PEMERINTAHAN KOTA SABANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS IBOIH
Jalan Kilometer Nol, GampongIboihKec. Sukakarya Kota Sabang Kode Pos : 23518
Email :uptdpuskesmasiboih@gmail.com No. HP 082277815547

Format 1-Ambulans
Sabang, 06 Desember 2017
Nomor : 445/ /IB/2017
Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Pengajuan Klaim Ambulans
Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Banda Aceh
Cq. Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
Di
Banda Aceh
Bersama ini kami mengajukan klaim Ambulans Puskesmas Iboih Kecamatan Sukakarya Kotas
Sabang bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, Atas Nama A. Jalil,dkk dengan rincian :
No. Bulan/ Tahun Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya Yang Diajukan

1. November / 2017 8 Kasus Rp. 3.520.000

2. Kasus Rp.
3. Kasus Rp.
4. Kasus Rp.
5. Kasus Rp.
Total 8 Kasus Rp. 3.520.000

Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Klaim rangkap 4 (Empat).
2. Asli Rekapitulasi Pelayanan ambulans, rangkap 4 (Empat), yang mencantumkan :
3. Berkas pendukung masing-masing pasien, terdiri dari :
a. Asli SKPD petugas Ambulans yang ditandatangani dan di stempel Faskes perujuk dan
Faskes Penerima.
b. Asli Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis
pasien pada saat dirujuk.
c. Asli Bukti pelayanan ambulans.
d. Fotocopi kartu identitas Peserta BPJS (KTP/KK/Kartu JKN).

Kami mengharapkan bantuannya untuk dapat membayar klaim tersebut melalui rekening yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Sabang.
Terhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut diharapkan dapat disampaikan 1
(satu) berkas kepada kami melalui :
Email : meutiadinata@ymail.com
Kontak Person : Meutia Municadinata
No. HP. : 081269233770
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Iboih

Kota Sabang

HASBALLAH, SKM
NIP. 19750403 199702 1 001
 PEMERINTAHAN KOTA SABANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS IBOIH
Jalan Kilometer Nol, GampongIboihKec. Sukakarya Kota Sabang Kode Pos : 23518
Email :uptdpuskesmasiboih@gmail.com No. HP 082277815547

Format 1-Ambulans
Sabang, 06 Januari 2018
Nomor : 445/ /IB/2018
Lampiran : 1 (satu) eks
Perihal : Pengajuan Klaim Ambulans
Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional

Yth. Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Banda Aceh
Cq. Unit Manajemen Pelayanan Kesehatan Primer
Di
Banda Aceh
Bersama ini kami mengajukan klaim Ambulans Puskesmas Iboih Kecamatan Sukakarya Kotas
Sabang bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional, Atas Nama A. Jalil,dkk dengan rincian :
No. Bulan/ Tahun Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya Yang Diajukan

1. Desember / 2017 8 Kasus Rp. 3.520.000

2. Kasus Rp.
3. Kasus Rp.
4. Kasus Rp.
5. Kasus Rp.
Total 8 Kasus Rp. 3.520.000

Turut kami lampirkan sebagai berkas pendukung klaim tersebut, sebagai berikut :
1. Asli Formulir Pengajuan Klaim rangkap 4 (Empat).
2. Asli Rekapitulasi Pelayanan ambulans, rangkap 4 (Empat), yang mencantumkan :
3. Berkas pendukung masing-masing pasien, terdiri dari :
a. Asli SKPD petugas Ambulans yang ditandatangani dan di stempel Faskes perujuk dan
Faskes Penerima.
b. Asli Surat keterangan medis dari dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis
pasien pada saat dirujuk.
c. Asli Bukti pelayanan ambulans.
d. Fotocopi kartu identitas Peserta BPJS (KTP/KK/Kartu JKN).

Kami mengharapkan bantuannya untuk dapat membayar klaim tersebut melalui rekening yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Sabang.
Terhadap hasil verifikasi dan pemberitahuan pembayaran tersebut diharapkan dapat disampaikan 1
(satu) berkas kepada kami melalui :
Email : meutiadinata@ymail.com
Kontak Person : Meutia Municadinata
No. HP. : 081269233770
Demikian kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Iboih

Kota Sabang

HASBALLAH, SKM
NIP. 19750403 199702 1 001