PEMERINTAH KOTA SABANG

DINAS KESEHATAN dan KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS SUKAKARYA
Jln. Sabang-Iboih , Gampong Paya Seunara Kecamatan Sukakakrya
HP.082164818595 Email : pkmsukakarya@yahoo.com

Sabang, 2 Juni 2017

Nomor : 445/ / Pusk / 2017

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas
Perihal : Pengajuan Klaim RITP dan Pelayanan Maternal
Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Banda Aceh
C/q. Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
Di -
Banda Aceh
Bersama ini kami mengajukan Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) serta Klaim Pelayanan Maternal dan
Neonatal di Puskesmas Sukakarya, bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, atas nama pasien Adi Putra, Dkk. Dengan
Rincian :
Jumlah Hari Jumlah Biaya Yang
No. Bulan/ Tahun Pelayanan Jumlah Kasus
Rawat/Paket Diajukan
1. Klaim RITP Bulan Februari 2017 10 Kasus 22 Hari Rp. 2.640.000,-
2. Klaim Maternal Bulan Februari 2017 1 Kasus 1 Paket Rp. 700.000,-
Total 11 Kasus 22 Hari + 1 Paket Rp. 3.340.000,-
Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 3 (tiga).
2. Asli Rekapitulasi Pelayanan RITP, rangkap 3 (tiga).
3. Berkas pendukung masing-masing pasien, terdiri dari :
a. Asli Formulir Pernyataan Peserta terhadap persetujuan pemanfaatan Medical Rekord.
b. Asli Surat Perintah Rawat Inap dari Dokter.
c. Asli Resume Medik/ Ringkasan Medik.
d. Asli Bukti Pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarganya.
e. Fotocopi Kartu Identitas Peserta BPJS (KTP/KK/Kartu JKN).
f. Fotocopi Medical Rekord.
Kami mengharapkan bantuannya untuk dapat membayar klaim tersebut melalui rekening yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kota Sabang dengan no. 110.010.25700110 atas nama : Puskesmas Sukakarya.
Terhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut diharapkan dapat disampaikan 1 (satu) berkas
kepada kami melalui:
E-mail : Juni.afri80@yahoo.com
Contact Person : Sdri. Juni Safrida
No. HandPhone : 0852-7751-1398

Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD
Puskesmas Kec. Sukakarya
Kota Sabang

YUNIDAR, S.ST
NIP.19770613 200604 2 003