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sungailiat Petugas Pemeriksa

dr. H. Maladi Vilda Damayanti

NIP. 19701028 200212 1 003 NIP. 19790325 200501 2 005